Cancer de la prostate chez les sujets âgés : comment faire le diagnostic, pourquoi et comment mettre en place une évaluation gériatrique

25 septembre 2012

Auteurs : G. Albrand, N. Mottet, A. Ruffion, A. Fléchon, R.-J. Bensadoun, M. Gigante, L. Guy, P. Mongiat-Artus
Référence : Prog Urol, 2012, 22, S55, suppl. S2




 




Introduction : Cancer de la prostate et évaluation gériatrique


L’hétérogénéité de la population âgée n’est plus à démontrer. Dans le champ sanitaire, et en particulier en urologie, ce phénomène rend inopérant la prise en charge médicochirurgicale basée sur des programmes thérapeutiques standards dépendant uniquement de la pathologie à prendre en charge et de plus validés chez des sujets jeunes. S’il est indispensable, chez un patient âgé atteint d’un cancer de la prostate, de connaître les caractéristiques de sa tumeur, il est également fondamental de connaître aussi celles de son hôte avant d’élaborer le programme personnalisé de prise en charge du malade et de son cancer. D’autant que, dans le cadre du cancer de la prostate localisé, la temporalité joue un rôle crucial. La Société Internationale d’Onco-Gériatrie (SIOG) [1] a proposé la réalisation d’une évaluation gériatrique chez les patients âgés vulnérables à fragiles pour élaborer le programme thérapeutique. L’objet de cette mise au point est de rappeler l’intérêt et les limites d’un diagnostic de cancer de prostate chez un sujet âgé et de la mise en place d’une procédure d’évaluation gériatrique pour ces patients.


Quels patients diagnostiquer ? À quel âge ?


Présentation clinique


Le cancer de prostate est d’autant plus fréquent que le patient est âgé, et il est alors plus volontiers diagnostiqué sous une forme peu agressive. Et pourtant les traitements locaux semblent être peu utilisés dans cette population, expliquant une grande partie de sa surmortalité [2].


La question du diagnostic du cancer de la prostate chez le patient âgé nécessite de différencier plusieurs situations : demande de diagnostic devant un PSA trop élevé, découverte d’une anomalie au toucher rectal chez un patient consultant pour des troubles mictionnels, découverte devant des signes de maladie avancée (douleur osseuse de métastases, hydronéphrose par compression urétérale, découverte fortuite d’une vertèbre d’ivoire…).


Découverte d’un PSA anormal et d’un toucher rectal normal chez un patient asymptomatique


Il est acquis qu’il n’y a pas de place pour le dépistage de masse dans la population générale et encore moins chez les hommes de plus de 75 ans, aucune cohorte n’ayant inclus de tels patients [3,4]. Il existe par contre une place pour le diagnostic individuel précoce. Celui-ci repose sur la réalisation d’un dosage du PSA et sur le toucher rectal [5]. Il est également admis que le dosage du PSA ne doit pas être réalisé au-delà de 75 ans, ce qui repose sur la probabilité de vie attendue, souvent considérée comme étant de 10 ans à cet âge. Pourtant il est encore fréquent de voir des patients avec un PSA réalisé au delà de cet âge. Que faut-il en penser ?


« 75 ans = 10 ans de probabilité de vie » : cette notion doit être revue. Il faut différencier l’espérance de vie à la naissance qui est en France de l’ordre de 77 ans en 2009 chez l’homme [6], et la probabilité de vie d’un homme en fonction de son âge chronologique. Le facteur discriminant majeur n’est plus alors seulement l’âge chronologique, mais l’existence de co-morbidités, comme cela a été démontré dans l’étude de Walter [7]. Ainsi un homme de 75 ans sans co-morbidité (25% de la population à cet âge) a une probabilité de vie voisine de 14 ans. Elle n’est que de 5 ans en cas de co-morbidités importantes (25% de la population). Pour l’autre moitié de la population, la probabilité de vie est de 9 ans. Pour un homme de 80 ans sans co-morbidité, la probabilité de vie est voisine de 11 ans. La décision de tenir compte ou non du taux de PSA pour réaliser des biopsies de prostate doit donc impérativement prendre en compte ces co-morbidités, au même titre que l’âge légal.


« Les biopsies de prostate ne présentent pas de caractéristiques particulières quel que soit l’âge » : cette donnée doit également être revue, la morbidité et la mortalité des biopsies semblent être directement liées à l’âge du patient, passant de 0,1/1000 avant 60 ans, à 0,7/1000 entre 75 et 80 ans, et à 1,7/1000 au-delà [8].


