Cancer de prostate de forme kystique :une entité clinique de carcinome ductal

01 septembre 2004

Mots clés : cancer de prostate, kystes de prostate, carcinome ductal, échographie de prostate
Auteurs : ZINI L., VILLERS A., LEROY X., BALLEREAU C., LEMAITRE L., BISERTE J.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 411-413
Le cancer de prostate à forme kystique est une entité rare. L'adénocarcinome ductal (CD, anciennement adénocarcinome endométrioide) est une variante histologique et clinique de carcinome prostatique. Nous rapportons deux cas de cancer de prostate à forme kystique dont l'examen histologique montrait la prédominance d'un contingent de carcinome ductal (CD). La revue de la littérature retrouve 8 cas de cancers de prostate à forme kystique dont 3 cas présentaient également un contingent ductal. L'aspect kystique de la zone périphérique prostatique, semble être une entité clinique et morphologique distincte des carcinomes ductaux. Cette entité n'a jamais été rapportée précédemment.



Le cancer de prostate à forme kystique est une entité rare. L'adénocarcinome ductal (CD, anciennement adénocarcinome endométrioide) est une variante histologique et clinique de carcinome prostatique. Nous rapportons deux cas de cancer de prostate à forme kystique dont l'examen histologique montrait la prédominance d'un contingent de carcinome ductal (CD).

Cas 1

Un homme âgé de 56 ans présentait une dysurie et une hématurie. Le toucher rectal (TR) notait une prostate ferme et volumineuse. Le taux de PSA était de 218 ng/ml (normale ¾ 4ng/ml). Une tomodensitométrie et une échographie endorectale (EER) de prostate montraient une masse kystique de 4cm de diamètre située dans la zone périphérique (ZP) prostatique. Ce kyste était multi-loculaire à parois épaisses et irrégulières avec des végétations endoluminales (Figure 1). Aucun signe de malignité n'a été mis en évidence lors de l'étude histologique des biopsies de prostate échoguidées ainsi que lors de la cytologie du liquide contenu dans le kyste. Une urétro-cystoscopie révélait la présence d'une tumeur papillaire située dans l'urètre prostatique. Une résection trans-urétrale de prostate (RTU-P) a été réalisée et l'examen anatomo-pathologique diagnostiquait un adénocarcinome ductal de score de Gleason (4+3), avec un contingent cribriforme prédominant (Figures 2 et 3). L'analyse immuno-histologique pour les cytokératines de haut poids moléculaire (anti CK 903) était négative, confirmant la disparition des cellules basales. Le stade clinique était donc lors du diagnostic T2bNxM0. Un traitement par blocage androgénique complet a dès lors été débuté. Le patient est décédé d'une progression loco-régionale et métastatique (foie) 5 ans après le diagnostic.

Figure 1 : Echographie endorectale de prostate (coupe transversale) : masse kystique de 4cm de diamètre à parois épaisses et irrégulières.
Figure 2 : Carcinome ductal de prostate avec un contingent papillaire (PDC) et cribriforme (CDC) ; HEx40.
Figure 3 : Contingent papillaire d'un carcinome ductal de prostate ; HEx100.

Cas 2

Un homme âgé de 77 ans présentait des signes cliniques de prostatisme. Le TR notait une masse rénitente. Le taux de PSA était de 9,5 ng/ml. L'EER et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) de la prostate montraient dans la ZP droite, une masse kystique à parois épaisses de 4cm de diamètre et contenant des végétations endoluminales. L'analyse histologique des biopsies prostatiques échoguidées montrait un adénocarcinome ductal de score de Gleason 7 (4+3) et de contingent trabéculaire prédominant. L'analyse immuno-histologique pour les cytokératines de haut poids moléculaire (anti CK 903) était négative. Le stade clinique était lors du diagnostic : T3NxM0. Un traitement par blocage androgénique complet a été indiqué. Le PSA à 6 mois était à 0,36 ng/ml puis avait augmenté progressivement jusqu'à atteindre 3,2 ng/ml, 3 ans après le diagnostic. Une EER de contrôle à 3 ans a été réalisée et montrait la persistance de cette masse kystique mais avec des parois et des végétations endoluminales plus épaisses, denses et homogènes.

