Calculs et anomalies urétérales

03 décembre 2008

Mots clés : Uretère, Malformations congénitales, Diverticule, méga-uretère, urétérocèle, Duplicité, Triplicité, Réimplantation urétérovésicale
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 997-999

Les malformations congénitales ou acquises de l’uretère sont peu fréquentes mais elles peuvent s’associer à un calcul de l’uretère. Les différentes anomalies anatomiques de la littérature avec un calcul associé seront revues et leurs traitements, ainsi que celui du calcul, seront décrits. La composition des calculs retrouvés dans ces anomalies urétérales indique un rôle joué par l’infection et les désordres métaboliques.

Les malformations de l’appareil urinaire et notamment celles de l’uretère peuvent être associées à des calculs urinaires. Torrecilla Ortiz et al. ont colligé 158 malformations réno-urétérales au sein d’une population de 19000 patients traités pour un calcul urinaire entre avril 1988 et décembre 2000. Parmi eux, 66 étaient des malformations de l’uretère (24 duplicités urétérales, 18 bifidités urétérales, 22 urétérocèles et deux méga-uretères segmentaires). Les urétérocèles lithiasiques ont été traités par méatotomie endoscopique et extraction du calcul alors que, pour les autres malformations, un traitement par LEC a été pratiqué avec un taux de succès de 82 %. Fernandez Rodriguez et al. ont isolé 69 malformations urétérales au sein d’une population de 141 malformations réno-urétérales traitée par LEC et comparée à un groupe similaire de patients sans malformations. Ces malformations concernaient 2,6 % des 5400 patients traités pour calcul entre 1990 et 1998. Le nombre de séance de LEC par patient était plus important dans le groupe malformation (1,5 vs 1,2) avec des résultats moins bons pour l’ensemble de la série (54 % vs 87,2 %) mais équivalents pour les malformations urétérales (87 % vs 75 %). Les auteurs concluaient que les calculs situés dans des malformations urétérales devaient être traités selon les mêmes critères qu’en absence de malformation.
Dans la littérature médicale, on retrouve de nombreuses publications de cas cliniques isolés intéressant les malformations urétérales congénitales suivantes : diverticule de l’uretère, méga-uretère, urétérocèle, uretères surnuméraires ou acquises comme les réimplantations urétérovésicales.
Les diverticules de l’uretère sont des malformations rares acquises ou congénitales de l’uretère. Dans certains cas, ce sont de vrais diverticules mais souvent il est difficile de les distinguer d’une bifidité borgne de l’uretère. Parmi les circonstances de découvertes de ces anomalies, on retrouve la colique néphrétique ou l’hématurie. Si la colique néphrétique peut s’expliquer par un passage urinaire en yo-yo d’une branche à l’autre de la bifidité, ces symptômes peuvent aussi être dus à la présence dans le diverticule d’un calcul. Quelques cas de calculs dans ces bifidités urétérales borgnes ont été rapportés [4–8]. Par exemple en 1991, seules cinq de ces anomalies avec un calcul urétéral avaient été décrites dans la littérature médicale japonaise . Leurs traitements consistent en une résection chirurgicale qui peut s’envisager par voie laparoscopique.
Le méga-uretère est une autre anomalie urétérale pouvant s’accompagner de la formation d’un calcul . Ces anomalies sont en général découvertes lors du bilan de douleurs du flanc ou abdominales . Parfois, la découverte d’un calcul urétéral volumineux ne permet pas facilement de déterminer l’étiopathogénie et il est difficile de trancher entre méga-uretère, urétérocèle ou sténose urétérale . Hemal et al. ont décrit une série de 55 patients avec des méga-uretères primaires obstructifs relevant d’un traitement chirurgical. Vingt de ces patients avaient des calculs traités par LEC (trois cas), pyélolithotomies ouvertes lors de la réimplantation (trois cas) ou simple extraction lors de la réimplantation urétérovésicale (17 cas).