Patient présentant des troubles mictionnels considérés comme étant en rapport avec une hyperplasie bénigne de la prostate au toucher rectal


Cette situation est fréquente chez les séniors. Elle n’implique pas de différence fondamentale avec la situation précédente, sauf peut être en cas d’intervention pour des troubles résistants au traitement médical. Dans cette population, la découverte d’une lésion suspecte au toucher rectal conduirait probablement à la même attitude pour autant qu’il s’agisse d’un stade T2a ou b, sauf peut être en cas de probabilité de vie très supérieure à 10 ans [9]. La situation est différente en cas de découverte d’une lésion localement avancée (T3) ou métastatique, que la maladie soit asymptomatique ou non. Dans ces conditions, la confi rmation du diagnostic et sa classifi cation pronostique sont d’autant plus importants que la probabilité de vie est élevée, donc que les co-morbidités sont limitées. Il faut rappeler que les biopsies sont le seul moyen de confi rmer formellement le diagnostic de cancer de prostate.


Quand faut-il diagnostiquer, faire les biopsies ?


Le toucher rectal est normal ou suggère une maladie localisée T2 : pourquoi faire des biopsies ?


La réalisation des biopsies n’a de sens que si ce diagnostic a un impact pratique sur la prise en charge. En cas de prostate normale au toucher rectal, il s’agit donc d’un diagnostic précoce. Son rationnel serait d’améliorer la survie par un traitement précoce. Les données actuelles de patients non traités permettent de fi xer l’histoire naturelle des lésions et montrent bien l’importance du Gleason [10], en particulier si il est supérieur à 7, et ce dès le stade T2.


Les données actuelles sont loin de justifi er le traitement systématique. Les données récentes de la base SEER chez des patients d’âge médian de 79 ans rapportent même qu’en l’absence de traitement actif, la mortalité spécifi que à 10 ans est au maximum de 27,5% pour les lésions de Gleason supérieur à 7, mais qu’elle est inférieure à 5% pour les lésions de Gleason compris entre 5 et 7 [11]. Quant à la place d’un traitement actif par rapport à la surveillance clinique, elle repose sur trois études prospectives.


Il n’en existe qu’une pour la radiothérapie, mais non encore publiée [12]. Elle n’a pas rapporté de bénéfi ce de survie globale ou spécifi que à 15 ans sur 214 patients. Il existe deux séries ayant étudié l’impact de la chirurgie. La première a montré un bénéfi ce de la prostatectomie radicale par rapport à l’abstention de surveillance après un recul de 13 ans, avec une diminution de la mortalité globale et spécifi que de 15% et 38% respectivement [9]. Il ne s’agissait pas de patients dépistés grâce au PSA, la majorité ayant un stade T2 et un PSA supérieur à 10ng/ml. Mais surtout le bénéfi ce de la chirurgie n’existait que pour les patients âgés de moins de 65 ans. La seconde, non encore publiée et s’intéressant à des patients dépistés, n’a pas rapporté de bénéfi ce de survie à 10 ans sur l’ensemble de la population, mais uniquement dans les groupes de pronostic intermédiaire ou mauvais [13]. Aucune de ces deux cohortes ne s’est intéressée aux patients séniors. Mais leurs résultats suggèrent que le bénéfi ce d’un traitement local en cas de lésion cliniquement localisée doit être considéré uniquement au-delà de 10 voire 15 ans, et principalement pour les risques intermédiaires ou élevés. Seule la biopsie prostatique permet de faire le diagnostic de ces formes en confi rmant le diagnostic et en caractérisant le Gleason.


L’élément majeur récent est que la survie globale chez ces patients est essentiellement conditionnée par les comorbidités. Ainsi à 5 ans, la mortalité globale varie de 12 à 66%, alors que la mortalité spécifi que varie de 1 à 16%. La même différence est observée pour les données à 10 ans [9]. Cette information confi rme l’importance de cette évaluation des co-morbidités et donc de la probabilité de vie avant même la réalisation de biopsies.


Les examens suggèrent une maladie localement avancée T3 ou plus : pourquoi faire des biopsies ?


