Cancer de la prostate

15 mars 2020

Auteurs : G. Ploussard
Référence : Prog Urol, 2020, 2, 30, 3S1, suppl. 2S




 




Diagnostic radiologique


Imagerie par résonance magnétique (IRM)


D’après les communications orales des Dr Fiard, Dr Nguyen, Dr Durand


L’IRM comme test de triage avant biopsies a été évaluée dans un centre expert. Au total, sur 545 patients ayant une IRM positive, le taux de detection de cancer signifcatif etait de 47 %, alors qu’il n’était que de 6 % parmi les 47 patients ayant une IRM négative. Dans cette étude, moins de 10 % des patients subissant une biopsie avaient une IRM négative, taux plus faible que le taux de 20 % habituellement retrouve dans les études princeps (PROMIS, PRECISION). Le risque de cancer agressif en cas d'IRM negative reste bas, et la réalisation d’une IRM permettrait de réduire le nombre de biopsies non nécessaires, en gardant à l’esprit les autres facteurs determinants cliniques et biologiques habituels.


Ce faible taux de cancer signifcatif a ete confrme dans une étude incluant 110 patients biopsiés ayant une IRM prébiopsie normale. Le taux de détection de maladie signifcative etait de 5,5 % seulement. De fa<on interessante, les auteurs ont étudié l’impact de la densité de Prostate Specifc Antigen (PSA) sur la détection de ces cancers dans cette population selectionnee. En cas de densite inferieure a 0,15 ng/mL/gr, aucun cancer signifcatif n'a ete retrouve, alors que le taux montait à près de 15 % en cas de densité élevée > 0,15 ng/mL/gr. L’absence de réalisation de biopsies peut donc etre envisagee en cas de faible densite et d'IRM normale.


L’avenir de l’IRM réside peut-être en l’amélioration de sa résolution. Dans une étude ex vivo sur pièces de prostatectomies (n = 12), des auteurs ont evalue la performance d'une IRM a 7 teslas pour la localisation des foyers tumoraux. L'analyse morphologique IRM a ete correlee a l'analyse histologique fnale (Figure 1). En sequences 12, la sensibilite et la specifcite etaient respectivement de 70 et 80 %. Néanmoins, une mauvaise concordance était rapportée dans l'etude des sequences en diffusion. Un frein a cette amélioration de la résolution pourrait être l’augmentation des artefacts induits par la technique. Des etudes in vivo font actuellement defaut.


Figure 1
Figure 1. 

Resultats morphologiques de l'IRM haute resolution 7 teslas sur pieces de prostatectomies totales.




Abstract N° CO-36, CO-37, CO-45


Micro-échographie


D'apres les communications orales des Dr Martel et Dr Lefevre


Plusieurs études ont récemment été publiées sur le rôle de la micro-echographie. Les sondes haute frequence permettraient de mieux apprehender l'echostructure de la glande, saine et tumorale. Cette amelioration morphologique pourrait aider à mieux cibler nos biopsies. Dans une présentation, des auteurs ont rapporté les données biopsiques de 148 patients, qui ont subi des biopsies ciblees en fusion echo-IRM et des biopsies sous controle micro-echographique.


Le taux de detection global de cancer signifcatif etait de 53 %. La realisation concomitante de la micro-echographie a permis de détecter 36 lésions supplémentaires, dont 9 etaient signifcatives sur la biopsie guidee par la microechographie. Une deuxieme etude sur 118 patients, avec une methodologie comparable, a confrme la valeur ajoutee de la micro-echographie. Celle-ci viendrait donc en complement a l'IRM et aux biopsies ciblees en fusion d'images. Elle pourrait permettre d’envisager un ciblage en temps réel de la lésion, et non plus le ciblage uniquement de la représentation de la lesion, comme construite par les logiciels de fusion d'images. Abstract N° CO-42, CO-43


Surveillance active et risque intermédiaire


D'apres les communications orales des Pr Desgrandchamps, Pr Mathieu, Dr Manceau


La surveillance active est un standard de traitement des cancers de la prostate a faible risque. Son utilisation dans les cancers a risque intermediaire reste sujette a caution. Neanmoins, l'amelioration du diagnostic par les biopsies ciblées et de l’évaluation pronostique, notamment du grade tumoral, ouvre plus grand le champ de la surveillance, meme en cas de cancer de groupe 2 (Gleason 3+4). Un debat aeu lieu, amenant les arguments pour et contre cette attitude. Des criteres pronostiques favorables ont été proposés : moins de 5 % de grade 4 ; 5-10 % de grade 4 avec une IRM négative ; 5-10 % avec une IRM positive mais avec le groupe 1 sur les biopsies ciblées.


