Cancer de novo sur un rein transplanté

16 juin 2004

Mots clés : Transplantation rénale, cancer du rein
Auteurs : Franck LAY (1), Olivier NAHON (1), Laurent DANIEL (2), Eric LECHEVALLIER (1), Christian COULANGE (1)
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 59-61
Le développement d'un cancer sur un rein transplanté est une complication rare de la transplantation.
Au travers d'un cas de cancer sur un rein transplanté, parmi 729 transplantations rénales consécutives de Janvier 1987 à Décembre 2000, nous abordons l'épidémiologie, la physiopathologie, le pronostic, le traitement et la prévention de cette pathologie.
Il en ressort l'importance d'une surveillance échographique périodique régulière et prolongée des reins transplantés.
Le traitement de référence est la transplantectomie avec interruption de l'immunosuppression et reprise de l'hémodialyse. Dans certaines conditions, la transplantectomie partielle semblerait être une alternative au traitement de référence.



Le cancer de novo sur un rein transplanté est une complication rare [6].

Nous rapportons le cas d'un carcinome rénal de novo sur un rein transplanté diagnostiqué 8 ans après la transplantation.

Il s'agit d'un cas unique parmi les 729 transplantés de notre centre de janvier 1987 à décembre 2000.

Cas clinique

Il s'agissait d'un patient insuffisant rénal chronique par glomérulonéphrite chronique.

Le patient a été transplanté dans notre service en Octobre 1991, à l'âge de 27 ans, après 3 mois d'hémodialyse. L'immunosuppression était conventionnelle, quadruple et séquentielle (sérum antilymphocytaire, anticalcineurines, azathioprine et corticoides à 1 mg/kg à l'induction puis anticalcineurines, azathioprine et corticoides en maintenance à posologie conventionnelle). Le patient a présenté 2 épisodes de rejet aigu résolutifs après flash de corticoides IV. Il n'y a jamais eu de virémie positive à CMV chez ce patient.

Après 3 ans, on notait une altération progressive de la fonction rénale aboutissant à une reprise de l'hémodialyse en août 1998.

Le patient n'a jamais eu de surveillance radiologique systématique du transplant et des reins propres.

En septembre 1999 (8 ans de recul), le patient est pris en charge en urgence en urologie pour un syndrome douloureux suraigu fébrile du transplant résistant au traitement symptomatique et antibiotique.

Il a été réalisé une transplantectomie conventionnelle par voie sous péritonéale.

A l'examen macroscopique du transplant (Figure 1), il existait un syndrome tumoral multifocal (plus de 10 tumeurs) et diffus. La lésion la plus volumineuse était mesurée à 1,5 cm. Microscopiquement, il existait des lésions multifocales avec un contingent de carcinome rénal tubulo-papillaire et un contingent de carcinome rénal à cellules conventionnelles. Il s'agissait de carcinomes de grade 2 de Furhman.

Figure 1 : Photographies de la pièce opératoire.

Le bilan d'extension était normal. Selon la classification TNM 1997, il s'agissait d'un carcinome rénal T1aN0M0.

Après bilan, il n'a pas été retrouvé de tumeur sur les autres organes (rein controlatéral et foie) qui avaient été prélevés et transplantés en 1991.

Avec un recul de 3ans, le patient est vivant sans signe d'évolution de la maladie.

Discussion

Epidémiologie

Le développement d'un carcinome à cellules rénales sur un rein transplanté est une complication rare. Penn (Cincinnati Tumor Transplant Register) a recensé 24 carcinomes à cellules rénales du transplant parmi 8091 tumeurs de novo chez 7596 patients [10].

9% des tumeurs rénales après transplantation se développent sur le transplant lui-même [6].

Pathogénie

Il peut s'agir d'une lésion initialement présente chez le donneur.

L'analyse par Carver [1] de 553 donneurs décédés (Louisina Organ Procurment Agency) de 1991 à 1997 retrouve 5 cas (0,9%) de cancers du rein au moment du prélèvement rénal.

Mais, il s'agit le plus souvent de cancers de novo du transplant [2].

Concernant notre cas, le délai de 8 ans séparant la transplantation du diagnostic de cancer est en faveur de l'hypothèse de carcinome de novo. Claudon [2] et Heinz-Peer [4] ont publié des cas de cancer du transplant, respectivement 7 et 19 ans après la transplantation et dont le caractère de novo a été confirmé par des techniques d'hybridation. Enfin, la taille tumorale, rapportée à la vitesse de croissance de ces tumeurs (0,5 cm par an),est également en faveur de leur caractère de novo [3].

La transplantation est un facteur de risque de cancer du rein mais aucun élément favorisant n'a été rapporté (aucune influence de la duré de prise en charge en dialyse, date de la transplantation ou type d'immunosuppression). Par contre l'immunosuppression semble accroïtre l'agressivité des tumeurs chez le transplanté.

Diagnostic

Le diagnostic précoce des tumeurs du transplant rénal est essentiel. Cela sous entend une surveillance échographique périodique des reins transplantés [2]. Les formes métastatiques d'emblée (6 - 9) devraient ainsi se raréfier aux dépens de tumeurs de faible stade.

Les diagnostics différentiels devant une lésion tumorale échographique sur un rein transplanté sont les manifestations tumorales des syndromes lymphoprolifératifs, les tumeurs urothéliales peu différenciées et les métastases (notamment d'une lésion primitive d'un rein natif) [2].