Dans ces conditions où le diagnostic fait peu de doutes, la biopsie est le seul moyen de caractériser la lésion, et en particulier de préciser son potentiel évolutif. En cas de maladie localement avancée non métastatique, le traitement curatif standard actuel est de réaliser une association radiothérapie-hormonothérapie, l’hormonothérapie seule étant inférieure en termes de survie globale, spécifi que, sans progression locale ou métastatique [14], mais ce, à la condition que les patients vivent plus de 7 ans. Ceci nécessite à nouveau une sélection basée sur les co-morbidités. En cas de probabilité de vie plus courte, il a été rapporté que si la survie globale était un peu meilleure en utilisant une hormonothérapie seule, la survie spécifi que n’était elle pas modifi ée par rapport à une attitude d’abstention surveillance. Cette dernière est associée à deux fois plus de complications locales conduisant à des gestes spécifi ques : désobstruction urétrale, drainage urétéral, ce qui doit être mis en balance avec le faible gain de survie globale [15]. La mise en évidence d’une maladie métastatique asymptomatique conduit d’autant plus volontiers à un traitement actif que les biopsies mettent en évidence une forme à Gleason élevé compte tenu du risque de complications graves (The MRC prostate…). Bien entendu devant une maladie symptomatique les questions du diagnostic et d’un traitement ne se discutent pas, quels que soient l’âge et l’état général.


Quels patients diagnostiquer et jusqu’à quel âge ? Plus que l’âge civil ou chronologique, c’est l’âge physiologique approché par l’analyse des co-morbidités qui doit être pris en considération, idéalement avant toute décision. Il existe maintenant des outils spécifi ques pour les patients séniors qui permettent ainsi d’approcher la probabilité individuelle de vie, élément majeur dans la discussion de la prise en charge ultérieure.



Évaluation gériatrique du patient âgé atteint d’un cancer - comment la simplifi er ?


L’évaluation gériatrique (EG) est un terme inventé par les gériatres pour effectuer une évaluation multidisciplinaire complète d’une personne âgée, de son état fonctionnel, de ses co-morbidités, de ses capacités cognitives, de son état psychologique, de ses éléments de soutien social, de son état nutritionnel et une analyse de ses traitements médicamenteux. Initialement, l’utilisation de l’EG chez les patients âgés atteints de cancer a été fondée sur sa capacité à prédire la morbidité et la mortalité dans cette population. Toutefois, plus récemment, l’EG sous sa forme la plus approfondie (EGA) a pris une place spécifi que grâce à sa capacité, non seulement d’évaluer les patients, mais aussi de permettre d’établir un programme de soins visant à corriger les faiblesses identifi ées chez les individus évalués et, ainsi, d’améliorer leur état de santé. L’EGA revêt un rôle critique en cancérologie de la personne âgée.


Évaluation fonctionnelle


Les patients âgés atteints d’un cancer sont bien plus susceptibles d’avoir besoin d’une aide fonctionnelle que les individus non malades. Ce besoin accru d’assistance fonctionnelle persiste chez les survivants du cancer pendant des années après le diagnostic du cancer [16]. Traditionnellement en cancérologie, l’évaluation de l’état fonctionnel se fait assez sommairement par l’indice de Karnofsky, l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ou le performance status (PS). L’évaluation du gériatre comprend, elle, une évaluation de la capacité du patient à mener à bien les activités de la vie quotidienne (activities of daily living - ADL ) et les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL). Les ADL sont les compétences de base pour maintenir une indépendance à la maison (s’habiller, aller aux toilettes, se nourrir, assurer sa continence et le transfert du lit au fauteuil sans aide). Les IADL sont nécessaires pour maintenir une indépendance sociale (utilisation du téléphone, prendre les transports, faire les courses, les repas, le ménage et la lessive, gérer l’argent et la prise de médicaments).


Si environ 20% des patients âgés atteints de cancer ont un indice PS-ECOG d’au moins 2, plus de la moitié d’entre eux ont besoin d’une aide dans leurs activités instrumentales de la vie quotidienne [17]. En particulier, les patients âgés de plus de 80 ans sont plus susceptibles d’avoir besoin d’aide, bien que la corrélation entre le besoin d’aide (ADL et IADL) et ECOG PS soit faible.


Les études d’EG chez les patients âgés atteints d’un cancer ont démontré que l’état fonctionnel permet de prédire la survie, la toxicité de la chimiothérapie, ainsi que la morbidité et la mortalité post-opératoire [18].


