Cancer de prostate des sujets âgés : place et rôle de l’évaluation gériatrique

25 septembre 2016

Auteurs : B. Méry, A. Vallard, S. Espenel, N. Badie, M. Thiermant, V. Lambert, V. Soulier, S. Piqueres, K. Del Santo, M. Ben Mrad, G. Wang, P. Diao, J. Langrand-Escure, R. Rivoirard, J.-B. Guy, A. Guillot, A.-F. Chanelière, R. Gonthier, E. Achour, P. Fournel, N. Magné
Référence : Prog Urol, 2016, 9, 26, 524-531
But

L’objectif de cette étude était d’apprécier la place de l’évaluation gériatrique chez des patients âgés porteurs d’un cancer de prostate.

Matériel

Une étude rétrospective a été menée sur des patients traités pour un cancer de prostate ayant bénéficié d’une évaluation gériatrique au cours de leur projet thérapeutique entre 2008 et 2014. Nous avons recensé les caractéristiques des patients et de la tumeur, les schémas thérapeutiques employés, leurs toxicités, et les paramètres de l’évaluation gériatrique. Une évaluation gériatrique dans les 3 mois précédant une décision thérapeutique était recherchée.

Résultats

Soixante-quatorze dossiers de patients ont été analysés avec un suivi moyen de 15,6ans. L’âge moyen au diagnostic était de 74,3ans et de 80,6ans lors de l’évaluation gériatrique. Soixante-quatre patients étaient alors en situation métastatique. Trente-neuf patients présentaient une altération de l’état général, et plus de 50 % présentaient des troubles de la marche lors de l’évaluation gériatrique. Soixante-douze patients ont bénéficié d’une hormonothérapie, 30 d’une chimiothérapie et 28 d’une radiothérapie, et 13 patients d’une prostatectomie radicale. L’évaluation gériatrique, sollicitée en moyenne 89 mois après le diagnostic, n’a pas été faite dans les 3 mois qui précédaient un évènement thérapeutique pour 55 patients.

Conclusion

L’évaluation gériatrique est majoritairement utilisée pour entériner une décision de soins de support. Une intervention anticipée par un gériatre référent lors de la prise en charge initiale et à chaque évènement thérapeutique est nécessaire pour choisir une stratégie thérapeutique personnalisée, adaptée à l’âge physiologique du patient.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme et touche en majorité les sujets âgés puisque 45 % des diagnostics sont posés après 75ans. En 2010, sous l'égide de la société internationale d'oncogériatrie (SIOG), des recommandations spécifiques ont émané quant à la prise en charge des hommes de plus de 70ans porteurs d'un cancer de prostate, afin d'établir des algorithmes décisionnels d'aide à la stratégie thérapeutique, au sein de lignes directrices existantes jusque-là établies pour des patients plus jeunes [1, 2]. Néanmoins, si une actualisation de ces recommandations a été publiée dans le Lancet en 2014, cette population âgée est encore très largement exclue des essais thérapeutiques puisque seuls 8 à 13 % des patients âgés de 70ans ou plus participent aux essais cliniques [3, 4]. Peu d'études ont été consacrées spécifiquement à l'efficacité des traitements du cancer de prostate chez ces derniers. Des données issues de l'étude de Thomson et al. montrent que la morbidité de la curiethérapie et de la prostatectomie est plus fortement corrélée aux comorbidités des patients qu'à leur âge chronologique [5]. Il semblerait par ailleurs que les toxicités précoces et tardives de la radiothérapie pelvienne ne soient pas plus sévères chez les patients âgés que chez les patients jeunes [6]. Concernant les traitements non curatifs du cancer de prostate, aucune étude ne s'est focalisée sur les complications propres de la suppression androgénique dans la population âgée [7]. La chimiothérapie par docétaxel pour le traitement du cancer de prostate résistant à la castration a été validée dans l'étude pivot TAX 327 où seuls 20 % des patients avaient plus de 75ans [8]. Ainsi, malgré l'émergence récente de recommandations, le sujet âgé porteur d'un cancer de prostate est susceptible d'être exposé au cours de sa prise en charge aux risques d'une insuffisance de traitement du seul fait de l'âge, d'une réduction des posologies sans validation, ou d'un traitement par excès. D'où le rôle crucial de la discipline oncogériatrique, approche globale, multidimensionnelle et interdisciplinaire des personnes âgées atteintes de cancer, chez lesquelles l'âge physiologique doit primer sur l'âge civil, afin d'optimiser leur prise en charge. Néanmoins, si la prise de conscience quant à l'impérieuse nécessité de plateformes communes de consultations cancérologie-gériatrie est réelle chez les gériatres, l'évaluation gériatrique reste encore insuffisamment développée en routine dans le milieu cancérologique, et mal structurée lorsqu'elle est organisée [9]. Dans le cancer de prostate des sujets âgés, il semblerait que le recours à une évaluation gériatrique standardisée, en permettant d'identifier les facteurs prédictifs de faisabilité d'un traitement oncologique avant d'établir le projet de soin, soit l'aide décisionnelle idoine [10]. Or, si les recommandations obtenues par un consensus d'experts dans le cadre de la SIOG proposent des algorithmes décisionnels pour la prise en charge du cancer de prostate du sujet âge, où l'évaluation gériatrique tient une place centrale, une étude de pratique publiée dans le JAMA en 1997 révélait que l'implantation d'arbres de décisions modifiait peu la pratique pour les sujets âgés [11]. L'objectif de la présente étude est d'évaluer la place et le rôle de l'évaluation oncogériatrique en pratique, au cours de la prise en charge de patients âgés porteurs d'un cancer de prostate.


