Calculs coralliformes ou calculs complexes : traitement chirurgical

04 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, calcul coralliforme, LEC, NLPC, fibroscopie, Chirurgie ouverte
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 966-971

Le traitement recommandé du calcul coralliforme est la néphrolithotomie percutanée (NLPC). Réalisée en monothérapie son efficacité peut être accrue grâce à l’emploi d’un fibroscope souple antérograde ou rétrograde, le recours à des accès multiples ou l’adjonction d’une lithoritrie extracorporelle (LEC). La LEC en monothérapie sera réservée à des coralliformes partiels de l’adulte ou aux coralliformes de l’enfant. La chirurgie ouverte est pratiquement abandonnée.

Les facteurs qui influencent le traitement chirurgical d’un calcul coralliforme ou complexe sont  :
  • le volume lithiasique ;
  • la localisation des calculs ;
  • l’anatomie pyélocalicielle.
L’approche chirurgicale actuelle est multimodale et comprend les options suivantes :
  • la lithotritie extracorporelle (LEC) avec ou sans sonde urétérale ;
  • la néphrolithotomie percutanée (NLPC) ;
  • la combinaison NLPC/LEC ;
  • l’urétéroscopie souple (URSS) plus laser Holmium ;
  • la chirurgie ouverte : néphrolithotomie radiée ou bivalve ou pyélolithotomie sinusale.
Pour chacune de ces options thérapeutiques vont être revues les données récentes les concernant.

LEC en monothérapie

Comme le rapportent Healy et Ogan dans une revue récente, les taux de sans fragments (SF) observés dans les études concernant le traitement des calculs coralliformes par la LEC en monothérapie sont variables (18 à 67 %) mais en général plutôt faibles. Les meilleurs résultats sont observés dans les cas de calculs coralliformes partiels ou incomplets.
Irani et al. rapportent un taux de SF de 66 % pour les traitements des calculs coralliformes par LEC en monothérapie mais précisent que ces cas doivent être sélectionnés de façon très précise. Cela concerne plus précisément les calculs coralliformes incomplets qui feront plus volontiers l’objet d’un traitement par LEC en monothérapie.
À propos d’une série de 92 patients qui présentaient des calculs coralliformes partiels, El-Assmy et al. rapportent un taux de SF à trois mois de 59,8 % avec 85,8 % des patients qui ont été traités par plusieurs séances de LEC. Dans cette étude, le résultat SF est corrélé à la surface lithiasique initiale. Des traitements secondaires ont été nécessaires chez 18,4 % des patients. Cette série a fait l’objet d’un suivi à long terme (>24mois) permettant d’observer le devenir des fragments cliniquement non significatifs (≤4mm). Dans 23 % des cas, ces fragments s’éliminent, dans 38,5 %, ils restent stables et dans 38,5 %, ils augmentent de taille.
Murshidi , dans une étude prospective portant sur 60 patients, s’est intéressé à définir des critères radiologiques simples permettant de prédire une bonne efficacité de la LEC pour les calculs coralliformes. Les calculs coralliformes uniques, de moins de 4cm, hétérogènes en densité ou de densité semblable à celle de l’os, voire légèrement supérieure, avaient une meilleure réponse au traitement par LEC.
Si la LEC doit être pratiquée en monothérapie, Rassweiler et al. recommandent de l’associer à la mise en place d’une sonde urétérale double J. Cette recommandation semble justifiée chez l’enfant au vu des résultats de l’étude d’Al-Busaidy et al. qui ont traité 42 enfants âgés de neuf à 12ans pour des calculs coralliformes par de la LEC en monothérapie. Les 23 enfants chez lesquels une sonde urétérale préopératoire avait été mise ont eu les mêmes résultats que les 19 traités sans sonde mais surtout moins de complications majeures. Les enfants traités sans sonde ont été hospitalisés plus longtemps et sept d’entre eux ont eu besoin d’un traitement associé.
Les enfants semblent constituer une population bien adaptée au traitement des calculs coralliformes en monothérapie par LEC . Cela paraît lié à un volume lithiasique forcément moins important que chez l’adulte, à une meilleure transmission des ondes de choc et à un uretère plus compliant pour laisser le passage aux fragments générés.
Lottmann et al. ont décrit un taux de SF de 87,5 % pour des enfants âgés de 5,5mois à deux ans. Aucune complication majeure n’a été décrite et aucune répercussion sur la fonction rénale n’a été observée lors d’une étude scintigraphique.
Au total, la LEC en monothérapie pour traiter les calculs coralliformes doit être réservée à des cas sélectionnés, notamment chez l’adulte, les coralliformes de petit volume dans des cavités non dilatées ou les coralliformes de l’enfant.

NLPC en monothérapie

Le traitement des calculs coralliformes par la NLPC en monothérapie a été largement étudié et rapporté dans la littérature. Les taux des SF varient de 63 à 90 % selon Healy et Ogan , cette variation dépendant, comme pour la LEC, du volume lithiasique traité. Le taux de complications est considéré comme plus important qu’avec la LEC en monothérapie mais reste inférieur à 5 % .
La NLPC comme seul traitement des calculs coralliformes ou complexes a surtout été décrite ces dernières années chez l’enfant. Dans une étude regroupant des calculs coralliformes (33 %) et complexes (67 %), Manohar et al. ont réalisé une NLPC seule, chez 36 enfants de moins de cinq ans. Seulement 42 % des enfants ont pu être traités en un seul temps et seulement 39 % par un seul accès. Le recours à plusieurs accès augmente significativement les pertes sanguines ce qui n’est pas le cas des interventions en plusieurs temps. Le taux de SF a été de 86 %.
Aron et al. ont publié les résultats d’une série de 19 enfants âgés de cinq ans avec des calculs coralliformes complets, traités par NLPC. Le taux de SF a été de 89 % par NLPC en monothérapie mais seulement 26 % des enfants n’ont eu qu’un seul accès.
Desai et al. ont présenté les résultats de la NLPC en monothérapie chez 56 enfants de moins de 15ans qui présentaient des calculs complexes (coralliforme complet ou incomplet, ou volumineux ou intéressant plus d’un calice, l’uretère lombaire ou les deux). Le taux de SF a été de 89,8 % dont 39 % avec un accès unique et 61 % avec des accès multiples. Avec de la LEC additionnelle, le taux de SF passe à 96 %. Dans cette série, la dilatation pour l’accès a été réduite à 22Ch et a été considérée avec la réduction du nombre d’accès et la ponction sous échographie comme des facteurs réduisant le saignement. La chute moyenne d’hémoglobine a été de 1,9g/dl.
Chez l’adulte, différents facteurs ont été décrits comme influençant le résultat en termes de SF pour les calculs coralliformes traités par NLPC. Netto et al. ont étudié l’influence du calice choisi pour l’accès percutané dans les résultats de la NLPC en monothérapie pour calculs coralliformes. Les meilleurs résultats sont observés lorsque l’accès percutané s’est fait par le calice supérieur (87,5 % de SF), suivi par les accès multiples (84,8 % de SF) puis par les accès par les calices inférieurs ou moyens (80 % de SF). Les complications étaient plus importantes en cas d’accès multiples. Les autres artifices démontrés utiles pour améliorer le taux de SF sont l’utilisation d’un néphroscope souple avec une fibre laser Holmium : YAG pour fragmenter et des sondes à panier pour retirer les fragments, le recours comme chez l’enfant à des accès multiples par plusieurs ponctions percutanées voire avec une seule incision cutanée mais plusieurs ponctions angulées à partir de cette seule incision ou enfin la combinaison avec la LEC .
Au total, le traitement des calculs coralliformes par NLPC en monothérapie semble donner des résultats satisfaisants en termes de SF chez l’enfant mais au prix d’accès multiples dans près de 60 % des cas. Quand on sait que la morbidité de la NLPC est corrélée au nombre d’accès et que la LEC est efficace chez l’enfant (cf paragraphe précédent), il convient de rester très modéré sur cette recommandation de NLPC en monothérapie. Ce choix peut probablement se justifier dans certains pays en développement où la population à traiter n’est pas forcément très favorable à faire plusieurs séjours hospitaliers et préfère, pour des raisons d’éloignement ou de coût, un traitement complet en une séance. Chez l’adulte, la NLPC est un traitement sûr, efficace et mini-invasif dont on peut encore améliorer les résultats en privilégiant l’accès par le calice supérieur, en s’aidant de la fibroscopie par l’accès percutané ou rétrograde, en réalisant des accès multiples ou, comme cela sera détaillé dans le paragraphe suivant, en la combinant avec la LEC.