Co-morbidités


Évaluer les co-morbidités


Les personnes âgées ont une prévalence importante de polypathologies dont l’évolution propre et les traitements spécifi ques peuvent infl uer sur l’histoire naturelle du cancer et sur les traitements qui pourraient y être appliqués. Un recensement attentif de toutes les pathologies est donc une partie intégrante de l’EG. Cette étape doit permettre avant tout de s’assurer que ces pathologies sont prises en charge de façon optimale. Il devient maintenant évident que les maladies concomitantes ont des répercussions non seulement sur la survie globale, mais aussi sur le pronostic du cancer lui-même. Par exemple, chez les patients ayant un cancer colorectal de stade III, l’existence d’un diabète diminue autant la survie sans récidive à 8 ans qu’une chimiothérapie adjuvante par fl uoro-uracyl et levamisole l’augmente [19]. De nombreuses autres études ont fourni des preuves solides concernant l’impact de la co-morbidité sur la survie sans récidive et sur la survie globale des patients âgés atteints d’un cancer.


Utiliser les co-morbidités pour établir le pronostic du patient


Plusieurs scores ont été établis à partir de co-morbidités de patients âgés et leurs valeurs ont été comparées à la survie des patients. L’objectif étant d’estimer le risque de décès individuel, indépendamment du cancer afi n de pouvoir étayer une décision thérapeutique spécifi que (agressive ou palliative) en combinant le risque spécifi que et celui du cancer. Cinq échelles d’évaluation ont été développées et validées chez des patients âgés atteints de cancer de la prostate : le score de Charlson, le CIRS (Cumulative Illness Rating Scale ), l’index de Kaplan Feinstein, l’ICD (Index of Coexistent Disease ) et le TIBI (Total Illness Burden Index ) [20]. L’utilité principale de ces échelles de mesure est de pouvoir comparer des groupes de patients aussi hétérogènes que ceux issus de la population gériatrique lors de travaux de recherche. Leur impact clinique est beaucoup plus incertain.


Cognition et état psychologique


Les études qui ont inclus un examen de dépistage des troubles cognitifs dans le cadre de l’évaluation gériatrique ont rapporté que 25 à 50% d’entre eux avait une altération des capacités cognitives.


Deux études de cohorte ont illustré l’infl uence de la fonction cognitive sur le diagnostic et sur le traitement du cancer de la personne âgée. Par rapport aux patients sans démence, les patients âgés atteints d’un cancer du côlon et de démence étaient moins susceptibles d’avoir une confi rmation histologique de leur cancer suspecté et ils étaient aussi moins susceptibles de recevoir un traitement chirurgical curatif, ainsi qu’une chimiothérapie adjuvante [21]. En revanche, lorsque les patients atteints de troubles cognitifs étaient traités selon un programme onco-gériatrique spécialisé, ils recevaient des traitements similaires à ceux des patients standards, mais leur survie était, cependant, inférieure d’un tiers à celle de ces derniers, et, ce, pour des tumeurs et des stades variés [22].


La dépression peut également être associée au pronostic chez les patients âgés atteints d’un cancer, même après contrôle des multiples variables mesurées dans une EGA. Une vaste étude épidémiologique menée aux États-Unis chez 24 696 femmes âgées (67 à 90 ans) atteintes de cancer du sein a révélé que celles ayant un diagnostic récent de dépression étaient à risque de recevoir un traitement sub-optimal pour leur cancer et d’avoir une survie détériorée [23].


État nutritionnel


Plusieurs études ont depuis longtemps démontré l’importance d’une perte de poids comme facteur pronostique de la survie chez les patients atteints de cancer [24]. Mais des pertes de poids limitées (5% de la masse corporelle) peuvent être cliniquement signifi catives chez les patients atteints d’un cancer. De même, dans la population générale gériatrique, une perte de poids signifi cative ou un indice de masse corporelle (IMC ) bas sont associés à un risque accru de mortalité [25]. L’outil de dépistage couramment utilisé pour évaluer l’état nutritionnel est le Mini-Nutritional Assessment (MNA). Dans une étude utilisant le MNA chez les patients âgés à un stade avancé de cancer de la prostate, 50% étaient à risque de malnutrition par rapport à 7,5% des patients du groupe de contrôle (suivis pour une hypertrophie bénigne de la prostate) [26].