Matériel et méthode


Population


Cette étude rétrospective est fondée sur l'analyse de 74 patients traités à l'institut de cancérologie (France) pour un cancer de prostate et ayant bénéficié au cours de leur projet thérapeutique entre janvier 2008 et décembre 2014 d'une évaluation gériatrique standardisée par un opérateur unique. Les caractéristiques des patients (âge, lieu de vie, état général) ont été recueillies ainsi que les données liées à la tumeur (stade TNM, type histologique). La survenue de l'évaluation gériatrique a été étudiée (consultation dans les 3 mois précédant un évènement thérapeutique ou non), dans la mesure où l'avis pouvait être demandé à n'importe quel moment de la prise en charge du patient. Les données recueillies par le gériatre lors de son évaluation ont été détaillées (polymédication, évaluation cognitive par test de Folstein [MMSE], état nutritionnel, isolement social, confinement au domicile, autonomie motrice [test « get up and go »] et autonomie physique [activities of daily living de Katz (ADL)]). La réévaluation gériatrique, lorsqu'elle a eu lieu, a été étudiée. L'utilisation d'un outil de dépistage gériatrique (questionnaire G8) par l'oncologue était également recherchée.


Modalités thérapeutiques


Le type de traitement réalisé chez les patients (hormonothérapie, radiothérapie, chirurgie ou chimiothérapie) a été détaillé. La chirurgie était une prostatectomie radicale associée ou non à un curage ilio-obturateur et la radiothérapie correspondait à une irradiation de la loge prostatique, stratégies thérapeutiques à visée curative pour les patients porteurs d'une maladie localisée au diagnostic. Les caractéristiques suivantes de chaque évènement thérapeutique ont été étudiées : dose, durée, complications, toxicités. Les causes d'arrêt du traitement par chimiothérapie ont été recherchées ainsi que la survenue de toxicité de grade III/IV (toxicités sévères). Les toxicités induites par la radiothérapie et la chimiothérapie ont été évaluées à l'aide d'une classification consensuelle et internationale publiée par le National Cancer Institute: Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.0.


Résultats


Caractéristiques de la population


Au diagnostic


L'âge moyen des 74 patients au diagnostic de cancer de prostate était de 74,3ans. Le diagnostic était obtenu par biopsies pour tous les patients et il s'agissait dans 94,6 % d'un adénocarcinome pur de prostate. Un score de Gleason 8 était retrouvé pour 53 % des patients. L'urologue poursuivait ensuite la prise en charge ou adressait le patient vers un radiothérapeute ou un oncologue médical en fonction du stade de la maladie. Vingt patients (27 %) étaient porteurs d'une maladie métastatique d'emblée. Il s'agissait pour 16 d'entre eux (80 %) de métastases osseuses. Cinquante-quatre patients (73 %) étaient porteurs de tumeurs de prostate localisées et parmi eux, 40 (74 %) s'intégraient au sein du groupe à haut risque selon la classification de D'Amico. Soixante-treize patients (98,6 %) étaient en bon état général (PS 0-1) selon la classification OMS. Les caractéristiques des patients au diagnostic sont rassemblées dans le Tableau 1.


