Cancer de prostate associé à une pathologie rectale sévère. Résultats préliminaires carcinologiques et fonctionnels du traitement par HIFU (Ablatherm)

25 octobre 2011

Auteurs : A. Mitach, S. Crouzet, L. Poissonier, O. Rouvière, F. Mege-Lechevallier, M. Colombel, X. Martin, A. Gelet
Référence : Prog Urol, 2011, 9, 21, 619-624
Objectif

La littérature concernant la stratégie thérapeutique face à un cancer de prostate après une pathologie colorectale est très pauvre. L’objectif de cette étude était de déterminer l’efficacité du traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) chez des patients ayant des antécédents de pathologie colorectale sévère.

Patients et méthodes

Entre 2002 et 2009, 14 patients ont été traités par HIFU pour un cancer localisé de prostate. Tous avaient des antécédents colorectaux (cancer, lymphome du rectum ou maladie inflammatoire chronique intestinale [Crohn, RCH]) et ont été suivis de façon prospective.

Résultat

L’âge moyen était de 65,8±6,1ans, le délai moyen entre le traitement de la maladie colorectale et le traitement du cancer de prostate était de 10,6±6,8ans. Le Prostate Specific Antigen (PSA) moyen avant HIFU était de 12,1ng/mL (4,5 à 55). Cliniquement, 57,2 % étaient classé T1, 21,4 % T2 et 21,4 % étaient classé T3. Le score de Gleason était inférieur ou égal à 6 chez quatre patients (28,6 %), 7 chez neuf patients (64,3 %), et supérieur ou égal à 8 chez un patient (7,1 %). Le volume prostatique moyen prétraitement était de 22,1±11,7 mL. Le nombre de sessions HIFU a été de 1,35 par patient. Le PSA nadir moyen était de 0,61±0,82ng/mL. Les biopsies de contrôle étaient négatives chez sept patients (50 %). Le suivi moyen était de 22 mois avec un taux de complications de 35,7 % (trois dysfonctions érectiles, deux incontinences urinaires d’effort). Aucune fistule urétro-rectale, incontinence anale ou syndrome douloureux périnéal n’ont été recensés.

Conclusion

Notre étude a montré que le traitement par HIFU était une option thérapeutique à visée curative intéressante pour les patients aux antécédents de pathologie colorectale sévère chez qui les thérapeutiques habituelles sont difficilement envisageables.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers chez l'homme après 60ans (plus de 70 000 nouveaux cas en 2009), et la troisième cause de mortalité par cancer (8000 décès annuels) [1]. Le cancer colorectal est le deuxième cancer chez l'homme (plus de 37 500 nouveaux cas en 2005) et la deuxième cause de mortalité par cancer (plus de 16 800 décès annuels) [2]. Il n'est donc pas rare qu'un cancer prostatique soit décelé chez un patient préalablement traité pour une pathologie rectale. Les tumeurs rectales malignes sont traitées par chirurgie radicale seule, radiothérapie, chimiothérapie ou l'association de ces différentes modalités [3, 4].


Les deux options thérapeutiques standards pour les patients présentant un cancer localisé de la prostate sont la chirurgie et la radiothérapie [5]. Les malades suivis pour une pathologie colorectale, tumorale ou inflammatoire, et chez qui un cancer prostatique est décelé sont considérés comme une population à haut risque de complications si on fait appel aux traitements standard (prostatectomie radicale ou radiothérapie externe).


Le traitement par ultrasons focalisés (HIFU) est une nouvelle option disponible depuis 2000, pour le traitement du cancer de la prostate en première intention [6, 7] et pour les patients en récidive locale après radiothérapie externe [8, 9]. Le traitement par HIFU constitue une alternative thérapeutique possible chez ce type de patients pour lesquels il existe un risque accru d'effets secondaires.


L'objectif de cette étude était d'évaluer l'efficacité et la faisabilité de cette technique mini-invasive chez les patients avec antécédents de pathologie colorectale et de déterminer la place de ce traitement parmi les autres thérapeutiques qui peuvent être proposées.


Patients et méthodes


Seize patients ayant dans leurs antécédents une maladie colorectale sévère et un cancer de prostate ont été hospitalisés en vue d'un traitement par HIFU dans le service entre 2002 et 2009.


Ces patients avaient soit une pathologie tumorale (cancer du rectum, cancer du canal anal, lymphome rectal), soit une maladie inflammatoire intestinale chronique (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique).


Ces différentes pathologies avaient été traitées avec succès : les traitements réalisés sont présentés dans le Tableau 1.


