Cancer de l'urètre féminin, à propos de trois cas et revue de la littérature

25 mai 2008

Auteurs : F. Thibault, A. Mouton, M. Sibony, O. Cussenot, P. Sebe, B. Gattegno, P. Thibault, F. Haab
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 318-322




 




Introduction


Le cancer de l’urètre féminin est une pathologie rare. Si la lésion est le plus souvent symptomatique et palpable, la méconnaissance de ce diagnostic conduit pourtant souvent à un retard diagnostic important puisque dans plus de 50 % des cas le diagnostic est fait au stade métastatique. Il existe plusieurs formes histologiques différentes et à chacune d’elle correspondent des facteurs de risque ou lésions précancéreuses et une présentation spécifiques. De même, à chaque forme histologique correspond un bilan d’extension et une stratégie thérapeutique proper [1].


Cas clinique


Cas 1


Une patiente de 56 ans, sans antécédent, non tabagique était opérée d’un ectropion méatique. Il n’existait pas d’adénomégalies ou de signes évocateurs d’une infiltration locale lors du diagnostic. L’étude anatomopathologique révélait un carcinome épidermoïde. Une IRM était réalisée : elle ne notait pas d’extension pelvienne. Une urétrectomie centimétrique distale complétait la première intervention (exérèse R0). La lésion était finalement classée pT1N0M0. La patiente ne développait pas d’incontinence urinaire postopératoire. Aucun traitement adjuvant n’était administré compte tenu du staging et de la résection chirurgicale en marges saines. La patiente était en rémission complète à 18 mois de suivi.


Cas 2


Une patiente de 60 ans, sans antécédent, tabagique consultait initialement pour dysurie et hématurie initiale. À l’examen il existait une masse rénitente, douloureuse, située à la face antérieure du vagin, en regard de l’urètre. En outre, il existait un écoulement nécrotique d’allure tumorale par l’urètre lors de la pression de ce dernier. L’UIV objectivait une lacune au sein d’une image d’addition souscervicale correspondant à un diverticule sur les clichés permictionnels. La cytologie urinaire isolait des cellules carcinomateuses en faveur d’un carcinome urothélial de grade deux. La fibroscopie urétrovésicale retrouvait un polype souscervical. Le diagnostic de tumeur urothéliale intradiverticulaire de l’urètre confirmé, la patiente avait subi une pelvectomie antérieure associée à un curage ilio-obturateur et une urétérostomie cutanée transiléale. La résection chirurgicale était complète (R0), il s’agissait en définitive d’un carcinome urothélial pT3N0M0. La patiente n’avait pas eu de traitement adjuvant. Deux ans après l’intervention, la patiente est décédée suite à une récidive de la maladie sous forme d’une carcinose péritonéale.


Cas 3


Une patiente de 69 ans avait comme principaux antécédents, un cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie à l’âge de 37 ans et un carcinome épidermoïde du col de l’utérus opéré à l’âge de 68 ans. Elle se plaignait d’une dysurie et de brûlures mictionnelles. À l’examen clinique, il existait un ectropion muqueux accouché par le méat urétral associé à une importante inflammation locale. Pour réaliser une cysto-urétrectomie et une urétérostomie transiléale, la patiente avait subi dans un premier temps une exérèse large de l’ectropion qui s’était révélé être un carcinome urothélial in situ. L’examen anatomopathologique montrait un carcinome urothélial pT2N0M0 étendu à l’ensemble de l’urètre avec colonisation des glandes para-urétrales. À dix mois de cette dernière intervention, une récidive était survenue au niveau de la cicatrice vaginale. Un traitement complémentaire par radiothérapie externe centrée sur le vagin et chimiothérapie par 5FU et Cisplatine avait alors été décidé. À 48 mois du diagnostic, la patiente était en rémission complète.


Discussion


Le cancer de l’urètre féminin est une pathologie rare. Il représente 0,02 % de l’ensemble des cancers de la femme [2]. L’âge moyen au diagnostic est de 50 ans. Le plus souvent, l’interrogatoire met en évidence des facteurs de risque tels des irritations chroniques, des infections urinaires récidivantes et des lésions proliférantes telles qu’un papillome, un adénome, un polype ou une leukoplasie.

La lésion est généralement symptomatique : hémorragie, symptômes urinaires obstructifs ou irritatifs. La masse est le plus souvent palpable sous la forme d’une induration qui est friable à la face antérieure du vagin. La nécrose de la masse peut s’accompagner d’infections urinaires récidivantes et d’un écoulement nauséabond [3].