Soutien social


Une partie intégrante de l’EG est l’évaluation du soutien social de la personne âgée et de son état psychologique ; l’isolement social étant lié à un risque accru de mortalité. La célèbre Nurses’Health Study a évalué l’impact du soutien social chez 2 835 femmes diagnostiquées d’un cancer du sein au stade I à IV de 1992 à 2002. Les femmes isolées socialement avaient une mortalité augmentée de 66%, toutes causes confondues, et un risque deux fois plus élevé de mortalité spécifi que après ajustement pour les co-variables signifi catives (y compris le stade de la maladie) [27]. Des résultats similaires ont été rapportés dans la littérature gériatrique, ce qui démontre que l’absence de soutien social est un facteur prédictif de survie, indépendamment de l’âge [28].


Polymédication


Les changements physiologiques liés au vieillissement peuvent contribuer à des modifi cations dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments anti-cancéreux (diminution de la masse d’eau corporelle totale, augmentation de la graisse corporelle, diminution de la fonction rénale, diminution de la fonction hépatique, diminution des réserves médullaires). Ces changements, en combinaison avec la polymédication, peuvent contribuer à des interactions médicamenteuses et des événements indésirables iatrogènes. Par conséquent, l’EG doit impérativement intégrer un examen exhaustif de la liste des médicaments du patient, l’arrêt de tous les médicaments non essentiels, l’évaluation des interactions médicamenteuses et des effets indésirables et de la compliance des patients.


Très peu de travaux sur l’impact de la polymédication sur la tolérance au traitement du cancer sont disponibles. Une étude française a montré qu’une consultation de pharmacologie pouvait aider à diminuer le risque de polymédication et conduire à des économies importantes en coût des traitements [29].


L’évaluation gériatrique est une approche multidimensionnelle du patient. Elle analyse la situation sociale, la situation psychologique et cognitive, l’ensemble des co-morbidités en insistant particulièrement sur le statut nutritionnel et le risque iatrogénique. Le statut fonctionnel et l’importance des co-morbidités ayant un impact sans équivoque sur le pronostic du patient.



Les outils de dépistage


Une préoccupation majeure reste la faisabilité de la mise en oeuvre de l’EG en pratique clinique quotidienne. En effet, la combinaison de la durée nécessaire pour réaliser une EG et du faible nombre d’équipes médicales capables de l’assurer poserait de réelles diffi cultés d’accessibilité à l’EG si son indication était systématique. De ce fait, plusieurs outils de dépistage brefs ont été développés. Ces outils ont pour objectif d’estimer la probabilité d’anomalie de l’EG (et la nécessité de prendre en charge spécifi quement les patients). Ce dépistage augmenterait beaucoup le rendement de l’évaluation gériatrique.


Le VES-13 est un auto-questionnaire qui se compose de 12 questions évaluant la capacité fonctionnelle, l’état physique et la perception par le patient de son état de santé et une question sur son âge [30]. Ce questionnaire fait offi ce de référence dans la communauté anglo-saxonne. Une équipe française a développé un questionnaire spécifi que dit G8 [31]. Il s’agit d’un outil de dépistage très simple, sous forme d’un auto-questionnaire, comprenant sept questions et l’âge du patient (< 80, 80–85, > 85 ans) établissant un score total allant de 0 (score faible) à 17 (bon score) (Tableau 1). Le G8 a été validé par une étude multicentrique nationale portant sur 1 425 patients âgés de 78,8 ans (70 à 98) porteurs d’un cancer (de la prostate localisé dans près de 10%) [32]. Le G8 s’y est révélé simple (temps de remplissage 4,4 minutes), reproductible et plus sensible que le VES13 (sensibilité de 76,6%) pour prédire l’anomalie de l’EGA (dès lors que sa valeur est inférieure à 14). Le déploiement du G8 est actuellement un des objectifs prioritaires de l’Institut National du Cancer (INCa) à travers les Unités de Coordination Onco-Gériatrique (UCOG).