Lors de l'évaluation gériatrique


L'âge moyen des patients lors de l'évaluation gériatrique était de 80,6ans. Soixante-quatre patients (86,5 %) étaient porteurs d'une maladie métastatique au moment de la consultation. Le site métastatique osseux concernait plus d'un patient sur deux (67,6 %) ; quatorze patients (18,9 %) avaient des métastases viscérales. Soixante patients (81,1 %) avaient une ordonnance comportant plus de 3 spécialités médicamenteuses. Trente-neuf patients (52,7 %) présentaient un état général altéré (PS 2-3) selon la classification OMS et 41 patients (56,2 %) présentaient des troubles de la marche. Le confinement à domicile était retrouvé pour 36,5 % d'entre eux. Une dénutrition sévère (taux d'albumine inférieur à 30g/L) existait chez 11 patients (14,9 %). Vingt-six patients (39,4 %) présentaient des troubles cognitifs (MMS inférieur ou égal à 24/30). L'évaluation cognitive n'a pas pu être faite pour 8 patients (10,8 %) en raison de l'existence d'un syndrome confusionnel lors de la consultation avec le gériatre. La dépendance, définie pour un score ADL inférieur à 3 était retrouvée chez 11 patients (14,9 %). La médiane du temps de suivi était de 15,6ans. Dix-sept patients (23 %) étaient encore vivants au moment de l'étude en 2015. Les caractéristiques des patients lors de l'évaluation gériatrique sont rassemblées dans le Tableau 2.


Caractéristiques du traitement


Le traitement chirurgical était l'option choisie au diagnostic pour 13 patients (17,6 %) : il s'agissait d'une prostatectomie associée ou non à un curage ilio-obturateur, à visée curative. L'âge moyen lors de la chirurgie était de 68,1ans. Les indications de prostatectomie ont été validées en réunion de concertation pluridisciplinaire pour les 13 patients (100 %). Un taux de PSA supérieur à 20 avant la chirurgie était retrouvé chez 63 % des patients. Un score de Gleason égal à 7 était objectivé pour 84,6 % des patients opérés. Vingt-huit patients (38 %) ont bénéficié d'une radiothérapie prostatique à visée curative, au diagnostic. La dose totale moyenne était comprise entre 70 et 76Gy pour 68 % des patients avec une dose par fraction de 2Gy pour 96 % des patients. La moyenne d'âge lors de cet évènement était de 75ans. Concernant les complications de la chirurgie et de la radiothérapie, des données manquantes relatives à l'évaluation qualitative et quantitative de survenues d'une dysfonction érectile ou d'une incontinence urinaire ne permettaient pas de conclure. L'hormonothérapie a été mise en place chez 72 patients (97,3 %) avec un âge moyen de 80,8ans lors de l'instauration du traitement. Le délai moyen d'apparition de la résistance à la castration était de 4,3ans. Une manipulation hormonale était effectuée dans 66 % des cas lors de l'apparition de cette résistance. Concernant la chimiothérapie, 30 patients (40,5 %) ont bénéficié d'une première ligne de traitement. L'âge moyen était de 78ans. Le docétaxel (75mg/m2/3 semaines) était le médicament utilisé dans 97 % des cas. L'administration était faite à 100 % de la dose dans 60 % des cas lors de la première cure. Une interruption du traitement pour toxicité de grade 3 était rapportée chez 9 patients (30 %). Il s'agissait majoritairement de toxicités hématologiques, infectieuses et cutanées. Les principaux parcours de soins apparaissent sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Place de l'évaluation gériatrique au cours de la trajectoire thérapeutique.