La ponction biopsie per-cutanée guidée tomodensitométriquement semblent être fiable pour le diagnostic histologique pré-opératoire que ce soit sur rein natif [7] ou sur rein transplanté [5]. Elles permettent par ailleurs une évaluation fiable du grade de Furhman (haut grade/bas grade) qui est un critère du choix entre un traitement radical ou conservateur [5].

Traitement

Le traitement de référence du cancer du rein transplanté est la néphrectomie totale élargie avec interruption du traitement immunosuppresseur et hémodialyse [2-10].

La chirurgie conservatrice est envisageable en cas de petite tumeur, unique [6], d'autant que l'agressivité de ces lésions est inférieure à celle des tumeurs sur rein natif [11] et que la surveillance post-opératoire est facilitée par la position superficielle du transplant. Selon Mindrup [8], le critère essentiel de réalisation d'une chirurgie partielle est la localisation de la tumeur plus que la taille tumorale. Il pourra s'agir d'une néphrectomie polaire in-situ, d'une 'wedge resection' ou d'une néphrectomie partielle ex-situ avec autotransplantation.

Krishnamurathi [5] a réalisé des ponctions biopsies per-cutanées avant néphrectomie partielle (4 cas). Il s'agissait de lésions de bas grade. Les suites opératoires de ces néphrectomies partielles ont été satisfaisantes d'un point de vu fonctionnel et néoplasique.

Ainsi, la chirurgie partielle semble être une alternative à la transplantectomie radicale élargie sans compromettre la fonction rénale et évitant l'hémodialyse [5].

Après chirugie partielle l'immunosuppression peut être maintenue. Il n'y a pas de consensus concernant les modalités de cette immunosuppression (complète ou atténuée).

Le traitement médical par immunothérapie du cancer du transplant métastatique a été publié par Kunisch-Hope [6]. Selon les auteurs, il s'agit d'une indication préférentielle du protocole 'transplantectomie élargie, métastasectomie, dialyse, arrêt de l'immunosuppression et immunothérapie'. Ils rapportent pour leur patient une regression compléte des métastases osseuses 3 mois après le début du traitement.

Pronostic et prévention

Le cancer du rein sur transplant est de meilleur pronostic que le cancer du rein natif [11].

Sa vitesse de croissance est identique à la population générale (0,5 cm/an) [3].

La prévention du cancer du transplant rénal implique une attention particulière au moment du prélèvement rénal puisque 0,9% des reins prélevés sont tumoraux [1].

Cela impose un examen attentif des reins prélevés (ainsi que de la cavité abdominale et du thorax du donneur). Carver [1] préconise une palpation extrafasciale de principe. La moindre anomalie impose une exploration chirurgicale avec biopsies et examen histologique extemporané.

Enfin, la notion de cancer du rein transplanté impose une évaluation radiologique des autres organes prélevés et transplantés [11].

Conclusion

Le développement d'un cancer sur un rein transplanté est une complication rare, volontiers tardive et potentiellement métastatique. Cela impose une surveillance échographique périodique régulière et prolongée des reins transplantés.

Le traitement de référence est la transplantectomie radicale avec interruption de l'immunosuppression et reprise de l'hémodialyse.

Le dépistage échographique précoce de tumeurs de petite taille et de faible grade (intérêt de la biopsie percutanée) devrait autoriser une transplantectomie partielle, évitant le retour à l'hémodialyse.

Références

1. Carver B., Zibari G., McBride V., Venable D., Eastham J. : The incidence of renal cell carcinoma in cadaveric renal transplant at the time of organ recovery. Transplantation, 1999 ; 67 : 1438 - 1440.

2. Claudon M., Panescu V., Le Chaffotec L. : Primary adenocarcinoma of the renal transplant . Nephrol. Dial. Transplant., 1998 ; 13 : 2667-2670.

3. Feldman J., Jacobs S. : Late development of renal cell carcinoma in allograft kidney. J. Urol., 1992 ; 148 : 395.

4. Heinz-Peer G., Schoder M., Rand T. and coll. : Prevalence of acquired cystic kidney disease and tumors in native kidneys of renal transplant recipients : a prospective US study. Radiology, 1995 ; 195 : 667.

5. Krishnamurthi V., Novick A. : Nephron sparing in a renal allograft. Urology, 1997 ; 50 : 132-134.

6. Kunisch-Hoppe M., Hoppe M., Bohle R., Rauber K., Stahl U., Rau W. : Metastatic RCC arising in a renal transplant . Eur. Radiol., 1998 ; 8 : 1441-1443.

7. Lechevallier E., André M., Barriol D., Eghazarian C., De Fromont M., Rossi D., Coulange C. : Fine-needle percutaneous biopsy of renal masses with helicoidal CT guidance. Radiology, 2000 ; 216 : 506-510.

8. Mindrup S., Rayhill S., Fallon B. : Renal cell carcinoma in a transplant Kidney. J. Urol., 2001 ; 165 : 1990.

9. Nakamoto T., Igawa M., Mitani S. and coll. : Metastatic renal cell carcinoma arising in a native kidney of a renal transplant recipient. J. Urol., 1994 ; 152 : 943.

10. Penn I. : Primary kidney tumor before and after renal transplantation. Transplantation 1995 ; 59 : 480.

11. Pope J., Koch M., Bluth R. : Renal cell carcinoma with end stage renal desease : a comparison of clinical significance in patients receiving hemodialysis and those with renal transplants. Urology, 1994 ; 44 : 497-501.