La lésion primitive peut rapidement s’étendre vers le col de la vessie, le vagin ou la vulve.

Bien qu’il n’y ait aucune donnée à ce sujet dans la littérature, un ectropion muqueux ou prolapsus urétrale doivent attirer l’attention comme c’était le cas dans deux des trois cas présents ici. Devant une telle lésion, nous proposons une biopsie-exérèse après avoir réalisé une cystoscopie pour rechercher une cause favorisante ou une lésion vésicale associée.

L’urètre antérieur est drainé par le réseau lymphatique inguinal superficiel et profond alors que l’urètre postérieur est drainé par les réseaux iliaques externes, hypogastriques et obturateurs. Au diagnostic, un tiers des patientes présentent une adénopathie inguinale palpable, 20 % présentent un envahissement ganglionnaire pelvien et 15 % développeront des métastases à distance au cours de leur suivi [4]. Une adénopathie inguinale isolée peut être réactionnelle à une surinfection. Avant d’envisager un traitement extensif associé à un curage, il faut envisager un traitement antibiotique de courte durée et une réévaluation clinique et radiologique [5].

Le type histologique dépend du site d’origine de la tumeur. Le carcinome épidermoïde est le type dominant, il se développe le plus souvent sur la portion distale de l’urètre. Les carcinomes urothéliaux intéressent la partie proximale de l’urètre et le col de la vessie. L’adénocarcinome, plus rare, semble se développer à partir d’un diverticule paraurétral existant et provient des canaux périurétraux. La répartition des types histologiques ainsi que les marqueurs correspondants sont détaillés dans le Tableau 1 [6, 7].

Le diagnostic est confirmé lors d’un examen clinique sous anesthésie générale associant une urétrocystoscopie et des biopsies.

Le bilan est complété en fonction de la topographie de la lésion. La forme proximale qui est le plus souvent un carcinome urothélial d’extension ganglionnaire pelvienne relève du même bilan d’extension qu’un carcinome vésical (recommandations du comité de cancérologie de l’association française d’urologie CCAFU 2004) : une tomodensitométrie thoracoabdominopelvienne, une scintigraphie osseuse et une échographie hépatique. La forme distale qui est le plus souvent un carcinome épidermoïde d’extension ganglionnaire inguinale doit bénéficier d’une IRM abdominopelvienne pour préciser l’extension proximale et l’infiltration des tissus périurétraux.

La classification TNM du cancer de l’urètre féminin est rappelée dans le Tableau 2.

Les facteurs pronostiques les plus importants de ces tumeurs sont la taille de la lésion, le type histologique, la localisation anatomique et l’extension locale.

La taille de la lésion est corrélée à la survie à cinq ans qui est de 89 % pour les tumeurs inférieures à 2cm, de 36 % pour les tumeurs entre 2 et 4cm et chute à 19 % pour les tumeurs supérieures à 4cm.

Le type histologique est également corrélé à la survie spécifique, ainsi les carcinomes épidermoïdes semblent être de meilleur pronostic que les carcinomes urothéliaux. L’adénocarcinome est de très mauvais pronostic avec une survie spécifique à cinq ans de 0 % [1].

Les tumeurs distales semblent avoir un meilleur pronostic que les tumeurs proximales.

Enfin, la survie spécifique semble également corrélée au grade de la tumeur. Sur une série de 72 patientes traitées sur une période de 36 ans, la survie spécifique à cinq ans était de 46 % avec 89 % de survie pour les bas stades et 33 % pour les stades élevés.

Le stade, le site d’implantation de la tumeur et le statut ganglionnaire sont prédictifs de la survie.

Le mauvais pronostic dans les maladies avancées est associé à l’envahissement des organes de voisinage, l’impossibilité d’obtenir une résection chirurgicale complète et la présence d’adénopathies [8].

Un traitement simple échoue dans la majorité des cas de tumeurs localement avancées. Le taux de survie à cinq ans est inférieur à 20 % et le taux de récidive locale est de 66 % [9].

Le comité de cancérologie de l’association française d’urologie, dans le rapport de 2000, consacré aux tumeurs urologiques rares recommande en cas de lésion localisée distale, une exérèse simple élargie ou une curiethérapie interstitielle et pour les tumeurs proximales ou étendues, une association radiothérapie et chirurgie [5].

Ainsi pour les cancers de l’urètre distal, superficiels et bien localisés, une excision circonférentielle simple de l’urètre associée à une excision de la portion adjacente de la face antérieure du vagin est suffisante. Il faut y associer un examen extemporané, afin de vérifier que les limites de résections sont saines.