Discussion

L'adénocarcinome ductal (CD, anciennement adénocarcinome endométrioide) est une variante histologique et clinique de carcinome prostatique. Le CD représente 0,2 à 0,8% des cancers non kystiques de prostate. Lorsque le CD est le contingent prédominant de la tumeur, il peut se développer comme une lésion exophytique dans la lumière urétrale conduisant à des symptômes d'obstruction ou d'hématurie, comme dans le cas 1. Le CD est associé dans 50% des cas à un adénocarcinome classique [9]. Les biopsies prostatiques échoguidées sont souvent négatives et le diagnostic est habituellement fait lors d'une RTU-P, comme dans le cas 1. Un contingent de CD peut aussi être rencontré lors de l'étude de pièces de prostatectomies radicales sans lésion exophytique uréthrale et sans forme kystique. McNeal rapporte ainsi qu'un CD non prédominant est associé dans 50% des cas de carcinome invasif dont le volume tumoral est supérieur à 4cc [5]. La dédifférenciation et l'altération du pronostic augmentent en parallèle avec la prédominance du contingent de CD [5]. Trois sous-types de carcinomes ductaux sont décrits en fonction de l'aspect de la lumière du canal prostatique, trabéculaire, cribriforme ou solide (comédocarcinome)

La présence d'une lésion exophytique au niveau du veru montanum constitue une entité clinique des carcinomes ductaux.

L'aspect kystique en EER de la zone périphérique prostatique, comme elle a été décrite dans nos 2 cas, semble aussi être une entité clinique et morphologique des carcinomes ductaux. Elle n'a jamais été rapportée précédemment.

Une revue de la littérature retrouve 8 cas de cancer de prostate d'aspect kystique en imagerie [1-4, 6, 7, 10, 11]. Dans 3/8 de ces cas un CD était rapporté lors de l'analyse histologique [2, 4]. Dans les 5 autres cas la présentation clinique et l'aspect du kyste étaient similaires à ceux décrits dans nos 2 cas mais la forme ductale du cancer n'était pas mentionnée. Cependant une photographie de lame histologique rapportée dans un de ces 5 cas était évocatrice de carcinome ductal [7]. Tous ces patients présentaient des symptômes d'obstruction.

Le carcinome ductal de prostate à forme kystique doit être suspecté par l'association d'un prostatisme et/ou d'une hématurie, d'un PSA élevé (130ng/ml en moyenne) et d'une image (échographie, TDM ou IRM) kystique périphérique unilatérale, multiloculaire de 4-5 cm de diamètre, à parois épaisses et irrégulières, et contenant des végétations endoluminales. Dans ce cas, nous proposons donc de considérer les cancers de prostate à forme kystique associés à un CD comme une entité clinique et morphologique.

La cause de formation de ces kystes est inconnue mais l'obstruction d'un canal proximal de la ZP par le CD pourrait expliquer la formation de ces kystes par coalescence de canaux de la ZP.

Le traitement du carcinome ductal ne varie pas de la prise en charge des adénocarcinomes de prostate selon les recommandations de l'Association Française d'Urologie [8]. Cependant la signification pronostique semble être défavorable dans les observations citées du fait d'un risque de progression élevé [9].

Conclusion

Nous proposons donc de considérer les cancers de prostate à forme kystique associés à un carcinome ductal comme une entité clinique et morphologique.

Références

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8. REBILLARD X., VILLERS A.A., RUFFION A., BEUZEBOC P., SOULIE A., RICHAUD P., BARRE B., ESCHEWEGE P., FONTAINE E., MOLINIE V., MOREAU J.L., PENEAU M., RAVERY V., F. S. : Cancer de la prostate. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 31-67.

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