Cancer de la prostate et atteinte ganglionnaire pelvienne : une maladie univoque ? - L'atteinte ganglionnaire dans le cancer du sein : un modèle pour le cancer de la prostate ?

14 juillet 2006

Mots clés : cancer de prostate, modèle
Auteurs : Stéphane CULINE
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 241-242, suppl. 1
On ne peut pas comparer complètement les cancers de la prostate N1 et les cancers du sein N+. Un cancer de la prostate N1, comme tout autre cancer N+, nécessite une prise en charge multimodale. Le retard scientifique doit être rattrapé car de nombreuses questions persistent à propos de la place des traitements locaux, de l'étendue du curage ganglionnaire, de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie.

Les atteintes ganglionnaires du cancer du sein et du cancer de la prostate ont certains points communs et certaines différences qu'il est nécessaire d'évaluer pour déterminer si le cancer du sein peut servir de modèle dans la prise en charge du cancer de la prostate au stade N1.

Deux points communs existent entre les deux cancers. D'un point de vue anatomopathologique, s'agissant de deux cancers développés au dépend de la glande, les cancers du sein et de la prostate sont des adénocarcinomes. Leur grade histologique, bien que mesuré selon deux échelles différentes (Scarff-Bloom-Richardson vs Gleason), est évalué selon leur degré de différenciation (64, 97). D'autre part, ces deux cancers sont hormonosensibles. De ce fait, ils sont tous deux potentiellement traités par des thérapeutiques hormonales : Anti-oestrogènes pour le cancer du sein , agonistes de la LH-RH et anti-androgènes pour le cancer de la prostate (11, 23, 104).

Cependant les points de divergences entre les atteintes ganglionnaires de ces deux cancers sont nombreux. Anatomiquement, les drainages lymphatiques du sein, organe latéral et thoracique, et de la prostate, organe médian et pelvien, sont différents (38, 90). L'appréciation de l'atteinte ganglionnaire n'est pas réalisée de la même façon pour le cancer du sein pour lequel le curage axillaire est systématique (78), et pour le cancer de la prostate pour lequel on détermine une probabilité d'envahissement ganglionnaire (57) n'entraînant un curage que dans certain cas (71). D'autre part, le cancer du sein est diagnostiqué dans 25% seulement des cas avant la ménopause (21), le cancer de la prostate, survenant quasi constamment en dehors d'un déficit androgénique (85). L'hormono-sensibilité du cancer du sein n'est observée que dans 60% des cancers du sein (48) contrairement à celle quasi-constante du cancer de la prostate (98). Une comparaison avec le cancer de la prostate ne peut donc éventuellement s'établir qu'avec le contingent des cancers du sein en pré-ménopause ayant des récepteurs hormonaux (RH+). Le traitement chirurgical des cancers du sein et de la prostate est conceptuellement différent. La chirurgie du cancer du sein est le plus souvent une chirurgie de tumeur (78) alors que celle de la prostate est une chirurgie d'organe (99, 100). La sensibilité vis-à-vis des traitements adjuvants est également un point de divergence. Le cancer du sein est plus radio-sensible que le cancer de la prostate puisque les doses employées sont respectivement d'environ 50 Gy vs 80 Gy (73, 94). La chimio-sensibilité du cancer du sein est clairement établie (41) alors qu'elle est très débattue dans le cancer de la prostate (18, 107).

Devant ces nombreuses divergences entre les atteintes ganglionnaires des cancers du sein et de la prostate la modélisation réciproque de ces deux cancers semble peu valide. L'envahissement ganglionnaire est un élément de gravité plus important dans le cancer du sein que dans celui de la prostate. La mortalité spécifique à 15 ans observée par l'Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) en l'absence de traitement adjuvant chez 52000 femmes a été de 31% pour les cancers du sein RH+ N- versus 63% pour les RH+ N+ (33). Pour le cancer de la prostate, dans une série de 51 patients, la mortalité spécifique des patients N1 a été évaluée à 31% à 7 ans après chirurgie (62). Dans l'étude RTOG 85-31, portant sur 75 patients N1 traités par radiothérapie, la mortalité spécifique a été de 38% à 9 ans (54).

En conséquence, la prise en charge chirurgicale des cancers du sein et de la prostate est différente.

