Calculs obstructifs de l'uretère chez l'enfant. Analyse rétrospective de 24 cas

04 août 2002

Mots clés : Lithiase, Enfant, Uretère, lithotritie extra-corporelle, urétéroscopie.
Auteurs : LOPEZ C., SEGUI B., ROBERT M., MORIN D., AVEROUS M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 283-287
But: Préciser les particularités chez l'enfant des calculs de l'uretère symptomatiques et définir pour ces calculs les indications thérapeutiques. Matériel et méthodes: Entre 1993 et 2000, 24 enfants ont été pris en charge pour un calcul obstructif de l'uretère. Le bilan comportait une échographie et un ASP. Enquête métabolique, cystographie ± UIV étaient pratiquées secondairement. Le traitement de première intention a consisté en un traitement médical seul dans 34% des cas (8/24), une lithotritie extra-corporelle (LEC) piézoélectrique (EDAP®LT02) dans 58% des cas (14/24) et une urétéroscopie avec fragmentation balistique dans 8% des cas (2/24).
Résultats : Il s'agissait de 15 garçons et 9 filles d'âge moyen de 6 ans (1 mois à 15 ans). Les circonstances du diagnostic les plus souvent observées étaient une colique néphrétique dans 14 cas et une pyélonéphrite aiguë dans 7 cas. Le calcul obstructif de l'uretère était associé à une infection urinaire dans 1/3 des cas. Il s'agissait d'un calcul unique chez 12 enfants et de calculs multiples chez les 12 autres. La topographie était pelvienne dans 15 cas, iliaque dans 4 cas, lombaire dans 6 cas. L'enquête étiologique a révélé 6 hypercalciuries, 2 cystinuries, 4 malformations urinaires. Dans 34% des cas (8/24) le calcul était éliminé spontanément (¾ 5 mm de diamètre). Pour les calculs traités par LEC (14/24) (diamètre moyen = 8,3 mm), 78% d'entre eux (11/14) étaient sans fragment résiduel par ce seul traitement. Le taux de re-traitement a été de 36% (4/11). Trois échecs de LEC ont fait l'objet dans 2 cas d'une urétéroscopie et dans 1 cas d'une chirurgie. Avec un suivi moyen de 16 mois, 92% de ces enfants (22/24) étaient libres de tout calcul. Discussion: Chez l'enfant, le risque de complications infectieuses en cas de calcul obstructif de l'uretère est important, ce qui justifie un traitement rapide et adapté. Il révèle dans 1/3 des cas une anomalie métabolique qui doit toujours être recherchée. Un diamètre de calcul de 5mm correspond à la limite supérieure pour envisager une élimination spontanée sous traitement médical. La LEC représente le traitement de choix pour les calculs de l'uretère d'une taille supérieure à 5mm surtout au niveau pelvien. L'urétéroscopie est applicable à l'enfant dans les cas d'échecs de la LEC et pour les calculs compliqués.



La prise en charge des calculs de l'enfant a été transformée depuis l'introduction de la lithotritie extra corporelle (LEC) [16]. Si le traitement des calculs rénaux par LEC est de mieux en mieux codifié chez l'enfant [5, 13, 18], il n'en est pas de même pour les calculs de l'uretère [1, 3]. Les dernières générations de lithotripteurs, la miniaturisation du matériel d'endoscopie et le développement de l'urétéroscopie [8, 14], permettent d'envisager le traitement des calculs de l'uretère de l'enfant d'une® façon proche de celui pratiqué chez l'adulte [7, 21]. Le but de cet article est de revoir pour ces calculs, leur mode de présentation et de diagnostic, l'évolution spontanée, les indications thérapeutiques.

Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 24 enfants traités pour un calcul obstructif de l'uretère entre novembre 1993 et mai 2000. La population étudiée était de 15 garçons et 9 filles avec un âge moyen de 6 ans (1 mois à 15 ans). L'âge au moment du diagnostic était inférieur à 1 an dans 6 cas, entre 1 et 5 ans dans 6 cas, entre 5 et 10 ans dans 6 cas et entre 10 et 15 ans dans 6 cas. Deux enfants avaient des antécédents personnels de lithiase et 7 des antécédents familiaux. Quatre avaient des antécédents chirurgicaux urologiques (2 jonctions, 1 reflux, 1 méga-uretère). Le mode de présentation était une colique néphrétique dans 14 cas, une pyélonéphrite dans 7 cas, une hématurie, une rétention aiguë d'urine et une élimination de calcul dans un cas. Le côté gauche était concerné dans 12 cas, le droit dans 11 cas, l'obstacle était bilatéral dans 1 cas.

La prise en charge initiale était réalisée aux urgences pédiatriques. Elle était adaptée aux critères de sévérité habituels, syndrome septique, intensité de la douleur, atteinte bilatérale. Elle a comporté dans tous les cas une échographie de l'appareil urinaire et un arbre urinaire sans préparation (dans un cas, chez un garçon de 8 mois en rétention aiguë d'urine seule une échographie a été réalisée), un bilan ionique, un hémogramme et une bandelette urinaire. Le traitement antispasmodique et antalgique parentéral était complété par un traitement anti-inflammatoire et antibiotique en fonction de l'âge et du tableau clinique. Les urines étaient conservées et tamisées dès le diagnostic porté. Le traitement de l'obstacle a été réalisé en urgence en cas de pyélonéphrite obstructive et d'anurie, et dans les 24 heures en cas de tableau hyperalgique rebelle au traitement médical.

Dans 34% des cas (8/24), seul un traitement médical a été nécessaire, suivi de la levée de l'obstruction et l'élimination du calcul.

Une lithotritie extra corporelle (LEC) a été réalisée dans 58% des cas (14/24) [7, 19]. Elle a toujours été réalisée sous anesthésie générale avec utilisation d'un lithotripteur piézoélectrique (Edap® LT02). Le repérage était double, effectué par les rayons X et les ultrasons. Le repérage échographique pour les calculs de l'uretère pelvien et de la jonction pyélo-urétérale était privilégié et assurait un suivi continu du tir. Pour les calculs pelviens, le tir était réalisé en procubitus, si nécessaire la vessie remplie par cathétérisme rétrograde. Au niveau lombaire, l'enfant était en décubitus plus ou moins incliné pour dégager les apophyses transverses ou l'articulation sacro-iliaque. Pour les calculs iliaques, l'enfant était en procubitus, le repérage fluoroscopique a été souvent difficile. Pour les enfants de moins d'un an qui étaient installés en procubitus (4 cas), nous avons utilisé un support troué en son centre qui a permis un appui stable sur la bulle (Figure 1).

Figure 1 : Intervention de lithotripsie extra-corporelle.

La puissance était d'emblée maximale. La durée du tir et la cadence, de 1 à 4 impacts par seconde, étaient adaptées à l'âge de l'enfant, à la localisation, à la taille et à la nature du calcul si elle était connue. L'appréciation de la nature du calcul était faite si elle n'était pas connue avant la LEC au mieux sur des résultats biologiques, sinon sur les antécédents de l'enfant et l'aspect radiographique du calcul. La mise en place d'une prothèse endo-urétérale avant la séance de LEC a été réalisée dans deux cas, après une manoeuvre endoscopique rétrograde (rétro pulsion) et lors d'un deuxième tir. Elle n'a jamais été réalisée de principe avant le traitement par LEC de calculs volumineux. Elle n'a été discutée qu'en cas d'empierrement de l'uretère et/ou de complication infectieuse secondaire.

Une urétéroscopie avec fragmentation balistique a été pratiquée de première intention dans 8% des cas (2/24) [1, 12]. L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale associée à une curarisation. L'urétéroscope de type Gautier (7 CH) a été utilisé sans dilatation préalable du méat urétéral. Le passage du méat urétéral a été réalisé sur un guide Térumo®, placé si possible au-delà du siège du calcul jusque dans les cavités rénales. Une fragmentation balistique avec le Lithoclast®était pratiquée si nécessaire et complétée par l'extraction des débris à la pince à corps étrangers et/ou à la sonde à panier. Le drainage de la voie excrétrice était assuré par une sonde urétérale extériorisée enlevée sans nouvelle endoscopie dans les 48 heures.

