CANCER DE PROSTATE : Dépistage du cancer de la prostate

26 janvier 2004

Mots clés : Cancer, Tumeur, prostate, dépistage, PSA, toucher rectal, TR
Auteurs : SOULIÉ M., REBILLARD X., VILLERS A.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1272-1275, suppl. 2
  1. Différents types de dépistage
  2. Critères de validité d'un dépistage de masse
  3. Critères d'efficacité d'un dépistage de masse
  4. Arguments opposables à la réalisation d'un dépistage de masse.
  5. Etudes randomisées sur le dépistage
  6. Conclusion

L'objectif d'un programme de dépistage de masse est de faire diminuer la proportion de sujets décédés d'une maladie sur une période donnée dans la population générale. Le dépistage permet de détecter la maladie à un stade plus précoce et d'en accroître ainsi les chances de guérison [14, 25].

Le dépistage du cancer de la prostate reste sujet à controverse, même si ce cancer devient un réel problème de santé publique[1, 3, 5, 9, 18]. Les tutelles nationales, comme dans la plupart des pays occidentaux, se préoccupent du cancer de la prostate en raison de son incidence croissante dans une population masculine dont la longévité s'accroît de 4 mois par an. Le rôle des tutelles est de mieux maîtriser le coût des soins tout en maintenant leur qualité. Les conclusions de l'ANAES en 1998 ne recommandaient pas la réalisation d'un dépistage de masse du cancer de la prostate [3].

Les premiers résultats des études prospectives internationales de dépistage, dont certaines randomisées, montrent une tendance à la diminution de la mortalité spécifique de l'ordre de 1,2% par an[4, 6, 14, 15, 19, 24]. La France participe à l'étude européenne ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) et organise une étude nationale sur les populations à risque [6, 23, 24]. Les résultats définitifs des études randomisées ne seront disponibles qu'en 2006-2008. En 2003, l'Association Française d'Urologie a souhaité donner un cadre de recommandations sur le dépistage du cancer de la prostate afin d'aider les médecins spécialistes et généralistes à se positionner face à cette pathologie et leur permettre d'informer pleinement les patients des risques et bénéfices pour eux d'une action de dépistage.

Ainsi, l'AFU recommande la réalisation du dépistage du cancer de la prostate par la pratique du PSA total et du toucher rectal annuellement à partir de 50 ans et ce jusqu'à 75 ans, si l'espérance de vie des patients est estimée supérieure à 10 ans[25]. L'Académie Nationale de Médecine recommande le dépistage en des termes identiques [5].

I. Différents types de dépistage

Le dépistage correspond à la phase de prévention secondaire d'une maladie. On distingue [13] :

- le dépistage individuel ou détection précoce individuelle, réalisé sur l'initiative du médecin généraliste ou à la demande du patient.

- Le dépistage ciblé, limité aux populations à risque : ici l'âge avancé, les facteurs ethniques [16], le contexte de maladie familiale ou héréditaire [23].

- Le dépistage organisé ou de masse est une action de santé publique orientée vers la population générale apparemment saine et asymptomatique. Un cadre strict fondé sur des critères précis est nécessaire à sa réalisation (sécurité, acceptabilité des tests, validité et coût).

II. Critères de validité d'un dépistage de masse

Ces critères édictés par l'OMS en 1994 définissent les caractéristiques d'une maladie pouvant relever d'un programme de dépistage. Pour le cancer de la prostate, la réponse à ces différents critères est généralement affirmative :

- La fréquence de la pathologie est éloquente : premier cancer de l'homme après 50 ans, 40 309 nouveaux cas estimés en France en 2000, avec une courbe d'incidence rapidement croissante [18].

- La gravité de la maladie : deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme, 11% des décès par cancer, 10 104 décès en France en 2000 [18].

- Il existe un traitement curatif efficace au stade localisé : très probable par la prostatectomie totale ou la radiothérapie, critère en partie confirmé par une première étude randomisée comparant la prostatectomie totale à la surveillance [12].

- Il existe un test de dépistage efficace qui est le dosage sanguin du PSA total: sensibilité 60 à 80%, spécificité 90%, VPP 25%, taux de détection de 1 à 3,3% (pour une valeur seuil à 4 ng/ml). L'utilisation du PSA libre n'est pas recommandée dans le cadre du dépistage [25]. Toutefois, environ 8 à 10% des cancers de la prostate ont un PSA = 4 ng/ml [17]. L'abaissement de la valeur seuil à 3 ng/ml, permet d'améliorer la sensibilité mais diminue la spécificité à 85% [2]. Dans l'étude ERSPC, la valeur seuil de PSA a été abaissée à 3 ng/ml (pour limiter le coût de l'étude en supprimant la consultation nécessaire pour réaliser le toucher rectal) sans différence dans la performance des tests (PSA à 4 + TR équivalent à PSA à 3 ng/ml) [19]. Enfin, ce test est sans danger et relativement peu onéreux (B70 soit environ 19 euros).

- Le dosage sanguin du PSA est simple à réaliser et facilement accepté : on note par exemple, 38% de participation en réponse au premier courrier d'invitation dans l'étude française de l'ERSPC [24].

- Le dépistage permet de découvrir la maladie à un stade précoce : dans les études de dépistage, près de 80% des cancers sont diagnostiqués à un stade T1c ou T2a, stades où la maladie est curable dans plus de 80% des cas. Néanmoins, le volume tumoral est significatif dans plus de 3/4 de ces cas [19]. En l'absence de dépistage organisé, seulement 60% des cancers sont diagnostiqués en France à un stade localisé T1 ou T2 [21].

- En l'absence de traitement, le cancer progresse et entraîne le décès dans trois-quarts des cas pour des patients de moins de 65 ans [25].

- Il existe un consensus thérapeutique sur le cancer de la prostate en Europe : recommandations AFU, SOR prostate, "guidelines" de l'EAU [17, 26].

- Le coût du dépistage et des traitements induits par rapport aux coûts des soins médicaux lors de la révélation de la maladie en dehors du cadre d'un dépistage : il est probable que le coût de la trajectoire des soins d'un patient dépisté est inférieur à celui d'un patient surveillé et il est prouvé que la qualité de vie est meilleure après traitement précoce de la maladie, de préférence à un stade localisé. Il est nécessaire pour conclure sur ce critère médico-économique d'attendre le résultat des études randomisées dépistage/sans dépistage [13].

III. Critères d'efficacité d'un dépistage de masse

Plusieurs biais peuvent influencer l'efficacité d'un dépistage : biais d'avance au diagnostic ou "lead-time", biais de sélection favorisant la détection des cancers d'évolution rapide, biais de volontarisme favorisant les patients médicalisés et sensibilisés qui se soumettent plus facilement au dépistage, biais de sur-diagnostic correspondant aux cancers diagnostiqués qui ne se seraient pas manifestés cliniquement du vivant du patient. L'importance de ces biais est à interpréter en fonction des classes d'âge des patients soumis au dépistage et à la morbidité compétitive, notamment pour les causes réelles de décès [13].

De ce fait, l'effet du dépistage ne peut être apprécié que sur l'analyse des taux de mortalité d'une population dépistée comparée à une population témoin après randomisation [13]. Une telle étude est menée en Europe depuis 1994 (ERSPC).

IV. Arguments opposables à la réalisation d'un dépistage de masse

L'absence de preuve forte d'un bénéfice sur la réduction de la mortalité est un argument régulièrement avancé contre la pratique du dépistage de masse du cancer de la prostate, malgré la tendance à l'infléchissement de la mortalité spécifique évoquée plus haut [6, 8, 10, 11]. De même, des arguments médico-économiques sont mis en avant comme les paramètres coût-bénéfice et coût-efficacité réels du dépistage versus l'absence de dépistage. Par ailleurs, le risque de surdiagnostic de tumeurs bien différenciées et de volume non significatif est également évoqué [9]. Le risque de surtraitement d'une pathologie expose à des conséquences délétères sur la qualité de vie urinaire et sexuelle du patient surtout pour les hommes autour de 70 ans [7]. Cette position doit être tempérée car la cible privilégiée du dépistage est une population d'hommes plus jeunes (50 à 70 ans), avec un risque évolutif du cancer très important en l'absence de morbidité compétitive associée. Dépister un cancer de la prostate n'impose pas obligatoirement d'engager un traitement agressif surtout si l'âge au diagnostic, les données concernant le PSA, le TR et les biopsies (faible nombre de prélèvements positifs, petite longueur tumorale sur les carottes biophysiques et absence de grade 4 ou 5) autorisent une surveillance "armée", attitude qui peut être reconsidérée secondairement en cas de signe évolutif.