Appréciation de la probabilité de survie d’un patient âgé


Pour mieux identifi er les patients pouvant bénéfi cier de traitements porteurs d’un risque signifi catif de complications, comme la chirurgie carcinologique, de nombreuses sociétés savantes recommandent maintenant d’intégrer la probabilité de survie dans la prise de décision thérapeutique. Yourman et al. ont récemment procédé à une revue critique des indices pronostiques de mortalité chez les personnes âgées [33]. Les indices ont été analysés dès lors qu’ils avaient été validés et qu’ils prédisaient le risque absolu de mortalité chez les patients de plus de 60 ans. Les indices propres aux unités de soins intensifs, spécifi ques d’une maladie ou décrivant exclusivement la mortalité hospitalière ont été exclus. Seize indices ont ainsi été identifi és, qui permettent de prédire le risque de mortalité entre 6 mois et 5 ans pour les personnes âgées dans différents contextes cliniques : patients ambulatoires autonomes, patients à domicile avec aide et patients institutionnalisés. Au moins une mesure de « transférabilité » (reproductibilité des résultats dans une autre population que celle dans laquelle l’indice a été élaboré) a été testée. Aucune étude n’a été exempte de biais potentiels et seuls deux indices ont été validés indépendamment par des investigateurs qui n’avaient pas été impliqués dans le développement de l’index. Si les auteurs ont identifi é plusieurs indices pour prédire la mortalité globale dans différents groupes de patients, leur utilisation en pratique clinique ne peut être recommandée. Ces outils ont très rarement été validés de façon indépendante et peu fournissent les écarts types pour leurs estimations. De plus, les informations nécessaires à leur utilisation ne sont pas toujours recueillies de façon systématique (comme les IADL) et nombreuses sont les échelles d’évaluation qui ont été construites sur des données administratives dont la précision du codage est souvent remise en cause. Enfi n, les patients que l’on veut évaluer peuvent présenter des pathologies signifi catives non prises en compte dans l’échelle envisagée. Mais le plus gros problème lié à l’utilisation de ces échelles d’évaluation est leur obsolescence dès lors qu’elles sont validées. En effet, l’amélioration constante de la qualité des soins explique que le pronostic vital de chaque individu ayant permis d’élaborer l’échelle est déjà très signifi cativement amélioré quelques années plus tard. Or, pour avoir un intérêt, les échelles d’évaluation doivent posséder au moins 5 (et, encore mieux, 10) ans de recul. Si bien que tous ces indices pronostiques surestiment clairement le risque de décès. L’exemple le plus criant est celui du score de Charlson, le plus célèbre de tous, qui considère le SIDA comme la co-morbidité grevant le plus sévèrement le pronostic des patients ! Le fait que ce score ait été établi au début des années 1980 sur une population de patients déjà hospitalisés explique très simplement son invalidation pour évaluer les patients que nous traitons aujourd’hui.


