Calculs et syndrome de la jonction pyélo-urétérale

03 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, Syndrome de la jonction pyélo-urétérale, Pyéloplastie, Pyélolithotomie
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 986-988

Cette revue des publications récentes sur syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) et calcul rénal associé, permet de dégager les points suivants. La stase urinaire induite par le SJPU n’est pas seule en cause pour expliquer la formation des calculs et il est important de réaliser un bilan métabolique dans tous les cas, à la recherche notamment d’une hypercalciurie. La laparoscopie permet de faire une pyéloplastie avec des résultats au moins aussi bons que la chirurgie ouverte mais avec les avantages d’une chirurgie mini-invasive. L’exploration laparoscopique ou fibroscopique peropératoire des cavités rénales permet le plus souvent de traiter avec succès des calculs rénaux associés.

Parmi les patients qui présentent un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU), certains ont aussi des calculs rénaux. Cette situation pose d’abord un problème physiopathologique sur le lien éventuel entre le calcul et le syndrome de la jonction ? Un second problème est celui du traitement : faut-il traiter séparément ou conjointement les deux anomalies. À travers l’étude récente de la littérature, nous avons recherché les réponses à ces questions.
Dans une revue sur le sujet, Rutchik et Resnick posaient différentes questions concernant l’association SJPU et calcul rénal :
  • le calcul contribue-t-il au développement du SJPU ?
  • comment la présence du calcul influence-t-elle la prise en charge du SJPU et inversement ?
  • quel est le rôle du SJPU dans la formation du calcul ?
  • la majorité des patients avec SJPU n’ayant pas de calcul, quels sont les autres facteurs responsables ?
Les réponses données étaient :
  • des cas de SJPU vont régresser après traitement du calcul indiquant le rôle joué par celui-ci dans le SJPU ;
  • lorsque le calcul est impacté dans la JPU, une approche conservatrice est recommandée pour la JPU ; en revanche, quand le calcul est caliciel ou libre dans le bassinet, une opération combinée traitant le calcul et le SJPU est recommandée, comme par exemple NLPC et endopyélotomie ou pyéloplastie et pyélolithotomie ;
  • l’obstruction liée au SJPU, par la stase entraînée, contribue en partie à la formation du calcul ;
  • des facteurs métaboliques primaires sont souvent à l’origine de la formation des calculs.
De cette revue il est intéressant d’extraire l’article de Husmann et al. . Ces auteurs ont étudié le devenir des patients opérés d’un SJPU et d’un calcul rénal associé. Le traitement médical influence la récidive lithiasique. Ainsi pour les calculs de struvite, le traitement antibioprophylactique de plus de trois mois fait passer le taux de récidive de 90 à 15 %, comparé à la seule antibioprophylaxie périopératoire. Pour les calculs non constitués de struvite, le traitement médical ciblé d’une anomalie métabolique mise en évidence par un bilan adapté permet de réduire la récidive de 55 à 17 % par rapport à la seule surveillance des patients qui n’ont pas eu de bilan ou chez qui le bilan n’a pas révélé d’anomalie. Husmann et al. se sont aussi intéressés au devenir de 28 enfants âgés de cinq à 16 ans (moyenne=11 ans) et qui ont eu simultanément le traitement d’un SJPU et l’extraction d’un calcul non constitué de struvite (22 cas) ou de struvite (six cas). Le suivi variait de deux à 38 ans (moyenne de neuf ans). Plus des deux tiers des enfants ont eu au moins une récidive lithiasique avec un intervalle variant de deux à 38 ans (moyenne de 11 ans). Une anomalie métabolique a pu être identifiée chez 87 % des patients avec un calcul récidivant non constitué de struvite alors que seuls 29 % des patients avec des calculs non constitués de struvite mais non récidivants avaient une telle anomalie.
Ces récidives semblent cependant moins fréquentes chez l’adulte au vu d’un travail de Bernardo et al. qui ont étudié rétrospectivement 90 patients traités pour un SJPU par endopyélotomie et extraction simultanée du calcul. Ce groupe a été comparé à 80 patients sans SJPU qui ont eu une extraction de calculs. Tous les patients étaient sans fragment à l’issue du traitement. Les patients traités pour SJPU récidivaient moins que les autres (8 % vs 40 %). La plupart des patients ont eu une évaluation métabolique (47/52 dans le groupe avec SJPU et 42/46 dans le groupe sans SJPU). Seulement 19 % des patients avec SJPU contre 71,4 % des patients sans SJPU avaient une anomalie métabolique.