Tous les patients avaient un bilan d'extension négatif (pas de métastases identifiables sur la scintigraphie osseuse, le scanner abdomino-pelvien et/ou l'IRM pelvienne) au moment du diagnostic de cancer de prostate.


Avant le traitement par HIFU, le taux d'impuissance était évalué par le questionnaire IIEF5.


Traitement par ultrasons focalisés de haute intensité


Chez tous les patients, le traitement chirurgical avait été considéré à risque et donc non indiqué en première intention. La radiothérapie externe avait été contre indiquée du fait d'un antécédent de radiothérapie externe pour le traitement de la maladie colorectale, de la nature de la pathologie colorectale, ou bien du fait de la néo-anatomie pelvienne (anastomose iléo- ou colo-anale).


Tous les patients ont été hospitalisés la veille du traitement par HIFU pour la réalisation d'une préparation digestive analogue à celle réalisée pour une coloscopie. Une rachianesthésie était réalisée dans 100 % des cas. Un geste endoscopique de résection endo-urétrale de la prostate était réalisé systématiquement chez tous les patients afin de réduire la durée du sondage et le risque de sclérose postopératoire du col. Les gestes endoscopiques comprenaient une incision cervicoprostatique chez six patients (42,9 %), une résection endo-urétrale de l'adénome chez sept patients (50 %), et une vaporisation avec le laser Greenlight® chez un patient (7,1 %) qui présentait un risque hémorragique important en raison d'un traitement antiagrégant plaquettaire pour stent actif.


Le traitement HIFU a été réalisé avec l'appareil Ablatherm imagerie intégrée® (EDAP-TMS, Vaulx-en-Velin, France) en utilisant les paramètres acoustiques spécifiques utilisés chez les patients après radiothérapie externe. Lorsqu'un second traitement HIFU était réalisé, les paramètres utilisés étaient ceux des traitements post-curiethérapie. Ces paramètres particuliers prennent en compte la faible vascularisation des tissus secondaire à la fibrose radique après une radiothérapie externe ou interstitielle [8, 9].


Une sonde à demeure avec des lavages était placée en fin de traitement et retirée au troisième jour postopératoire. Chez tous les patients une IRM avec injection de gadolinium a été réalisée 48heures après le traitement HIFU pour contrôler l'intégrité de la paroi du tube digestif traversé par le faisceau ultrasonore et pour visualiser l'étendue de la zone de nécrose au sein de la glande prostatique (Figure 1, Figure 2). Aucun contrôle par rectoscopie n'a été réalisé de façon systématique ni au vu du contrôle IRM.


Figure 1
Figure 1. 

Imagerie par résonance magnétique (IRM) avant traitement avec ballonnet intra rectal.




Figure 2
Figure 2. 

Imagerie par résonance magnétique après traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU).




Suivi des patients


Les patients étaient suivis en prospectif avec recueil des données démographiques, du PSA avant traitement, du score de Gleason, du volume prostatique et du stade TNM. Un dosage de PSA a été réalisé à j1 postopératoire, tous les trois mois la première année puis tous les six mois. Des biopsies de contrôle ont été réalisées chez tous les patients entre trois et six mois après le traitement par HIFU et renouvelées systématiquement en cas d'élévation du PSA. Les patients présentant une récidive locale (confirmée histologiquement) ont été traités par une seconde session d'HIFU. Le traitement hormonal était introduit en cas de cancer résiduel après deux sessions d'HIFU ou en cas de récidive biologique sans récidive locale prouvée histologiquement. Dans cette étude, la période de suivi a été définie comme l'intervalle entre la dernière session d'HIFU et le dernier dosage de PSA post-HIFU. La récidive a été définie par la survenue d'un des événements suivants : une augmentation du PSA au-dessus du nadir+2ng/mL, des biopsies de contrôle positives ou la mise en route d'un traitement additionnel (quel que soit l'événement survenu en premier). Les complications et leurs traitements ont été enregistrés prospectivement.


Résultats


Le délai moyen entre la maladie colorectale et le traitement par HIFU était de 10,8ans (1–26ans).


Chez deux patients, le traitement était impossible à réaliser a cause d'une sténose rectale qui empêchait les déplacements de la tête de tir HIFU (ces deux patients ont été traités ultérieurement par cryothérapie transpérinéale). Au final, 14 patients ont été traités par HIFU.


L'âge moyen à la date du traitement par HIFU était de 65,8ans (57–72ans). Le PSA moyen pré-HIFU était de 12,1ng/mL (4,5–55,0), le score de Gleason était inférieur ou égal à 6 chez quatre patients (28,6 %), 7 chez neuf patients (64,3 %), et un patient présentait un score de Gleason supérieur ou égal à 8 (7,1 %). Le volume prostatique moyen était de 22,1mL (7,0–45,0). Au moment du diagnostic 57,2 % des patients avaient un stade T1 (huit patients), 21,4 % avaient un stade T2 (trois patients) et 21,4 % avaient un stade T3 (trois patients) (Tableau 2).