À l’opposé des indices pronostiques, l’évaluation de la fonction physique des patients est apparue pertinente, à la fois comme outil prédictif de leur probabilité de survie et comme cible spécifi que pour améliorer leur état de santé [34]. Cependant, l’évaluation de la fonction physique n’est toujours pas considérée comme prioritaire par rapport aux autres paramètres cliniques ou biochimiques. En effet, le manque de temps, d’espace et la nécessité d’équipements spéciaux sont clairement des obstacles à l’évaluation en routine de la fonction physique dans la population gériatrique. Pour surmonter ces obstacles, la vitesse de marche a, à plusieurs reprises, été présentée comme une mesure unique refl étant les propriétés physiques d’un individu et comme outil de dépistage potentiel de fragilité. Or, cette mesure ne s’est pas généralisée, encore. C’est dans ce contexte que Studenski et al. ont conduit une méta-analyse des études sur la vitesse de marche des sujets âgés et sa corrélation avec leur probabilité de décès à 5 et 10 ans [35]. Les auteurs ont pratiqué la méta-analyse de 9 études de cohorte (recueillies entre 1986 et 2000), ayant inclus 34 485 patients de 65 ans ou plus, suivis pendant 6 à 21 ans. Les participants avaient un âge moyen de 73,5 (SD 5,9) ans. Durant le suivi, 17 528 décès sont survenus, correspondant à un taux de survie globale à 5 ans de 84,8% (intervalle de confi ance IC95% : 79,6%–88,8%) et un taux de survie à 10 ans de 59,7% (IC95% : 46,5%–70,6%). La vitesse de marche a été associée à la survie dans chacune des études. La survie était augmentée signifi cativement lorsque la vitesse de marche augmentait de 0,1m/s. À 75 ans, la vitesse de marche permettait d’établir la probabilité de survie à 10 ans de 19% à 87% chez les hommes et de 35% à 91% chez les femmes. La prédiction de survie fondée sur la combinaison de l’âge, du sexe et de la vitesse de marche était aussi précise que celle fondée sur la combinaison de tous les facteurs prédictifs complexes actuellement disponibles. Cette étude est remarquable car elle valide un outil simple, reproductible, comme facteur prédictif de survie selon l’âge à 5 et 10 ans, incluant les écarts types. L’association entre la vitesse de marche et la survie est établie de longue date [36], mais cependant, pourquoi la vitesse de marche peut-elle prédire la survie ? Parce que marcher met en jeu toute l’économie, de la mobilisation de l’énergie stockée aux fonctions supérieures (compréhension des consignes), du système musculo-squelettique au système nerveux (équilibre et commande musculaire) et du système cardiovasculaire au système respiratoire. Sans compter que la vitesse de marche est génétiquement programmée pour chaque individu et correspond à la vitesse à laquelle l’organisme assure la plus faible dépense énergétique. Le ralentissement de la marche peut refl éter à la fois des altérations de certains systèmes et des altérations de leurs intégrations. La vitesse de marche peut être considérée comme un indicateur résumé, synthétique, simple et accessible de la vitalité d’un individu, car il intègre des perturbations connues et méconnues dans les systèmes multiples, dont beaucoup conditionnent la survie. En outre, une baisse de la mobilité peut elle-même induire un cercle vicieux dans lequel la diminution de l’activité physique amène à un déconditionnement de la production d’effort physique qui, lui-même, amène à une réduction de l’activité physique ; et ainsi de suite. La vitesse de marche peut être évaluée par le personnel paramédical et elle est simple à mesurer par rapport à de nombreux examens médicaux. Néanmoins, des questions méthodologiques perdurent, essentiellement celle de la standardisation du test (quelles instructions verbales, quelles chaussures,…). Bien que l’échantillon de marcheurs très lents était de petite taille dans la métaanalyse, il se pourrait qu’il y ait une sous-population qui marche très lentement, mais qui puisse survivre pendant de longues années. Il est utile de mieux caractériser ce sous-groupe. Bien que la vitesse de marche ait une variation continue, l’identifi cation de valeurs seuils aiderait à son interprétation. Selon les données de la méta-analyse, une vitesse de marche de 0,8m/s semble correspondre à la probabilité de survie médiane pour l’âge. Une vitesse de la marche plus rapide prédit une espérance de vie au-delà de la médiane. Peut-être qu’une vitesse de marche au-dessus de 1,2m/s suggèrerait une espérance de vie exceptionnelle, mais des recherches complémentaires seront nécessaires pour déterminer cette relation. En pratique clinique, la vitesse de marche pourrait être utilisée pour identifi er les patients dont la probabilité de survie est faible pour adapter la prise en charge de pathologies intercurrentes spécifi ques, comme le cancer, mais elle pourrait aussi être utilisée pour dépister les patients qui nécessiteraient des interventions thérapeutiques sur les systèmes défectueux, ce qui aurait alors pour objectif d’améliorer leur probabilité de survie.


En conclusion, l’évaluation de la vitesse de marche chez les personnes âgées est susceptible d’être un outil de recherche utile qui peut avoir un rôle en clinique. Les recherches futures sont nécessaires pour déterminer si la vitesse de marche a le potentiel de modifi er la façon dont un patient est catégorisé lors de son évaluation gériatrique.


Malgré des qualités manifestes et prometteuses, cet outil n’évite pas l’écueil commun à tout outil prédictif : les données chiffrées (qui ne sont que rarement extrêmes, comme une probabilité de décès de 90%) doivent être interprétées pour chaque patient, non seulement au regard des informations que fournit le bon sens clinique, mais aussi et surtout au regard des attentes du patient. Que signifi e « un patient a 50% de risque d’être décédé à 10 ans » ? Le verre est-il à moitié vide ou à moitié plein ? Cette discussion rejoint donc l’argumentaire de la controverse sur les nomogrammes. Il nous faut apprendre à mieux apprendre à parler du risque avec nos patients et à l’intégrer dans nos prises de décisions thérapeutiques.