Place de l'évaluation gériatrique


L'évaluation gériatrique était réalisée dans les trois mois qui précédaient un évènement thérapeutique pour 19 patients (25,7 %). Sept patients (9,4 %) ont bénéficié d'une évaluation gériatrique avant l'instauration d'une chimiothérapie. Parmi les 12 patients (40 %) ayant reçu une première ligne de chimiothérapie à dose réduite, aucun n'a bénéficié d'une évaluation gériatrique. Il n'y a jamais eu de réévaluation gériatrique en cours de chimiothérapie. La chirurgie n'était jamais précédée d'une consultation gériatrique et seuls 4 patients (5,4 %) ont bénéficié d'une consultation gériatrique avant la radiothérapie. L'avis gériatrique a été suivi par le cancérologue dans 97 % des cas et survenait à la fin de la prise en charge pour 55 patients (74,3 %). Il s'agissait dans ces cas-là d'une décision de soins de support. L'évaluation gériatrique était sollicitée 89,2 mois en moyenne (soit environ 7ans) après le diagnostic. Le questionnaire G8 a été réalisé chez 24 patients (32,4 %), avec un score supérieur à 14 pour un seul patient. Les 23 patients pour lesquels le score G8 était inférieur à 14 ont bénéficié au décours d'une évaluation gériatrique. L'intervention d'une évaluation gériatrique au cours des différents parcours de soins est explicitée sur la Figure 1.