Pour les cancers de l’urètre proximal ou pour les lésions envahissant tout l’urètre, il faut respecter les mêmes principes de prise en charge que pour le carcinome vésical : une résection extensive est indispensable comprenant une urétrocystectomie, une hystérectomie et une résection large de la paroi antérieure du vagin (pelvectomie antérieure). L’incision périnéale doit être plus large que lors d’une pelvectomie antérieure standard. Les grandes lèvres sont rétractées et l’incision est initiée en avant du clitoris. L’incision se poursuit vers le bas en emportant les petites lèvres et rejoint l’incision vaginale initiée par voie sus-pubienne. La symphyse est ainsi dégagée antérieurement alors que la dissection latérale expose l’origine des releveurs.

Enfin, concernant les tumeurs intradiverticulaires, le plus souvent des adénocarcinomes, la pelvectomie antérieure est recommandée de première intention [10].

Un curage pelvien ilio-obturateur doit être systématique en cas de lésion proximale. Pour les tumeurs distales le curage inguinal n’est réalisé qu’en cas d’adénopathie palpables. Il sera superficiel premier, puis totalisé en cas d’extemporanée positive [2, 9].

La radiothérapie seule peut être aussi efficace que la chirurgie dans les petites lésions de l’urètre distal. L’irradiation peut être réalisée soit par brachythérapie à l’iridium 192 [11], soit par irradiation externe délivrant 50 à 65 grays [12]. Pour les tumeurs de l’urètre proximal, les tumeurs envahissant le col de la vessie ou les tumeurs étendues à tout l’urètre, la chirurgie extensive seule ou l’irradiation à forte dose utilisée en monothérapie entraînent une morbidité élevée pour une efficacité très modérée : occlusion du grêle, fistule urinaire, incontinence urinaire [13]. Pour ces tumeurs, l’association d’une irradiation préopératoire, d’une chirurgie extensive et d’une chimiothérapie adjuvante semble donner les résultats les plus encourageants avec une survie à cinq ans de l’ordre de 54 % [14, 15].

Les chimiothérapies recommandées pour les tumeurs proximales sont l’association M–VAC ou l’association Carboplatine et Gemcitabine, par analogie aux chimiothérapies utilisées sur les tumeurs urothéliales. Les carcinomes épidermoïdes sont sensibles à l’association 5FU et Cisplatine.


Conclusion


Les tumeurs de l’urètre sont rares. Elles se présentent parfois sous la forme d’un ectropion muqueux. Il est donc recommandé d’envisager une biopsie exérèse de tout ectropion urétral afin de ne pas méconnaître le diagnostic.

Il faut ensuite distinguer les tumeurs proximales, le plus souvent des carcinomes urothéliaux dont le bilan d’extension, les aires de drainage lymphatique, les principes de la chirurgie et les protocoles de chimiothérapies sont proches des carcinomes vésicaux, des tumeurs distales, le plus souvent des carcinomes épidermoïdes et dont le bilan d’extension, les aires de drainages lymphatiques sont propres et qui peuvent être traitées par résection circonférentielle simple dans les formes localisées.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Fréquences des différents types histologiques de cancer de l’urètre féminin et marqueurs immunohistochimiques associés.
Histologie  Fréquence%  CK 7  CK 20 
Carcinome épidermoïde  60  −  − 
Carcinome à cellules transitionnelles  20 
Adénocarcinome  10  − 
Carcinome indifférencié et sarcomes     
Mélanomes     



Légende :
D’après Varadhachary et al. [7].



Tableau 2 - Classification TNM du cancer de l’urètre féminin.
Tumeur (T) 
Tx  Tumeur non retrouvée 
T0  Absence de tumeur 
Ta  Tumeur papillaire ou polypoïde non invasive 
Tis  Carcinome in situ 
T1  Tumeur infiltrant la sous-muqueuse 
T2  Tumeur infiltrant le muscle périurétral 
T3  Tumeur infiltrant le col de la vessie ou la paroie antérieure du vagin 
T4  Tumeur infiltrant un autre organe de voisinage 
 
Extension ganglionnaire régionale (N) 
Nx  Pas de ganglion retrouvé 
N0  Absence de métastase ganglionnaire locale 
N1  Métastase ganglionnaire locale unique inférieure à 2cm 
N2  Métastase ganglionnaire locale unique ou multiple entre 2 et 5cm 
N3  Métastase ganglionnaire locale supérieur à 5cm 
 
Métastases à distance (M) 
Mx  Pas de métastase à distance retrouvée 
M0  Absence de métastase à distance 
M1  Métastase à distance 




Références



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