Une etude bicentrique incluant 242 patients ayant un cancer de la prostate à risque intermédiaire (grade groupe 2) diagnostiqué après IRM positive et biopsies ciblées a rapporté les donnees pathologiques fnales sur pieces de pros tat ectomies. Un stade p12 etait retrouve dans 50 % des cas. Un tiers des patients étaient upgradés sur la pièce opératoire. Cette étude permettait d'identifer des facteurs favorables parmi ces risques intermediaires. Les patients ayant une faible densite de PSA (< 0,2 ng/mL/gr), au maximum deux biopsies positives, et moins de 6 mm de longueur tumorale avaient un risque faible de cancer defavorable sur la piece operatoire (p13-4 ou grade groupe 3 ou plus), et pouvaient être considérés comme des bons candidats à une attitude de surveillance active.


Abstract N° CO-168


Techniques ablatives


D’après les communications orales des Dr Lo Verde, Dr Rompré-Brodeur, Dr Marcq


Le traitement par High Intensity Focalized Ultrasounds (HIFU) est une option de traitement pour les patients de plus de 70 ans, ayant un cancer de la prostate a risque faible ou intermédiaire. Dans une étude respectant les critères de selection du Comite de cancerologie de l'Association fran<aise d'urologie (CCAFU) et du forfait innovation, les auteurs ont présenté les données de récidive à 10 ans du traitement, les patients les plus anciens ayant ete traites par Ablatherm, puis par Focal One à partir de 2015. Au total, 97 patients ont ete inclus avec un suivi moyen de 7,2 ans. La survie specifque à 10 ans était de 100 % (survie globale 91,8 %). La survie sans recidive biochimique etait signifcativement correlee aux groupes à risque de D’Amico, avec des taux à 10 ans de 59,9 % pour les risques faibles, 38-43 % pour les risques intermediaires a hauts. Seulement 20 % des patients ayant un nadir de PSA < 0,3 ng/mLavaient une recidive biochimique. Les resultats fonctionnels soulignaient un degre d'obstruction sous-vesicale signifcatif chez 46 % des patients. Dans 83 % des cas, aucune protection urinaire n'etait portee. Une serie québécoise a également rapporté des résultats similaires chez des patients a risque intermediaire, avec un taux de retraitement de 8 % et une survie sans traitement radical de 86 % à 2 ans (n = 67). Les facteurs predictifs de succes d'un traitement par HIFU (absence de cancer signifcatif sur les biopsies de contrôle) étaient l’âge, le PSA, la densité du PSA, le grade ISUP, la decroissance du PSA, l'IRM a 6 mois, et la zone de traitement (focal vs hemi-ablation). Cependant, aucun facteur predictif ne ressortait en analyse multivariee. Abstract N° CO-196, CO-197, CO-200


D’après la communication orale du Dr Boissier


La cryotherapie de prostate represente une autre technique ablative, en cours d’évaluation pour le traitement des cancers de la prostate a risque faible et intermediaire. Dans une série monocentrique, les données de 67 patients, opérés entre 2010 et 2018, ont été revues. La récidive biologique etait defnie par un taux de PSA superieur au nadir +2 ng/mL. Des biopsies étaient réalisées en cas de recidive biologique. Une ablation partielle de la glande (hemi-ablation) etait realisee chez un tiers des patients. La survie sans traitement de rattrapage à 4 ans était supérieure en cas de traitement complet de la glande (69 % vs 53 %), mais sans difference signifcative (p = 0,730). Des taux importants de dysfonction erectile post-traitement ont ete rapportés (46-75 %), essentiellement en cas de traitement complet. Aucune complication de grade 3 (fstule) n'est apparue. La continence à 1 an était de 83 % dans les deux groupes. Cette etude a donc souligne les benefces possibles d'un traitement par hemi-ablation (chez des patients sélectionnés), en termes de préservation sexuelle, sans détérioration des résultats oncologiques comparativement à un traitement complet de la glande.