Discussion


Si les recommandations récentes de l'INCa encouragent une évaluation gériatrique précoce des patients de plus de 70ans pris en charge pour un cancer et que l'Association européenne d'urologie dans ses dernières directives en 2016 concernant le cancer de prostate du sujet âgé diligente la stratégie thérapeutique en ce sens, il semblerait que la demande d'un avis gériatrique spécialisé en amont d'une prise en charge spécifique oncologique ne soit pas encore une attitude systématique pour les cliniciens en charge des patients [12]. Dans le cancer du sein, il a été démontré par deux études prospectives qu'une évaluation gériatrique standardisée anticipée modifiait la prise en charge oncologique dans près de 40 % des cas [13]. L'impact de l'évaluation gériatrique sur la décision de traitement a en outre été étudié en oncologie thoracique par Aliamus et al., qui ont montré que près de la moitié des décisions de réunion de concertation pluridisciplinaire étaient modifiées pour les patients qui bénéficiaient de cette évaluation précoce, en termes d'adaptation des doses de la chimiothérapie, de prescription de soins de support et de confirmation d'un traitement standard sans adaptation [14]. Ces données ont été également corroborées par une étude en hématologie sur la prise en charge agressive des lymphomes : la précocité de l'évaluation gériatrique était la condition sine qua non de son efficience [15]. Dans cette série de 74 patients âgés atteints de cancer de prostate, les cancérologues demandent majoritairement une évaluation au gériatre lorsqu'il semble déraisonnable de proposer une thérapeutique, et tiennent compte de cette dernière pour entériner la décision thérapeutique dans 97 % des cas. À l'issue de l'évaluation, il leur est proposé pour la plupart d'entre eux des soins de support ou des soins palliatifs. Le positionnement chronologique trop tardif de l'évaluation gériatrique constaté ici est le reflet d'un mésusage patent de l'outil oncogériatrique. En effet, le rôle du gériatre dans le dispositif oncogériatrique actuel est bien défini en termes d'évaluation initiale. Son expertise doit constituer une aide à la décision stratégique thérapeutique prise en réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette aide doit être apportée de ce fait le plus précocement possible dans le parcours du patient. Si la réflexion oncogériatrique est organisée après le traitement spécifique, c'est-à-dire au moment des complications, souvent graves chez des patients aux réserves amoindries, elle ne répond pas à son rôle princeps, tel que défini par les recommandations actuelles [3]. La contribution anticipée du gériatre dans la stratégie anticancéreuse est ici mise à mal et dépourvue d'intérêt puisque demandée tardivement, ne servant principalement ici que d'outil de réassurance pour l'oncologue dans des situations d'arrêts de soins spécifiques, chez des patients bien souvent alités ou grabataires. En outre, l'intervention gériatrique ne doit pas se limiter à l'évaluation initiale. Le gériatre qui a identifié les fragilités de son patient (dénutrition, douleur, polymédication, isolement social, etc.) doit élaborer un plan de soins qui doit couvrir au moins toute la période du traitement anticancéreux. Dans cette étude, lorsque l'évaluation gériatrique était demandée dans les trois mois qui précédaient un évènement thérapeutique, ce qui était le cas pour 25,6 % des patients, il n'existait pas de réévaluation au décours. La « culture gériatrique » était, pour la période étudiée, peu présente chez les cliniciens ; cela peut être imputable au développement progressif et relativement récent de la discipline oncogériatrique, en termes de structuration notamment. Le hiatus retrouvé ici entre les recommandations théoriques quant à l'usage de l'évaluation gériatrique et sa mise en pratique devrait probablement s'amoindrir dans les années à venir. Par exemple, l'utilisation du questionnaire G8 réalisé pour 32,4 % des patients, et validé depuis 2011 a été retrouvée essentiellement pour les années 2013 et 2014. En 2015, la réalisation de ce questionnaire est désormais systématique parmi les chirurgiens, cancérologues et radiothérapeutes par exemple. Le cancer de prostate représente indéniablement un modèle quasi idéal pour une discipline oncogériatrique en plein essor : 45 % sont diagnostiqués après 75ans et 60 % des patients âgés présentant un cancer de prostate dont le score de Gleason est de 8 à 10 décèdent dans les dix à quinze ans suivant le diagnostic [16]. Le défi de l'évaluation gériatrique globale est l'adaptation de la stratégie thérapeutique au patient dans ce cas particulier du cancer de la prostate comme les recommandations récentes le préconisent [2, 3]. En effet, la population gériatrique est très hétérogène : elle comprend des personnes en bonne santé, sans comorbidités ni problèmes psychosociaux, dont l'état physiologique se rapproche de celui de patients plus jeunes (10 à 15 % de la population générale âgée) et des patients « polymorbides » qui présentent de multiples dépendances pour les activités de la vie quotidienne. L'âge chronologique n'est définitivement pas un facteur déterminant de décision thérapeutique et il convient de faire intervenir d'autres paramètres pour définir l'état réel d'un patient âgé pris en charge pour un cancer. Par exemple, un homme de 75ans porteur d'une forme localisée d'un cancer de prostate a 300 fois moins de chance de se voir proposer une prostatectomie radicale qu'un homme de 55ans [17]. Or, selon Alibhai et al., le bénéfice clinique d'un traitement curatif chez un homme de 75ans porteur d'un cancer de prostate peu différencié s'avère supérieur à celui de traiter de la même façon un homme de 65ans porteur d'un cancer de prostate bien différencié [18]. L'évaluation physiologique et l'analyse du contexte environnemental du patient par le gériatre doivent ainsi permettre de définir au mieux une prise en charge personnalisée, la plus efficace et la moins toxique. Les outils utilisés dans la présente étude sont des outils « standards » validés en gériatrie et issus de l'évaluation gériatrique approfondie (recherche du statut fonctionnel, des comorbidités, de la capacité physique, de l'état cognitif, psychique et nutritionnel, des traitements et de la situation socio-économique) [19]. Concernant la chimiothérapie, seuls 30 patients en ont bénéficié. Sept patients avaient bénéficié d'une évaluation gériatrique avant le début du traitement alors que certaines études ont permis de mettre en évidence l'impact de l'évaluation gériatrique globale pour prédire la tolérance et la toxicité de la chimiothérapie [20]. Dans notre série, 37 % des patients ont reçu une première cure de chimiothérapie à dose réduite (80 %) ; or Lichtman et al. montrent que trop de sujets âgés reçoivent des traitements à doses réduites sans autre raison que le principe de précaution alors qu'il n'y a aucune raison de réduire les doses des traitements anticancéreux chez les sujets âgés dès lors qu'ils présentent des fonctions organiques adéquates [21]. Par ailleurs, la radiothérapie externe, autre option de traitement curatif, a été utilisée ici sans toxicité notable. L'emploi de nouvelles techniques d'irradiation ciblée en trois dimensions, notamment la radiothérapie hautement conformationnelle par modulation d'intensité (IMRT) ou par arc thérapie volumétrique (VMAT), associés à des techniques de repositionnement avec les systèmes d'imagerie intégrés aux accélérateurs linéaires (IGRT) permettent de délivrer des traitements de plus en plus précis, donc plus efficaces et moins toxiques. Grâce à ces nouvelles technologies, des protocoles de radiothérapie stéréotaxique hypo-fractionnée ont vu le jour, limitant ainsi le nombre de séances d'irradiation. Sachant que la principale difficulté rencontrée dans la population gériatrique est la nécessité de déplacements fréquents au centre de radiothérapie, ces nouveaux protocoles pourraient peut-être faciliter le quotidien des patients.