La dérivation de la voie excrétrice en amont de l'obstacle, par mise en place d'une néphrostomie percutanée était réalisée en cas d'échec du traitement et de persistance de l'obstacle.

Le bilan étiologique a été réalisé à distance. Une cystographie, un bilan biochimique sanguin (urée, créatinine, calcium, phosphore, acide urique, oxalate, cystine) et un dosage sur urines des 24 heures (urée, créatinine, calcium, phosphore, acide urique, oxalate, cystine, citrate) étaient réalisés dans tous les cas [11]. Une urographie intra-veineuse a été pratiquée 18 fois. Chez un grand enfant pour qui le diagnostic était douteux et qui présentait des antécédents allergiques une résonance magnétique nucléaire a été réalisée.

Résultats

Le siège de l'obstacle était situé 15 fois au niveau de l'uretère pelvien (bord inférieur de l'articulation sacro-iliaque-jonction urétéro-vésicale), 4 fois au niveau de l'uretère iliaque (projection de l'articulation sacro-iliaque), 6 fois au niveau de l'uretère lombaire (jonction pyélo-urétérale bord supérieur de l'articulation sacro-iliaque).

Le calcul était unique chez 12 enfants. Chez les 12 autres, les calculs étaient multiples, supérieurs à trois chez 8 enfants, retrouvés associés au niveau caliciels et pyélique. Pour 4 enfants, l'obstacle a été réalisé par deux calculs toujours situés au niveau de la jonction urétéro-vésicale.

Une infection urinaire était associée à la colique néphrétique chez 7 enfants soit dans 30% des cas. Dans 5 cas, le traitement médical a permis la levée de l'obstacle, le traitement du syndrome septique et l'élimination du calcul. Dans les deux autres cas une urétéroscopie a été réalisée avec extraction du calcul et drainage de la voie excrétrice par une sonde urétérale extériorisée. Dans aucun des cas une néphrostomie percutanée n'a été nécessaire.

La levée de l'obstacle et l'élimination du calcul sous traitement médical ont été obtenues chez 8 enfants soit dans 34% de nos cas. Le diamètre moyen du calcul était de 3,5 mm (2 à 5 mm). Dans notre série, aucun calcul d'un diamètre supérieur à 5 mm, responsable d'une obstruction, n'a été éliminé spontanément (Figure 2).

Figure 2 : Distribution des calculs de l'uretère par taille (n=28) et taux d'élimination spontanée.

La levée de l'obstacle, contrôlée par échographie, a toujours été obtenue dans les 72 heures après l'admission. L'élimination du calcul a toujours été observée dans le mois et confirmée par un contrôle clinique et échographique. Aucun facteur prédictif n'a pu être déterminé pour une élimination spontanée.

Le traitement par LEC a été appliqué chez 14 enfants. Dans 4 cas, il existait deux calculs traités dans la même séance. L'âge moyen était de 5,5 ans (7 mois à 15 ans). Le diamètre moyen était de 8,3 mm ( 3 à 18 mm). Les calculs étaient situés à la jonction urétéro-vésicale 10 fois, l'uretère iliaque 4 fois, l'uretère lombaire 4 fois. Pour un calcul lombaire de 10 mm de diamètre et de repérage difficile, nous avons préféré pratiquer une rétro pulsion du calcul dans le rein et une LEC rénale. La durée moyenne du tir a été de 30 minutes (10 à 75 minutes). Elle était fonction de l'évolution du calcul et la rapidité de fragmentation surveillée en continu par échographie et par fluoroscopie. Le taux de succès défini par l'absence de fragments décelables sur l'ASP et l'échographie, a été de 50 % (7/14) après une séance, et de 78% (11/14) après deux séances réalisées à un mois d'intervalle. Une hématurie toujours modérée était présente durant les premières heures dans 50% des cas. Chez un enfant une ecchymose sus pubienne a été notée après un LEC pelvien.