La combinaison NLPC/LEC

Les recommandations de la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire qui s’est tenue à Paris lors du congrès 2007 de la Société internationale d’urologie (SIU) ont rappelé que le traitement de choix des calculs coralliformes ou complexes était la NLPC combinée ou non à la LEC. Ces recommandations ont précisé que :
  • pour le traitement des calculs coralliformes, comparée à la LEC ou à la chirurgie ouverte, la NLPC seule ou combinée à la LEC donne les meilleurs résultats de SF avec le moins de gestes associés, la plus faible morbidité, la durée opératoire la plus courte, la durée de séjour la plus courte et la convalescence la plus courte (A–B) ;
  • une approche supracostale est préférable pour les patients avec un calcul coralliforme ou complexe (C) ;
  • le traitement par NLPC des calculs coralliformes nécessite souvent plusieurs accès. Dans cette situation, la proportion des accès en fonction de leur nombre est la suivante :
    • un accès : 32 % ;
    • deux accès : 37 % ;
    • trois accès : 19 % ;
    • plus de trois accès : 12 %.
  • le taux de SF pour la NLPC seule est de 85 % et pour NLPC plus LEC de 90 %.
  • le taux de transfusion dépend du nombre d’accès :
    • un accès=8 % ;
    • deux accès=8,1 % ;
    • trois accès=12,7 % ;
    • quatre accès=15,2 % ;
    • cinq accès=36,1 %.
Les répercussions sur la fonction rénale de ces traitements combinant NLPC et LEC étaient largement favorables dans une étude menée par Streem et al. . Dix patients ont été traités par NLPC et LEC avec parfois une deuxième NLPC représentant en tout 21 interventions percutanées à travers 13 abords et 17 LEC. Après un suivi moyen de 31mois, la fonction rénale s’est améliorée ou est restée stable chez neuf des dix patients.
Ces traitements combinés NLPC/LEC ont été adoptés initialement par beaucoup d’équipes. Le traitement commençait par une NLPC pour retirer le maximum de calculs, se continuait par de la LEC et se terminait éventuellement par une néphroscopie secondaire par l’abord percutané initial, ce qui l’a fait qualifier de traitement « sandwich ». Streem et al. ont présenté les résultats de ces traitements sandwich après dix années d’expérience. Cent patients ont été traités et pour les 87 d’entre eux ayant eu une radiographie de contrôle à un mois, seulement 55 (63 %) étaient SF. Les complications de ces traitements sandwich étaient dominées par les saignements nécessitant une transfusion (14 %) et les syndromes fébriles ou septiques (20 %).
Ramakumar et Segura dans une revue sur la chirurgie percutanée des calculs du rein publiée en 2000, indiquaient que ce traitement sandwich associant NLPC puis LEC et éventuelle nouvelle néphroscopie devait être utilisé pour la plupart des patients avec un calcul coralliforme.
Entre temps, l’avantage d’un traitement combiné associant NLPC et LEC avait été définitivement acquis par rapport à la LEC en monothérapie à la suite du travail de Meretyk et al. , qui publiaient en 1997 une étude prospective comparative randomisée incluant 50 calculs coralliformes traités par LEC en monothérapie (n=27) ou par NLPC avec ou sans LEC (n=23). Le groupe NLPC avait un taux de SF de 74 % contre 22 % au groupe LEC. Les complications et les traitements associés étaient plus nombreux dans le groupe LEC.
En 2005, les recommandations américaines indiquaient à partir d’une méta-analyse que la NLPC devait être le traitement de première intention pour la plupart des calculs coralliformes et que si un traitement combiné était entrepris, la néphroscopie percutanée devait en être le dernier temps pour la plupart des patients. Les taux de SF pour les différentes techniques utilisées pour traiter les calculs coralliformes et leurs complications publiées dans cette méta-analyse sont représentés dans le .