Chez quatre patients le positionnement de la tète de tir a été difficile en raison d'un rectum étroit à paroi épaissie du fait de traitements par radiochimiothérapie ou curiethérapie ou en raison d'un rectum remanié par une anastomose iléo- ou colorectale.


Dix neuf sessions d'HIFU ont été réalisées, une seule session chez neuf patients et deux sessions chez cinq patients (1,35 session par patient). Le nombre moyen de tirs effectués était de 523 par patient (292–1056). La durée moyenne de traitement a été de 150minutes (85–180minutes) et la durée moyenne de sondage a été de 4,7 jours (3–15 jours).


Le suivi moyen de l'ensemble de la population a été de 22 mois (médiane 23 mois). Le volume prostatique après HIFU était de 14,8±13,8 mL soit une diminution de 34 % par rapport au volume initial. Le PSA nadir moyen à trois mois était de 0,61±0,82ng/mL (trois patients ont présenté un PSA nadir supérieur à 1ng/mL).


Sept patients (50 %) ont présenté une réponse complète avec des biopsies de contrôle négatives et un PSA stable (cinq après un traitement HIFU unique et deux après retraitements).


Un traitement hormonal a été mis en route chez sept patients (50 %), en raison de la persistance de foyer cancéreux sur les biopsies de contrôle associé à une élévation des PSA (n =6) ou en raison d'une récidive biologique isolée (n =1).


Sur les neuf patients traités par une seule session d'HIFU, quatre ont présenté une récidive biologique avec biopsies positives. Ils ont été traités par suppression androgénique sans réaliser de nouvelle séance d'HIFU devant un risque de complication jugé trop important après radiothérapie.


Dans le suivi postopératoire immédiat, un patient (cas no 4) a présenté une poussée de rectocolite hémorragique avec plus de sept selles par jour, associée à des émissions de glaires sanglantes afécales et à des faux besoins impérieux fréquents. L'ajustement de son traitement médical a permis un retour à la normale en six semaines. Une rétention aiguë d'urine est survenue chez trois patients (21,4 %), rapidement résolutive sous traitement alphabloquant. Un patient est décédé au cours du suivi, 26 mois après le traitement HIFU par insuffisance cardio-respiratoire majeure sans rapport avec la maladie prostatique. Une incontinence urinaire a été constatée chez deux patients (14,3 %), l'une de grade 3 et l'autre de grade 1. Aucun cas de sténose de l'urètre, de lésion rectale, de fistule urétro-rectale, d'incontinence anale, ou de douleurs périnéales n'a été recensé dans cette population.


Parmi les six patients ne présentant pas de dysfonction érectile en préopératoire, trois (50 %) ont conservé des érections spontanées autorisant les rapports. Les autres ne souhaitaient aucune prise en charge de la dysfonction érectile survenue après le traitement.


Discussion


La survenue d'un cancer de prostate chez un patient porteur d'une pathologie rectale sévère pose un problème thérapeutique complexe surtout si la pathologie rectale a nécessité une radiothérapie soit comme traitement principal, soit comme traitement néo-adjuvant ou adjuvant à un traitement chirurgical.


Dans un contexte postradiothérapie, la réalisation d'une chirurgie radicale est techniquement difficile [10, 11]. Toutes les séries publiées de chirurgie prostatique après radiothérapie externe ont montré un taux de complications élevé avec risque important de fistule urétro-rectale (4 %), de plaie urétérale (3 %), de sténose de l'anastomose vésico-urétrale (17 à 32 %) d'incontinence (32 à 50 %) et enfin d'une dysfonction érectile qui peut atteindre 100 % [11, 12, 13].


Dans les recommandations thérapeutiques du CCAFU, le traitement par HIFU peut être proposé aux patients atteints d'un cancer de la prostate de stade inférieur à T2b, de score de Gleason inférieur à 7, et une valeur de PSA inférieure à 10ng/mL. Dans le cas de tumeurs de risque intermédiaire, l'HIFU peut être proposé à des patients de plus de 70ans, dont l'espérance de vie est d'au moins sept ans, ou à des patients plus jeunes lorsque existent des comorbidités compétitives, présentant une tumeur de stade clinique T2c avec une valeur de PSA inférieure à 15ng/mL et un score de Gleason à 7 (3+4) [14].