Chez 5 enfants soit dans 20% des cas, une urétéroscopie a été réalisée. Dans deux cas l'urétéroscopie est réalisée de première intention, pour une colique néphrétique d'emblée compliquée. Il s'agissait d'une pyélonéphrite sévère chez une enfant de 6 ans, l'obstacle étant un calcul de 4 mm situé au niveau de l'uretère pelvien et d'une colique néphrétique hyper algique chez un enfant de 15 ans liée à un calcul de 7 mm au niveau de l'uretère lombaire. L'extraction du calcul a alors été toujours obtenue. Dans trois cas elle était indiquée après un échec de LEC. Deux fois l'urétéroscopie a permis de traiter l'obstacle avec fragmentation du calcul par Lithoclast® (calcul impacté dans la paroi et non fragmentation compliquée d'une pyélonéphrite obstructive). Chez un garçon, l'extraction d'un calcul de 7 mm au niveau de l'uretère pelvien est réalisée chirurgicalement après échec de la LEC et de l'urétéroscopie.

Avec un suivi moyen de 18 mois, 92% des enfants n'ont aucun calcul résiduel (22/24). Dans deux cas persiste un calcul caliciel asymptomatique.

L'analyse chimique du calcul a été possible chez 9 enfants. Le recueil des calculs n'a pu être réalisé dans tous les cas en particulier lorsque l'élimination des calculs survenait à distance de l'hospitalisation. On note des calculs d'oxalate de calcium 6 fois, de cystine 2 fois, phosphatique 1 fois. Une anomalie métabolique systématiquement recherchée est retrouvée chez 8 enfants soit dans 33% des cas. Il s'agit d'une hypercalciurie 6 fois et d'une cystinurie 2 fois. Une malformation urinaire est notée dans 3 cas (1 reflux-1 syndrome de la jonction-1 rein en fer à cheval).

Discussion

Par rapport à l'adulte, la lithiase urinaire de l'enfant est rare [2]. Lors de son diagnostic, elle est située au niveau urétéral dans 33% des cas [5]. La colique néphrétique de l'enfant est une entité relativement peu fréquente qui nécessite une prise en charge spécifique. Si la douleur est révélatrice de l'obstacle dans 60% de nos cas, il faut noter que chez 30% des enfants il existait une pyélonéphrite aiguë associée. L'infection urinaire était le signe clinique le plus souvent retrouvée associé à la lithiase dans le rapport du GEUP [20]. Ce pourcentage important de calculs urétéraux compliqués d'infection urinaire doit conduire à ne pas hésiter à l'hospitalisation plutôt qu'à une prise en charge en externe. Lorsque le traitement médical n'a pas permis une amélioration rapide de la symptomatologie nous avons proposé pour des enfants de plus de 5 ans une urétéroscopie. Quand ce traitement n'est pas réalisable, nous proposons la mise en place d'une néphrostomie percutanée, si les cavités rénales sont dilatées, plutôt qu'un drainage par une endoprothèse urétérale en double J. Ce mode de drainage évite un geste endoscopique par voie rétrograde toujours délicat chez le tout petit. Il permet de réaliser dans un deuxième temps une LEC ou une urétéroscopie, sans gêner la migration d'éventuels fragments lithiasiques.

Une proportion importante de ces calculs était associée à des désordres métaboliques et des malformations anatomiques. Dans notre série, une anomalie métabolique a été retrouvée dans 33% des cas, ce qui était comparable aux 42% notés dans l'étude de LANDAU chez 38 enfants [7]. Il s'agissait le plus souvent d'une hypercalciurie qui devrait être toujours recherchée. Cette étude sera pratiquée au mieux sur les urines de 24 heures, une fois l'appareil urinaire libre de tout calcul [17].

Le diamètre maximal des calculs éliminés dans notre série, sous traitement parentéral a été de 5 mm. Chez l'enfant, un chiffre de 4mm a été rapporté dans la série de VAN SAVAGE pour 33 cas [21]. Cette taille de lithiase de 5 mm est égale à celle retrouvée chez l'adulte comme devant être éliminée spontanément [15]. Ce résultat va à l'encontre d'une plus grande compliance de la voie excrétrice chez l'enfant, notion pourtant admise par tous.

Nous avons retenu comme taille de calcul un diamètre égal ou supérieur à 5 mm comme limite supérieure au-delà duquel une LEC était réalisée de première intention. Ce traitement a été réalisé dans de bonnes conditions quel que soit le siège et la taille du calcul, sauf pour un calcul au niveau lombaire. Il a été appliqué pour des calculs plus petits s'ils étaient responsables de coliques néphrétiques récidivantes ou de complications infectieuses. L'âge et la taille de l'enfant ont toujours permis un déroulement satisfaisant de la LEC. Même si certains proposent une simple sédation [1, 4] nous avons réalisé dans tous les cas une anesthésie générale [7]. Elle a permis d'optimiser le repérage du calcul par une installation adaptée au siège du calcul, et de limiter les mouvements de l'enfant par un meilleur contrôle de la douleur. Nous n'avons rencontré aucune complication par ce type d'anesthésie. Le lithotripteur piézoélectrique de deuxième génération (Edap LT02®) par son double repérage échographique et fluoroscopique et les possibilités d'installation a permis dans la majorité des cas un repérage satisfaisant.

Pour les 14 enfants traités par LEC, 11 soit 78% des cas étaient libres de toute lithiase par ce seul traitement. AL BUSAIDY [1] qui utilisait un lithotripteur piézoélectrique (Wolf Piézolith 2500®) a rapporté un taux de 87%. Cependant, il considérait comme bon résultat des résidus lithiasiques ¾ 3mm. Le pourcentage n'était que de 63% si on considérait comme bon résultat aucune lithiase résiduelle. Notre taux de re-traitement a été de 36% (4/11) ce qui est comparable au résultat de cette même étude. LANDAU [7] a rapporté un taux de succès de 97%. Le traitement était réalisé par un lithotripteur électro-hydraulique (Dornier HM3®) et seulement 5% (2/38) des calculs traités étaient iliaques par rapport au 22% (4/18) de notre série. Hormis chez une enfant de 5 ans traitée pour un calcul de 7mm de la jonction urétéro-vésicale pour qui une irritation cutanée transitoire au point d'entrée a été notée, nous n'avons observé aucune complication. Si aucun signe scintigraphique d'atteinte du parenchyme rénal de l'enfant après la LEC n'a été noté [9] il reste difficile d'apprécier d'éventuelles lésions ovariennes après une LEC pelvienne chez la fille. Les travaux chez l'animal ont été rassurants [10].

Pour les 5 enfants de notre série qui ont bénéficié d'une urétéroscopie, leur calcul a été extrait et l'obstacle levé dans 80% des cas. Dans un cas l'impossibilité d'introduire l'urétéroscope nous a obligés à une extraction à la sonde à panier par voie trans vésicale. Le taux de succès chez l'enfant varie de 86% à 100% selon les séries [6, 12, 14, 21]. Le calibre actuel des urétéroscopes qui n'oblige pas à une dilatation du méat et l'introduction sur un guide limitant les risques de fausse route rendent cette technique applicable à l'enfant. Cette technique si elle apparait très efficace [6, 14] reste difficile en particulier chez le garçon et pour les calculs de la jonction urétéro-vésicale. Elle sera au mieux réalisée par un opérateur expérimenté.

Conclusion

Chez l'enfant, le calcul obstructif de l'uretère se complique plus fréquemment d'infection urinaire que chez l'adulte. Une anomalie métabolique et/ou morphologique doit systématiquement être recherchée. La LEC est le traitement de choix pour les calculs de l'uretère d'un diamètre supérieur à 5 mm quel que soit l'âge de l'enfant. L'urétéroscopie peut être réalisée chez l'enfant pour des calculs compliqués. Le traitement du calcul obstructif de l'enfant est au mieux réalisée dans une unité spécialisée dans la lithiase.

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