Anomalie plus fréquente, l’urétérocèle est souvent associée à des calculs volontiers multiples. Ainsi, une recherche Medline associant urétérocèle et urolithiasis retrouve pas moins de 138 références. Parmi les revues récentes, citons Chtourou et al. qui rapportent vingt cas, tous traités par une méatotomie horizontale avec extraction endoscopique du calcul. Un seul reflux vésico-urétéral postopératoire résolutif spontanément a été observé. Parmi les alternatives thérapeutiques, citons l’option chirurgicale ouverte où les calculs sont retirés et les uretères réimplantés ou encore le traitement de l’urétérocèle et du calcul par laser . Le plus souvent, l’urétérocèle est incisée par voie endoscopique permettant de retirer les calculs . Dans le même cas clinique, l’autre coté également atteint a fait l’objet d’une héminéphrectomie polaire supérieure . L’extraction du calcul après incision endoscopique peut être précédée d’une LEC [17,18]. Ces incisions ne se compliquent pas toujours de reflux vésicorénal.
Les uretères surnuméraires réalisent des situations variées comme la duplicité urétérale, la bifidité urétérale, la triplicité urétérale.
La duplicité urétérale peut s’associer à la présence de calcul dans l’un ou les deux uretères et leur traitement ne diffère pas de celui d’un calcul sur un uretère simplex . Plus particulière est la situation d’un abouchement ectopique d’un uretère double dans l’urètre prostatique associée à un cancer prostatique, provoquant une dilatation de l’uretère et la formation d’un calcul . Le traitement a consisté en une prostatectomie totale associée à l’extraction du calcul et à une réimplantation urétérovésicale.
Les duplicités se présentent parfois sous la forme d’un Y, dont l’une des branches atrésiques peut contenir un calcul [20,21]. La branche contenant le calcul est en général excisée.
Un calcul peut également se trouver dans le moignon borgne d’une bifidité urétérale [22–24] qui sera en général excisée. De tels calculs peuvent être gros et occuper l’ensemble du Y de la bifidité avec une destruction fonctionnelle du rein d’amont traitée par néphro-urétérectomie .
Parmi les anomalies anatomiques encore plus rares, citons un cas de triplicité urétérale, avec une branche inversée en Y se raccordant à l’uretère médial et correspondant au pyélon inférieur d’une duplicité ayant un seul trajet intramural, se terminant dans le col vésical et contenant un calcul . Le traitement s’est fait par chirurgie ouverte.
Parmi les techniques de réimplantation urétérovésicale pour traiter un reflux vésicorénal, il en est une, qui consiste en un croisement trigonal du, ou des, méats : la technique de Cohen. L’orientation du méat urétéral réimplanté n’autorise plus une progression facile d’un urétéroscope rigide . Une alternative thérapeutique proposée consiste à aborder la vessie par voie percutanée pour effectuer une urétéroscopie en se plaçant dans l’axe de l’uretère . Une autre alternative consiste à combiner un cathéter courbe et un guide angulé pour intuber l’uretère. Wallis et al. ont ainsi pu réaliser quatre urétéroscopies rigides rétrogrades chez l’enfant avec succès et sans complication.
La composition des calculs retrouvés associés à une anomalie de la voie urinaire et notamment de l’uretère est-elle différente de celles des autres calculs en l’absence d’anomalie ?
Daudon et al. ont analysé, par spectrophotométrie infrarouge, 1461 calculs récupérés chez des patients avec une anomalie du rein (732), de l’uretère (561) ou du bas appareil urinaire (168). La whewellite prédominait dans toutes les anomalies rénales, sauf les kystes où c’était l’acide urique. Pour le rein, en deuxième position, la weddelite était présente dans les reins en fer à cheval, la carbapatite dans les maladies de Cacchi et Ricci et les anomalies calicielles. La struvite représentait moins de 10 % des calculs du rein. Pour l’uretère, la whewellite était le constituant principal, sauf pour les méga-uretère et les reflux où c’était la carbapatite. Ces données indiquent, selon Daudon et al., qu’aux facteurs anatomiques s’ajoutent des facteurs infectieux et métaboliques pour la formation de ces calculs.