Plusieurs outils de dépistage existent aujourd’hui. Si le VES13 fait référence dans la communauté anglosaxonne, l’auto-questionnaire G8 développé en partenariat avec l’INCa, prend toute sa place en France. L’utilisation récente de la « vitesse de la marche » permet une prédiction de la survie du patient sur la combinaison de l’âge, du sexe, et de la vitesse de marche dite confortable ; cet outil est sans doute appelé à se développer en pratique clinique.



Conclusion


Le diagnostic de cancer de la prostate chez un sujet âgé doit se mettre en place en fonction de la présentation clinique et uniquement après avoir apprécié les possibilités thérapeutiques et la probabilité de survie du patient. Pour cela, l’évaluation gériatrique revêt un intérêt potentiel. Le recours à l’évaluation gériatrique ne se fera qu’après un dépistage de la fragilité en utilisant le G8. La détermination de la probabilité de survie à 10 ans reste actuellement diffi cile. Les outils utilisant uniquement la co-morbidité ont des résultats contestables car ils sont anciens. Les outils utilisant la fonctionnalité sont d’utilisation plus diffi cile en urologie car ces variables sont peu recherchées. La vitesse de marche, outil simple et composite, semble être un outil très prometteur pour apprécier la probabilité de survie en pratique clinique.


Déclarations d’intérêts


G. Albrand : Advisory boards (Roche, Ferring, Celgene) ; Cours ou formations dispensés (Bayer, Ipsen-Biotech, Servier, Janssen).


N. Mottet : Aucun confl it d’intérêts pour cette publication. A. Ruffion : Recherches cliniques/Travaux scientifiques (Ipsen-Biotech, Allergan, GSK, Ferring, Ipsen-Biotech, AstraZeneca, Lilly, Medtronic, Styeba, Active-Biotech, Cis-Bio) ; Advisory boards (BioMérieux, Ferring) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Takeda, Allergan, AstraZeneca).


A. Fléchon : Recherches cliniques/Travaux scientifi ques (Sanofi - Aventis, Medivation) ; Advisory boards (Ferring, Sanofi - Aventis) ; Cours ou formations dispensés (Janssen - Cilag, Sanofi - Aventis) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Ferring, Janssen-Cilag).


R.-J. Bensadoun : Advisory boards (Ferring) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Novartis).


P. Mongiat-Artus : Recherches cliniques/Travaux scientifi ques (Ferring) ; Advisory boards (Beckman, Sanofi - Aventis, GSK, Dendreon) ; Cours ou formations dispensés (Takeda, AstraZeneca) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Ipsen-Biotech, AstraZeneca, Takeda, Astellas, Janssen-Cilag, Pierre Fabre).


M. Gigante : Aucun confl it d’intérêts pour cette publication. L. Guy : Recherches cliniques/Travaux scientifi ques (Ferring) ; Cours ou formations dispensés (Ipsen, Novartis) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Ipsen-Biotech, Janssen-Cilag, Pfi zer).




Tableau 1 - Questionnaire G8 [31].
Questions (temps médian de remplissage = 4,4 minutes)  Réponses  Cotations 
Le patient présente-t-il une perte d’appétit?  Anorexie sévère  □0 
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, diffi cultés de mastication ou de déglutition?  Anorexie modérée  □1 
  Pas d’anorexie  □2 
Perte de poids durant les 3 derniers mois  > 3 Kg  □0 
  Ne sait pas  □1 
  Entre 1 et 3Kg  □2 
  Pas de perte de poids  □3 
Motricité/Mobilité  Lit – Fauteuil  □0 
  Autonome à l’intérieur  □1 
  Sort du domicile  □2 
Troubles neuro-psychiatriques  Démence ou dépression sévère  □0 
  Démence ou dépression modérée  □1 
  Pas de trouble psychiatrique  □2 
Indice de Masse Corporelle  < 19  □0 
= Poids/(Taille)2  19–21  □1 
  21–23  □2 
  ≥ 23  □3 
Plus de 3 médicaments/jour  Oui  □0 
  Non  □1 
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge?  Moins bonne  □0 
  Ne sais pas  □0,5 
  Aussi bonne  □1 
  Meilleure  □2 
Âge  > 85 ans  □0 
  80–85 ans  □1 
  < 80 ans  □2 
Résultat (Sensibilité : 76,6% et Spécifi cité : 64,4%)  > 14 = Prise en charge standard 
Score total = 0–17  ≤ 14 = Évaluation gériatrique spécialisée 




Références



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