Conclusion


In fine, ces constats témoignant de la difficulté d'usage au quotidien de l'outil oncogériatrique et d'un hiatus entre recommandations conceptuelles et mises en pratique, nous conduisent à proposer des mesures susceptibles de faire évoluer la situation chaque fois qu'un diagnostic de cancer de prostate est porté chez un malade de plus de 70ans ; Il conviendrait de prime abord que la classique RCP, dédiée aux choix thérapeutiques à proposer au patient, soit précédée d'une RCP réservée à l'évaluation gériatrique globale du patient avec une revue des comorbidités et une appréciation des capacités de celui-ci à supporter une chirurgie, une radiothérapie, des chimiothérapie ou une hormonothérapie, afin d'étayer secondairement l'ensemble des possibilités thérapeutiques. En outre, une réévaluation gériatrique lors du parcours de soin, à chaque nouvel évènement thérapeutique est impérative. En outre, signer un accord ferme de collaboration avec un gériatre référent pourrait permettre une intervention anticipée, moins opportuniste et plus structurée. La notion de projet curatif doit trouver sa place, chaque fois que cela est possible, malgré l'âge avancé du malade, à travers une stratégie thérapeutique personnalisée. Un processus décisionnel de mise en pratique est proposé sur la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Modèle de prise en charge d'un patient âgé atteint d'un cancer de prostate.





Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients au diagnostic.
  n  
Patients   74  100 
Âge moyen (extremes)   74,3 (61,6-87,6)   
Performance status      
0-1  73  98,6 
2-3  1,4 
Histologie tumorale      
Adénocarcinome pur  70  94,6 
Contingent neuroendocrine  5,4 
Score de Gleason (biopsies)   64  100 
(3+3)  14 
(3+4)  9,5 
(4+3)  11 
(4+4)  34  53 
> 12,5 
Stade de la maladie      
Métastatique  20  27 
Non métastatique  54  73 
Sites métastatiques      
Os  16  80 
Viscéral  20 
Classification de D'AMICO      
Tumeurs localisées     
Faible risque  5,5 
Moyen risque  11  20,5 
Haut risque  40  74 





Tableau 2 - Caractéristiques des patients lors de l'évaluation oncogériatrique.
  n  
Patients   74  100 
Âge moyen   80,6 [69-90]   
Performance status      
0-1  35  47,3 
2-3  39  52,7 
Stade de la maladie      
Métastatique  64  86,5 
Non métastatique  10  13,5 
Sites métastatiques      
Os  50  67,6 
Viscéral  14  18,9 
Test G8   24  32 
>14  4,2 
≤14  23  95,8 
Dénutrition modérée albumine en g/L [30-35]   14  18,9 
Dénutrition sévère albumine < 30 g/L   11  14,9 
Albumine moyenne (g/L)   34,9   
Polymédication (> 3)   60  81,1 
Get up and go test   73  98,6 
>20 secondes  41  56,2 
MMS      
>24/30  40  60,6 
≤24/30  26  39,4 
MMS non faisable  10,8 
Dépendance      
Score ADL< 11  14,9 
Score ADL [5-6]  52  70,3 
Score ADL moyen   4,9/6   
Confinement au domicile   27  36,5 
Isolement social   4,1 



Légende :
n : nombre de patients ; MMS : mini mental state ; ADL : activities of daily living .


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