Par ailleurs, jusqu'à la publication de l'essai randomisé du MRC indiquant un bénéfice au traitement précoce des stades localement évolués ou métastatiques [22], il était admis que traiter dès le diagnostic ces tumeurs évoluées ou métastatiques n'apportait pas de réel avantage sur la survie, ce qui était également opposé au bénéfice de la détection précoce du cancer.

V. Les études randomisées sur le dépistage de masse

Seul le résultat des études randomisées pourra permettre de répondre aux interrogations persistantes sur la validité du dépistage de masse du cancer de la prostate. Les bénéfices en terme de survie d'un dépistage et d'un traitement radical doivent dépasser les coûts et la morbidité induits par les traitements pour rendre les opinions consensuelles. Actuellement, trois grandes études randomisées sont en cours dans la population générale au niveau mondial [14, 15, 19]. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 1. Ces études devraient progressivement donner des informations en termes de survie, de qualité de vie et de coûts dans moins de 5 ans. Il s'agit de : l'étude du Québec débutée en 1988 et qui analyse plus de 46 000 hommes (2/3 dépistés par PSA et 1/3 témoin), de l'étude PCLO du National Cancer Institute portant sur 74 000 hommes volontaires soumis à un dépistage par PSA et TR, de l'étude européenne ERSPC (plus de 200 000 hommes soumis à un dépistage par PSA avec une valeur seuil < 3 ng/ml) coordonnée à Rotterdam et dans laquelle sont impliquées pour la France les populations des départements du Tarn et de l'Hérault [19, 24].

L'ensemble des résultats de ces études nord-américaines et européennes, rassemblant plus de 300 000 hommes, seront analysés en commun par l'IPSTEG (International Prostate Screening Trial study Evaluation Group). Les premiers résultats montrent des taux de participation satisfaisants, des taux de détection du cancer variant de 3 à 5% et des formes localisées dans près de 80% des cas dans les groupes dépistés (ERSPC, Québec). Dans l'étude du Québec, on note une diminution de la mortalité par cancer de la prostate nettement supérieure dans le groupe dépisté (15/100 000) comparativement au groupe témoin (48,7/100 000). L'étude ERSPC Tarn-Hérault prévoit de randomiser plus de 100000 hommes. Si la participation effective est celle identique à celle des autres partenaires ERSPC de l'Europe, 38000 dosages de PSA seront effectués. Un taux de détection à 3,2% fait estimer un nombre de cancers dépistés de 1216 [24]. Quelques faiblesses méthodologiques ont été identifiées dans ces études randomisées, liées en partie au nombre de dosages de PSA réalisés dans le groupe témoin (pollution du groupe témoin), qui ne devraient pas pour autant altérer la qualité des résultats définitifs.

Tableau 1 : Eléments comparatifs entre les études randomisées de dépistage du cancer de prostate ( Québec, PLCO, ERSPC).

VI. Conclusion

Depuis 10 ans, peu de sujets en urologie génèrent autant de débats médiatiques et scientifiques que le dépistage du cancer de la prostate [10]. Les arguments défendant le bien-fondé d'un dépistage de masse doivent être forts face aux critiques que suscite une telle attitude. Parmi tous les arguments convergents pouvant inciter à proposer un dépistage organisé, la tendance à la diminution de la mortalité spécifique grâce à la détection précoce (pratiquée en France depuis près de 10 ans) et l'efficacité des traitements curatifs participent grandement à la position prise par les sociétés scientifiques nationales. L'information des patients au sujet des risques liés au cancer de la prostate et des bénéfices et risques d'un dépistage est indispensable. Les recommandations de l'AFU et de l'Académie de Médecine pour le dépistage du cancer de la prostate seront régulièrement actualisées dans les prochaines années au fruit des résultats publiés des études randomisées mondiales en cours.

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