Tableau 1 : Résultats en termes de SF et de complications des différents traitements des calculs coralliformes publiés dans les recommandations américaines de 2005 .
  NLPC mono LEC mono NLPC + LEC Chirurgie ouverte
Sans fragment (%) 78 (74–83) 54 66 71
Complications (%) 18 19 17 13
Cette méta-analyse confirme que les taux de SF après la NLPC en monothérapie sont meilleurs que ceux de la LEC en monothérapie. De façon un peu surprenante, ils sont aussi meilleurs que ceux du traitement combiné NLPC plus LEC. Par ailleurs, le taux de SF pour la combinaison NLPC plus LEC était moins bon en 2005 que dans la même méta-analyse faite en 1994 (66 % versus 81 %) . Les auteurs des guidelines de 2005 expliquent ces différences par l’abandon dans les publications plus récentes de la néphroscopie de second look. Cependant cet abandon de la néphroscopie de second look paraît justifié au vu des résultats d’une étude rétrospective de 2006 de Davol et al. qui obtenaient, dans le traitement des calculs rénaux volumineux par un accès percutané unique, un taux de SF suffisamment bon pour recommander l’abandon de la néphroscopie de second look.
Il semble donc que les meilleurs résultats obtenus par la NLPC en monothérapie et décrits ci-dessus permettent de se passer le plus souvent d’un traitement combiné qu’il consiste en une néphroscopie de second look ou en une LEC. Cette dernière ne sera envisagée que pour limiter le nombre d’accès percutanés mais apparemment avec de moins bons résultats que si la NLPC est associée à tous les artifices possibles permettant de l’optimiser.
Par ailleurs, d’après la méta-analyse américaine de 2005, le taux de transfusion liée à la NLPC s’établissait entre 14 et 24 %, le recours ultérieur à une nouvelle NLPC variait de 10 % pour les calculs simples à plus de 50 % pour les calculs plus complexes et un patient subissait 1,3 NLPC en moyenne pour le traitement d’un calcul coralliforme .
Les résultats de différentes séries combinant NLPC et LEC pour traiter les calculs coralliformes sont rapportés dans le .
Tableau 2 : Résultats des traitements combinés NLPC/LEC des calculs coralliformes.
Auteurs n Taille calculs Sans fragments (%) Transfusions (%)
Schulze et al. 90   76,7  
Prajsner et al. 105   70  
Streem et al. 87   63 34
Meretyk et al. 23 3762 ± 1831 mm2 74 0
Merhej S et al. 101 654–3042 mm2 67 10
Koko et al. 144   89,4  
Aron et al. 19 972 mm2 94,7  
Preminger et al. 365   66 < 20
Au total, l’amélioration des taux de SF obtenus par la NLPC en monothérapie, grâce notamment aux artifices décrits dans le paragraphe précédent, semble avoir fait abandonner la néphroscopie de second look qui était encore recommandée par les guidelines américaines en 2005. Cette amélioration des résultats rend de facto la LEC inutile dans la plupart des cas en tant que complément de traitement de cette NLPC. L’approche combinée NLPC plus LEC pour les calculs coralliformes semble donc être réservée aux fragments résiduels vraiment inaccessibles en NLPC ou à ceux non retirés par interruption prématurée de l’intervention pour complication comme par exemple, un saignement important ou pour limiter le nombre d’accès. Cette LEC faite sur les fragments résiduels après NLPC améliore le taux de SF mais dans une proportion moindre que si la NLPC en monothérapie avait pu être menée à son terme.