Abstract N° CO-199


D'apres la communication orale du Pr Barry Delongchamps


Une autre energie se developpe dans le champ du traitement focal : la micro-onde. Dans une etude menee chez 10 patients, le critere de jugement du succes de ce traitement était le taux de nécrose complète du volume sur l’IRM réalisée à J7 du traitement. Les patients inclus avaient un cancer de la prostate a risque faible ou intermediaire, et etaient candidats a un traitement experimental focal, sur les données de biopsie et d’imagerie. Aucune complication n’a été rapportée. Le volume de nécrose correspondait au volume cible chez 80 % des patients. Apres un suivi de 6 mois, aucune modifcation des scores International Index of Erectile Function (IIEF5) et International Prostate Symptom Score (IPSS) n’a été rapportée. Néanmoins, les biopsies de contrôle ont retrouve un cancer residuel chez 50 % des patients (ISUP groupe 2 dans 20 %). Des etudes de confrmation avec un suivi plus long restent nécessaires.


Abstract N° CO-198


Prostatectomie totale


Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), hyperpréparation et séjour en ambulatoire


D’après les communications orales des Dr Ploussard et Dr Msika


La chirurgie mini-invasive par robot a permis d'ameliorer le vécu du patient autour de l’intervention de prostatectomie totale. Plusieurs communications, notamment pendant la journee de l'Association fran<aise des urologues en formation (AFUF), ont permis d'aborder l'amelioration de la prise en charge perioperatoire, jusqu'au developpement de l’ambulatoire.


Dans une étude monocentrique sur 507 patients et pendant 5 ans, les auteurs ont montré que l’implémentation de la RAAC a permis de reduire de maniere tres signifcative la duree moyenne de sejour, les pertes sanguines, et la duree operatoire. La moyenne de sejour est passee de plus de 4 jours en 2014-2015 (en ligne avec la moyenne nationale actuelle) a 1,3 jour en moyenne, et ce sans augmentation du taux de readmission a 90 jours (Figure 2). La deuxieme etape a ete l'implementation d'un sejour d'hyperpreparation (rencontre avec infrmieres pour aborder les questions de la douleur, de la sonde, de la prevention de la phlebite, avec les kinesitherapeutes, avec la psychologue.) a tous les patients. Cette demarche a permis de poursuivre l'amelioration des paramètres périopératoires et de développer l’ambulatoire, qui represente actuellement 25 % de l'ensemble des sejours, et 60 % d'une cohorte personnelle d'un chirurgien.


Figure 2
Figure 2. 

Amelioration de la duree de sejour apres implementation successive des programmes de RAAC, hyperpreparation, et ambulatoire.




Une deuxieme serie d'ambulatoire a egalement ete presentee, sur 15 patients consecutifs operes entre fevrier 2018 et septembre 2019. Les patients ayant un cancer classé T3 à l’IRM et ceux subissant un curage ganglionnaire n’ont pas ete inclus. Au total, deux echecs (hospitalisation d'au moins une nuit) ont été rapportés, sans réadmission dans les 30 jours ayant suivi l'intervention. L'ambulatoire, dans une structure hospitalo-universitaire, a donc ete consideree comme faisable et bien vecue par les patients.