Cette notion de fréquence des anomalies métaboliques chez les patients avec un SJPU et un calcul associé reste diversement appréciée dans la littérature médicale. Selon les résultats d’une étude plus récente de Matin et Streem , les anomalies seraient plus fréquentes. Matin et Streem ont cherché à déterminer l’incidence et le spectre des anomalies métaboliques prédisposant à la formation des calculs rénaux chez les patients avec un SJPU. Dans un groupe de 47 patients avec SJPU, ils ont séparé ceux qui avaient un calcul rénal associé (groupe 1) de ceux qui n’en avaient pas (groupe 2). Les anomalies métaboliques, comme une augmentation de l’excrétion urinaire de calcium de 24heures, étaient plus présentes dans le groupe 1 suggérant que la stase urinaire n’était pas seule à expliquer la formation de ces calculs. Ces patients doivent donc faire l’objet d’une évaluation métabolique et d’un traitement médical prophylactique si besoin.
Ces anomalies métaboliques chez les enfants avec SJPU sont également confirmées par un travail de Tekin et al. en 2001. Une étude métabolique comprenant une biochimie du sérum, une mesure journalière de l’excrétion urinaire de calcium, créatinine, oxalate, citrate, magnésium, urate et phosphore inorganique a été entreprise chez trois groupes d’enfants différents. Le premier regroupait 12 enfants avec un SJPU et un calcul, le deuxième, 90 enfants avec un calcul calcique et une anatomie normale et le troisième 24 enfants témoins sans calcul. Les âges des enfants de ces trois groupes étaient comparables. Les enfants des deux premiers groupes excrétaient dans leurs urines significativement plus d’oxalate et moins de citrate comparés aux enfants du troisième groupe témoin.
L’hypercalciurie est l’anomalie métabolique prédominante chez les enfants avec SJPU et son association avec la lithiase urinaire a été confirmée par une étude de Garcia-Nieto et al. . Dans la même étude, il a également été montré que la prévalence de la lithiase urinaire dans les familles de ces enfants était plus élevée que dans la population générale suggérant une transmission génétique sur un mode autosomal dominant.
Le second aspect de l’association SJPU et calcul rénal est celui de son traitement. Dans une revue récente sur les traitements mini-invasifs des SJPU, Eden concluait que la pyéloplastie laparoscopique avait des résultats au moins aussi bons que ceux de la pyéloplastie par chirurgie ouverte mais avec les avantages d’une chirurgie mini-invasive. En revanche, les résultats des traitements par endopyélotomie ou par l’utilisation de ballons étaient de 15 à 20 % inférieurs.
La pyéloplastie laparoscopique permet de traiter dans le même temps le SJPU et les calculs associés. Les calculs situés dans le bassinet peuvent souvent être extraits grâce à la vision apportée par le laparoscope. L’emploi d’un urétérocope flexible a été décrit par Whelan et Wiesenthal pour retirer avec succès des calculs situés dans les calices. Ball et al. en ont fait de même pour sept patients dont six étaient sans fragment en fin d’intervention. Le fibroscope était passé par le trocart le plus haut situé, guidé par le laparoscope et introduit dans les cavités pyélocalicielles par une pyélotomie. Les calculs ont été extraits avec une sonde à panier de 2,4Ch. Pour Ball et al. ce geste est d’autant plus efficace que les calculs sont moins nombreux et que leur dimension est comprise entre 5 et 20mm.
Pour Ramakumar et al. , la pyélolithotomie est aussi faite avant la pyéloplastie et souvent incluse dans l’incision de celle-ci. Cette courte pyélotomie permet soit l’extraction de calculs pyéliques à l’aide de pinces sous contrôle du laparoscope soit l’introduction d’un cystoscope souple afin de voir et d’extraire les différents calculs. Sur une série de 20 unités rénales chez 19 patients, 90 % sont sans fragment en postopératoire.
Le développement de la robotique pour assister la laparoscopie a permis à certaines équipes de traiter les SJPU avec calculs rénaux associés par laparoscopie robot-assistée. Avant de terminer la cure du SJPU, Atug et al. introduisent un néphroscope flexible par le trocart libéré du bras céphalique du robot. Les calculs sont retirés par ce trocart avec des pinces ou des sondes à panier. Sur 55 patients traités pour SJPU, huit avaient des calculs rénaux traités ainsi avec succès. Les durées opératoires indiquées dans cette étude paraissent longues car, en cas de calculs associés, la durée opératoire était rallongée d’une heure pour atteindre une moyenne de 275,8minutes.
Mais un SPJU avec un calcul rénal peut aussi être pris en charge par voie endoscopique pure. Ainsi, Ugras et al. ont pu réaliser une néphrolithotomie pecutanée et une endopyélolithotomie combinée pour traiter un enfant.
En revanche, il est préférable d’effectuer séparément endopyélotomie rétrograde laser et traitement endoscopique rétrograde du calcul (avis d’expert).
Un SJPU peut, par la stase urinaire qu’il entraîne favoriser la formation d’un calcul urinaire. Différentes études s’accordent pour dire que d’autres facteurs tels l’hypercalciurie sont aussi impliqués dans la formation de ces calculs. Le traitement concomitant du SJPU et du calcul semble être l’idéal pour le patient et l’approche laparoscopique permet de le faire tout aussi efficacement que la chirurgie ouverte mais avec les avantages reconnus d’un traitement mini-invasif.