S'agissant d'une chirurgie de tumeur, la chirurgie du sein est presque toujours pratiquée car le bénéfice local est supérieur à la morbidité induite (78). A l'inverse, la chirurgie du cancer de la prostate étant une chirurgie d'organe, son intérêt est très discuté dans les stades N1 car le bénéfice local est souvent inférieur à la morbidité induite (59, 61). PALAPATTU GS et al. ont rapporté une survie sans progression (SSP) biologique de 11% à 7 ans chez 143 patients pN1 opérés entre 1982 et 2003 (68). Cependant les taux de SSP biologique de 40%, rapportés par Daneshmand S et al. chez 163 patients pN1 opérés entre 1972 et 1999, laissent à penser que la chirurgie est probablement bénéfique pour une sous-population de patients ayant un petit nombre de ganglions envahis, un score de Gleason inférieur ou égal à 7 et un stade clinique inférieur à pT3b (32).

De la même façon, la radiothérapie n'a pas la même place dans le traitement des cancers du sein et de la prostate avec atteinte ganglionnaire. Dans le cas du cancer du sein, la radiothérapie du sein est toujours réalisée car elle offre aux patientes un gain de survie globale de 2 à 3% (34). A l'inverse, en l'absence d'essai comparatif, la radiothérapie de la prostate n'est pas recommandée par le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (84). En ce qui concerne les aires ganglionnaires, les indications d'irradiation sont opposées. Pour le cancer du sein, la radiothérapie des aires ganglionnaires atteintes n'est presque jamais réalisée. Cependant l'atteinte des ganglions du curage indique la radiothérapie pour d'autres aires ganglionnaires. Pour le cancer de la prostate, l'aire d'irradiation reste débattue entre la prostate et le pelvis. Deux essais comparatifs majeurs ont étudié la question. D'une part, les résultats du RTOG 94-13 (1323 patients inclus), présentés au congrès de l'ASTRO 2005, ne montrent pas de différence en terme de SSP et de survie globale entre ces deux champs d'irradiations mais avec un biais de confusion lié à l'utilisation d'une hormonothérapie adjuvante ou néo-adjuvante. D'autre part, les résultats de l'étude française GETUG 01 (444 patients inclus), également présentés à l'ASTRO 2005, ne montrent pas non plus de différence significative entre les deux champs d'irradiation avec respectivement 68% vs 64% et 88 vs 87% pour la SSP et la survie globale à 5 ans. Au total, il semble que dans le cas du cancer de la prostate, une radiothérapie des aires ganglionnaires atteintes n'est pas nécessaire en l'absence d'association à une hormonothérapie.

L'hormonothérapie adjuvante est toujours réalisée dans les cancers du sein RH+ car elle apporte un gain de survie statistiquement démontré (10). L'EBCTCG a rapporté chez 3126 femmes ayant un cancer du sein RH+ N+, une mortalité spécifique à 10 ans de 32% avec un traitement par tamoxifène versus 44,5% sans ce traitement (33). Le gain de survie a été inférieur avec la suppression ovarienne puisque dans une autre étude de l'EBCTCG portant sur 7601 femmes N+, la mortalité spécifique avec ou sans suppression ovarienne a été de respectivement 40,3% vs 43,5% (33). En cas de cancer de la prostate l'hormonothérapie adjuvante est d'intérêt variable. Les anti-androgènes non stéroidiens n'ont pas clairement montré leur intérêt sur la mortalité mais ont permis un gain sur la survie sans progression des cancers de stades localement avancés (95). Les agonistes de la LHRH ont permis de diminuer la mortalité après prostatectomie totale. Après un suivi médian de 7,1 ans, l'étude de Messing EM et al. sur 98 hommes pN1 a effectivement rapporté 16 décès parmi les 51 patients non traités versus 3 décès parmi les 47 patients traités par agoniste de la LHRH ou castration chirurgicale (p < 0,01) (62). En revanche, après radiothérapie, les agonistes de la LH-RH n'ont pas permis d'augmentation significative de la survie. En effet dans l'étude de RTOG 85-31 portant sur 173 hommes N1, la survie a été de 38% vs 62% respectivement sans et avec agoniste de la LHRH (p = 0,23). L'effectif de cette étude était probablement trop faible pour que la différence observée soit statistiquement significative (54).

La chimiothérapie adjuvante est souvent réalisée en cas de cancer du sein N+ car elle permet un gain de survie statistiquement significatif. En association avec l'hormonothérapie, l'EBCTCG a rapporté un gain additionnel de 3% sur la mortalité spécifique à 10 ans (33). En revanche, dans le cas du cancer de la prostate N1, la chimiothérapie adjuvante n'est pas un standard validé par les autorités de santé et des essais sont en cours pour évaluer son rôle.

En conclusion, on ne peut pas comparer complètement les cancers de la prostate N1 et les cancers du sein N+. Un cancer de la prostate N1, comme tout autre cancer N+, nécessite une prise en charge multimodale. Le retard scientifique doit être rattrapé car de nombreuses questions persistent à propos de la place des traitements locaux, de l'étendue du curage ganglionnaire, de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie.