Calculs et voie urinaire modifiée chirurgicalement

03 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, Dérivation urinaire, Néovessie, Réimplantation urétérovésicale
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 1021-1023

La modification chirurgicale de la voie urinaire lors de la prise en charge du cancer infiltrant de la vessie ou du reflux vésicorénal va, en cas de traitement d’un calcul urinaire, nécessiter le recours à certains artifices techniques lors des traitements, notamment endoscopiques. Ces particularités seront détaillées à travers les quelques séries de la littérature.

La prise en charge de certaines pathologies oblige à modifier chirurgicalement la voie urinaire. Il en est ainsi du cancer de la vessie infiltrant qui sera traité par cystectomie ou du reflux vésicorénal n’ayant pas pu être corrigé par voie endoscopique et qui nécessite de réaliser une réimplantation urétérovésicale. Il en est de même des patients appareillés d’une néovessie continente hétérotopique comme pour certaines pathologies neurologiques. Ces patients peuvent être amenés à faire un calcul urinaire dont la prise en charge sera particulière.
Le développement d’un calcul urinaire chez des patients ayant subi une cystectomie totale avec dérivation urinaire ou reconstruction vésicale représente une situation clinique peu fréquente mais qui pose des problèmes techniques différents lorsqu’un traitement endoscopique est envisagé. Les mêmes options thérapeutiques que celles utilisées pour la lithiase urinaire standard seront disponibles.

Calculs et dérivations urinaires

Lorsque les calculs ne sont pas trop volumineux la solution la plus simple reste la lithotritie extracorporelle (LEC) .
Récemment, El-Assmly et al. ont rapporté une série de 27 patients aux antécédents de cystectomie avec dérivations urinaires, traités entre mars 1989 et juin 2004 par LEC avec le lithotriteur Dornier MFL 5000 pour des calculs de la voie urinaire. Le taux de sans fragment déterminé par radiographie et échographie était de 81,5 % (22 sur 27) avec un retraitement par LEC chez 12 patients (44,4 %). Dans cinq cas un traitement associé a été nécessaire dont deux néphrolithotomie percutanée (NLPC), deux urétéroscopies (URS) antérogrades et une urétérolithotomie ouverte. Dans deux cas ce traitement a été nécessaire en raison d’une obstruction urétérale par le calcul ou ses fragments, obstruction qui reste une des complications dont la prise en charge est plus complexe qu’en l’absence de dérivation urinaire. La LEC chez ce type de patients ne nécessite aucun artifice supplémentaire mais la gestion, par des traitements endoscopiques, d’éventuels fragments résiduels ayant migré dans l’uretère ou non, sera confrontée à des difficultés spécifiques qui sont propres aux traitements endoscopiques, URS ou NLPC.
El-Nahas et al. rapportent une série de patients cystectomisés avec dérivation urinaire dont le calcul a été pris en charge par NLPC ou URS. D’octobre 1984 à mars 2005, 20 NLPC et quatre URS antérograde ont été réalisées chez 17 hommes et sept femmes âgés de 53,5 ans. La dérivation urinaire de ces patients était une néovessie iléale en W (10 cas), une poche de Kock (sept cas), un conduit iléal (quatre cas) et une vessie rectale (trois cas). L’intervalle entre la dérivation et la prise en charge du calcul était en moyenne de 1,5 ans.
Les particularités techniques de la NLPC réalisée étaient les suivantes : la ponction rénale a été faite sous échographie chez 18 patients (75 %) et fluoroscopie chez les six autres. Cinq patients ont eu un traitement accessoire dont deux fois un deuxième temps de NLPC et trois LEC. Finalement, les quatre patients avec un calcul urétéral étaient sans fragment et 17/20 patients avec un calcul rénal étaient sans fragment. Le taux global de sans fragment est de 87,5 % (21 patients). Deux des trois patients avec des fragments résiduels ont été surveillés et le troisième a été opéré par voie ouverte. Le suivi à long terme était disponible pour 15 patients avec un suivi médian de 40 mois (14–132). Cinq patients ont récidivé (33,3 %) tous traités par LEC.
L’utilisation antérograde d’un fibroscope souple avec fragmentation du calcul par laser Holmium : YAG a été décrite pour la prise en charge d’un calcul enclavé dans la jonction urétérosigmoïdienne d’une poche de Mayence de type II effectuée, après cystectomie pour un carcinome in situ récidivant .

Calcul et réimplantation urétérovésicale

La prise en charge des calculs urinaires peut également se révéler nécessaire en cas d’antécédents de réimplantation urétérale soit par avancement du méat urétéral selon Glenn-Anderson soit par croisement trigonal selon Cohen. Krambeck et al. rapportent une série de 9 et 15 patients ayant comme antécédents ces techniques respectives et qui ont été pris en charge pour lithiase urinaire.
Pour les réimplantations selon Cohen, celle-ci a consisté en quatre NLPC faites d’emblée (un cas), après échec d’une URS rétrograde (deux cas) ou d’une LEC (un cas). Un patient avec échec de LEC a été simplement surveillé, un patient a subi une néphrectomie pour pyélonéphrite chronique lithiasique, deux patients étaient en attente d’un traitement et un dernier patient a éliminé spontanément son calcul.
Pour les réimplantations selon Glenn-Anderson, la prise en charge était la suivante : quatre patients ont été traités avec succès par urétéroscopie, deux patients ont été traités par LEC avec un échec traité par NLPC, deux patients ont été traités d’emblée par NLPC et les sept autres ont été simplement surveillés car asymptomatiques.

Les artifices techniques pour réaliser NLPC et URS en cas de dérivation urinaire ou de réimplantation urétérovésicale

Dans ces situations où l’anatomie de la voie urinaire a été modifiée par un traitement chirurgical, la difficulté principale concerne le cathétérisme rétrograde de l’uretère qui sera souvent plus difficile qu’en situation anatomique normale. Or ce cathétérisme est utile pour opacifier et dilater la voie urinaire supérieure afin de permettre la ponction, premier temps de la NLPC ou bien sert à mettre en place un guide lors des endoscopies urétérales rétrogrades par URS rigides ou fibroscopies souples.
En cas de NLPC envisagée chez un patient avec un conduit iléal, on peut essayer d’explorer avec un cystoscope ou un fibroscope le conduit iléal à la recherche des méats urétéraux. Cette manœuvre est loin d’être facile mais a été décrite . Parfois la poussée d’un guide souple « à l’aveugle » dans le conduit mais sous contrôle scopique permet de cathétériser l’uretère par voie rétrograde. Lorsque ces manœuvres n’aboutissent pas, mais aussi en première intention selon les habitudes de chacun, on peut procéder différemment en mettant dans le conduit iléal une sonde de Foley dont le ballon gonflé empêche son retrait. L’opacification rétrograde de la voie urinaire et son éventuelle dilatation seront obtenues par l’injection de produit de contraste par la sonde dans le conduit iléal, produit qui va refluer vers les uretères, opacifier les cavités et les dilater permettant ainsi une ponction dans des conditions presque habituelles sous fluoroscopie et/ou échographie. Le recours à l’urographie intraveineuse (UIV) sur table d’opération permet aussi d’opacifier les cavités pyélocalicielles mais sans les dilater. Dans l’article d’El-Nahas et al. , l’artifice utilisé a été la ponction rénale sous échographie. Dans ce cas là, l’idée est de ponctionner des cavités, non forcément dilatées, grâce à l’échographie et de cathétériser l’uretère par voie antégrade en récupérant l’extrémité du guide dans le conduit iléal éventuellement avec un cystoscope s’il ne sort pas à la peau directement.
En cas de NLPC chez un patient avec une néovessie, orthotopique ou non, ou une réimplantation urétérovésicale la première option sera d’essayer de cathétériser l’uretère par voie rétrograde en se servant d’un cystoscope ou d’un fibroscope vésical [6–8]. En cas d’échec il est plus illusoire de compter sur un éventuel reflux pour opacifier. On aura recours soit à une UIV en sachant que les cavités ne seront pas dilatées, soit à la ponction directe sous échographie des cavités non opacifiées et non dilatées. Une fois la ponction des cavités faite, le reste de la NLPC ne sera pas différent de la technique standard, quelle que soit la situation anatomique.
Lorsque le traitement envisagé est une URS, le premier temps ne sera pas d’opacifier la voie urinaire mais de mettre un guide dans l’uretère, ce qui revient à peu près au même. On essaiera les mêmes artifices successifs décrits ci-dessus et parfois seule la ponction des cavités sous échographie sera effective. En cas d’uretère réimplanté et notamment selon le procédé de Cohen il peut être utile d’aborder la vessie par voie percutanée de façon à être dans l’axe du méat réimplanté et de positionner une gaine d’Amplatz pour permettre de travailler facilement avec un urétéroscope rigide ou souple.

Conclusion

L’étude de la littérature montre que la prise en charge de la lithiase urinaire chez des patients dont la voie urinaire a été modifiée chirurgicalement soit après cystectomie (dérivation cutanée transintestinale, néovessie ou réimplantation urétérosigmoïdienne), soit après cure d’un reflux vésicorénal par réimplantation urétérovésicale, repose sur les traitements classiques que sont LEC, URS ou NLPC. Pour la NLPC et l’URS, des artifices techniques sont souvent nécessaires pour mener à bien ces traitements.