Néanmoins, le traitement par HIFU représente une option vis à vis de la chirurgie radicale rendue possible par la mise au point de paramètres acoustiques spécifiques pour les patients aux antécédents de radiothérapie pelvienne. Ces paramètres étaient ceux utilisés pour le traitement HIFU de rattrapage pour les patients en récidive après radiothérapie externe [9]. Ils ont permis de diminuer de façon drastique les risques de fistule urétro-rectale. Il était possible de répéter le traitement, ce qui a été réalisé chez cinq patients.


Le traitement par HIFU a donné des résultats encourageants dans ce contexte clinique complexe avec un recours à un traitement hormonal chez 50 % des patients (sept patients sur 14). Un seul patient a présenté une incontinence sévère (grade 3). Certaines contraintes anatomiques pouvaient toutefois empêcher le traitement par HIFU. Il était important de vérifier que la distance entre le tube digestif et la prostate était inférieure à 6mm. Cette mesure pouvait être effectuée en faisant une IRM avec un ballon endo-rectal gonflé avec 100 mL de sérum physiologique reproduisant la présence de la tête de tir de l'Ablatherm® avec le ballon gonflé dans le rectum [15].


Si les circonstances anatomiques entraînaient une impossibilité de réaliser le traitement par HIFU, l'option consistait à réaliser une cryothérapie [16, 17]. L'avantage de la cryothérapie était que l'introduction d'une simple sonde d'échographie endorectale était relativement plus facile que celle de la tête de tir Ablatherm®. La mise en place des cryodes était alors réalisée par voie transpérinéale. Dans cette série, une cryothérapie a été réalisée chez deux patients pour lesquels le traitement par HIFU s'était révélé impossible.


Conclusion


Lorsqu'un patient présentait un cancer prostatique dans un contexte de pathologie rectale sévère (et en particulier si une irradiation rectale avait été réalisée), il était possible d'effectuer une thérapie mini-invasive par HIFU à but curatif avec des résultats carcinologiques et fonctionnels encourageants. En cas d'impossibilité technique, une cryothérapie transpérinéale était alors proposée. Ces thérapies mini-invasives doivent faire partie de l'arsenal thérapeutique en présence d'une pathologie rectale sévère compromettant les traitements standard.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Pathologie colorectale et traitement.
Patient  Âge actuel (années)  ASA  Pathologie colorectale  Traitement réalisé 
Cas no 67  Cancer du rectum  Amputation antérieure du rectum+anastomose colo-anale en 2003 
Cas no 70  Cancer du rectum  Radiothérapie+chimiothérapie préopératoire+anastomose iléo-anale en 2003 
Cas no 69  Maladie de Crohn  Colectomie totale+anastomose iléo-rectale en 1987 
Cas no 73  RCH  Traitement médical 
Cas no 68  Cancer du canal anal  Radiothérapie+chimiothérapie en 2003. 
Cas no 61  Cancer du rectum  Radiothérapie préopératoire+anastomose colo-anale en 1991 
Cas no 61  Cancer du rectum  Radiothérapie+chimiothérapie préopératoire+anastomose colo-anale en 1997 
Cas no 77  Cancer du rectum  Curiethérapie en 1998 
Cas no 76  Cancer du rectum  Radiothérapie préopératoire+anastomose colorectale basse en 1995 
Cas no 10  78  Cancer du canal anal  Radiothérapie+chimiothérapie en 1991. 
Cas no 11  58  Lymphome rectal  Radiothérapie+chimiothérapie en 1978 
Cas no 12  77  Cancer du rectum  Radiothérapie préopératoire+anastomose colo-anale en 1995 
Cas no 13  69  Cancer du rectum  Radiothérapie+chimiothérapie préopératoire+anastomose colo-anale en 1998 
Cas no 14  70  Cancer du rectum  Radiothérapie+chimiothérapie préopératoire+anastomose iléo-rectale en 2001 





Tableau 2 - Principales caractéristiques des patients traités par ultrasons focalisés (HIFU).
Âge moyen à la date du traitement par HIFU  65,8±6,1ans 
Délai moyen entre le traitement de la pathologie colorectale et le traitement par HIFU  10,57±6,8ans 
PSA moyen pré-HIFU  12,05±13ng/mL 
≤ 10  8 patients 
> 10  6 patients 
Score de Gleason pré-HIFU  ≤6 : 4 patients 
=7 : 9 patients 
8 : 1 patient 
Volume prostatique  22,07±11,7mL 
Stade clinique  T1 : 8 patients soit 57,2 % 
T2 : 3 patients soit 21,4 % 
T3 : 3 patients soit 21,4 % 




Références



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