Abstract N° CO-26, CO-28


Évaluation du degré de préservation nerveuse lors de la prostatectomie totale


D’après la communication orale du Dr Lesourd


Le degré de préservation des bandelettes vasculonerveuses reste subjectif lors de la procedure chirurgicale. Le type de preservation (extrafasciale, interfasciale, intrafasciale) a ete correle au degre de recuperation de la fonction erectile apres prostatectomie totale, mais aucune correspondance clinicopathologique n'a ete etablie. Dans cette serie, les auteurs se sont intéressés à la corrélation entre un score de qualité de preservation chirurgical et la mesure de la profondeur et de la longueur de la bandelette en anatomopathologie. Sur 93 patients inclus, il existait une association signifcative entre score de qualite (variant de 0 a 5) et observation histologique (p < 0,001). Néanmoins, aucune corrélation n’a été retrouvee avec la recuperation fonctionnelle des erections à 3 mois de l’intervention, soulignant l’implication d’autres facteurs dans cette recuperation fonctionnelle (psychologie, age, neurapraxie, lesions thermiques). Un suivi a moyen terme est également nécessaire, en raison de la récupération parfois tardive de la fonction erectile.


Cancer avancé


Épidémiologie du cancer de la prostate résistant à la castration


D’après la communication des Dr Rebillard et Dr Scailteux


La prévalence exacte du cancer de la prostate résistant à la castration, métastatique, reste approximative. La base du Système national des données de santé a été utilisée pour construire un algorithme visant a identifer ces patients. Sur les 488 618 hommes atteints de cancer de la prostate en France en 2014, 7,5 % ont été considérés comme métastatiques et 4,9 % résistants à la castration. Cela correspondait au total a 16 423 hommes. Cet algorithme a permis d'actualiser les données épidémiologiques : prévalence 16 423, incidence 5 561.


Une comparaison directe entre enzalutamide et abiratérone a été réalisée à partir de bases de données médicoadministratives, chez les patients resistants a la castration, avant et apres premiere ligne de chimiotherapie. L'objectif était de comparer la survie globale de ces patients, après instauration de l'une de ces hormonotherapies de seconde generation. L'analyse s'est faite en intention de traiter. En situation chimio-naive, 83 % des patients recevaient l’abiratérone vs 17 % l'enzalutamide. Le suivi median etait de 25-27 mois. Le taux d’incidence de décès toute cause était de 26,0 pour 100 personnes-années avec l’abiratérone, comparativement a 23,8 pour l'enzalutamide. L'analyse multivariée suggérait une meilleure survie globale sous enzalutamide. En situation postchimiotherapie, 56 % des patients etaient traites par abiraterone, 26 % par enzalutamide, et 17 % par cabazitaxel. L'analyse multivariee suggerait une augmentation du risque de deces sous cabazitaxel, mais pas de difference signifcative entre enzalutamide et abiratérone. Ces données de vie réelle sont intéressantes, à modérer cependant avec l’absence de prise en compte de certains facteurs de confusion comme le stade de la maladie et l’état général du patient.


Abstract N° CO-92, CO-93, CO-96


Étude ARCHES


D’après la communication du Pr Villers


L’étude ARCHES a démontré la supériorité de l’association enzalutamide et suppression androgenique a une suppression androgenique seule chez les patients metastatiques hormono-sensibles, en termes de survie sans progression radiologique. Cette etude de phase III a ete publiee en 2019. Ont ete presentees au congres de l'AFU cette annee les données concernant le PSA. Au total, 1 150 patients ont été randomises, avec des caracteristiques homogenes entre les groupes. Le suivi médian était de 14 mois. L’association avec enzalutamide a signifcativement ameliore la survie sans progression biologique et rallongé le délai avant l’apparition de la résistance à la castration, sans augmentation des effets secondaires lies au traitement (Fig. 3). L'amelioration oncologique dans le bras expérimental était présente quel que soit le taux de PSA initial, malgre que la majorite des patients ait deja re<u une suppression androgenique anterieure (3-6 mois). Le taux de PSA à l’initiation du traitement (PSA médian 5,2 ng/mL) ne peut donc être retenu comme critere pertinent de choix.


Abstract N° CO-94


Déclaration de liens d’intérêts


B. P. : Activités de consultant (Astellas, IPSEN, Janssen, Ferring, Bouchara-Recordati, 1akeda) ; Investigateur d'etudes cliniques (Janssen, Ferring, Pfzer)


Cet article fait partie du numero supplement Actualites du 113 e congrns de l'Association !ranraise d'urologie 2019 réalisé avec le soutien institutionnel de Mylan.






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