Le traitement des calculs coralliformes par la chirurgie ouverte

Les guidelines américaines de 2005 recommandaient de ne plus utiliser la chirurgie ouverte pour la plupart des patients . Cette recommandation semble avoir été précédée par la pratique dans les pays développés car une des dernières publications concernant la néphrolithotomie bivalve pour calculs coralliformes réalisée par une équipe d’un pays développé est celle de Morey et al. en 1999. En revanche, les équipes de pays en voie de développement ont continué à publier, ces dernières années, sur la chirurgie ouverte comme traitement de référence des calculs coralliformes. Melissourgos et al. ont opéré 24 patients entre 1990 et 2001 d’une néphrotomie bivalve modifiée pour des calculs complexes. Le taux de SF a été de 83,3 %. La fonction rénale évaluée par scintigraphie rénale au Di Mercapto Succinique Acide ou acide di mercapto succinique (DMSA) est restée stable ou légèrement améliorée chez 15 des 24 patients, les neuf autres voyant leur fonction rénale se dégrader légèrement. Kijvikai et al. ont réalisé des néphrolithotomies standard (7 cas) ou modifiées (8 cas) et ont montré que la technique standard demandait une durée opératoire plus longue mais préservait mieux la fonction rénale évaluée par scintigraphie rénale au diéthylène triamine penta acétate ou acétate de diéthylène triamine penta (DTPA). D’octobre 1996 à février 2005, Ramakrishnan et al. ont collecté 26 patients opérés par néphrolithotomie bivalve modifiée pour des calculs coralliformes remplissant au moins 80 % de l’ensemble des cavités rénales. À trois mois, le taux de SF était de 88 %. Cette chirurgie améliore la fonction rénale de 32 % des patients et l’aggrave chez 12 %, le reste des patients gardant une fonction rénale inchangée.
Les différents paramètres étudiés dans ces séries récentes sont repris dans le .
Tableau 3 : La néphrolithotomie bivalve : résultats récents.
Auteurs Patients (n) Temps d’ischémie (min) Durée opératoire (min) Perte sanguine (ml) Durée séjour (j)
Morey et al. 15   222 325 4
Melissourgos et al. 24 10–35 180 500 8,2
Kijvikai et al. Standard = 7   205 300  
  Modifié = 8   180 275  
Ramakrishnan et al. 26 36 (20–45) 195 (170–235) 475 (300–750) 8,8
Le travail le plus significatif de cette période est cependant celui d’Al-Kohlany et al. qui ont publié la deuxième étude prospective randomisée impliquant la NLPC dans le traitement des calculs coralliformes. Contrairement au travail de Meretyk et al. qui comparaient la NLPC avec la LEC, Al-Kholany et al. ont comparé la NLPC avec la chirurgie ouverte. La randomisation a concerné 43 patients traités par NLPC contre 45 patients traités par chirurgie ouverte pour des calculs coralliformes complets. Les taux de SF étaient équivalents à la sortie de l’hôpital (49 % versus 66 %) ou à trois mois (74 % versus 82 %). Les complications intraopératoires étaient significativement plus importantes en cas de chirurgie ouverte (37,8 % versus 16,3 %). Il en était de même, mais de façon non significative, pour les complications majeures postopératoires (31,1 % versus 18,6 %). Le taux de transfusion était en faveur de la NLPC (14 % versus 33 %). La NLPC était effectuée avec une durée opératoire plus courte (127minutes versus 204minutes) et permettait un séjour hospitalier plus court (6,4jours versus 10jours) et un retour au travail plus rapide (2,5semaines versus 4,1semaines). En revanche, les résultats en termes de répercussion sur la fonction rénale étaient identiques.
En alternative à la néphrolithotomie bivalve, Unsal et al. ont décrit l’utilisation du lithotripteur pneumatique lors d’une pyélotomie par chirurgie ouverte permettant de fragmenter les branches lithiasiques calicielles en évitant les néphrotomies et le clampage artériel. Le taux de SF de cette série de 16 patients avec des calculs coralliformes volumineux est de 88 %.
La néphrolithotomie bivalve fait partie des interventions chirurgicales complexes qui n’ont pas été transposées de manière courante en chirurgie laparoscopique. En effet, un seul cas de néphrolithotomie bivalve laparoscopique a été publié en 2004 par Deger et al. de Berlin.
Au total, la chirurgie ouverte pour le traitement des calculs coralliformes semble donc largement abandonnée au profit de la NLPC.

NLPC combinée à une approche rétrograde et cas particuliers

De manière anecdotique, Singh et al. ont rapporté, en 2007, le premier cas de calcul coralliforme situé dans un rein ectopique intrathoracique traité par NLPC avec succès.
Afin de limiter le nombre d’accès, Landman et al. combinent à la NLPC réalisée avec un seul accès une approche rétrograde par une gaine urétérale pour traiter des calculs coralliformes complets (six) ou partiels (six), le tout en décubitus ventral. Pour un nombre relativement faible de patients traités (neuf), il obtient un taux de SF de 78 % pour aucune complication majeure et 44 % de complications mineures. Aucun patient n’a été transfusé. De la même façon, Marguet et al. combinent la NLPC secondaire en décubitus ventral avec un seul accès percutané à une fibroscopie urétérale rétrograde initiale en décubitus dorsal. Dans cette étude, cinq des sept patients inclus sont SF avec une durée opératoire identique et une morbidité plus faible (moins de perte sanguine) que des patients d’un groupe comparable avec des calculs identiques traités par plusieurs accès percutanés.
Undre et al. ont décrit une approche combinée similaire pour traiter des calculs coralliformes résiduels du pôle supérieur. Des accès percutanés antérograde et endoscopique rétrograde utilisant un fibroscope souple sont pratiqués conjointement. Les calculs fragmentés sont saisis par des instruments manipulés à travers le fibroscope par voie rétrograde et amenés en vue de l’accès percutané pour être évacués, décrivant ainsi une technique appelée « Pass the ball ».
En conclusion, le traitement chirurgical des calculs coralliformes ou calculs complexes est basé sur la NLPC. Combinée éventuellement à la LEC, la NLPC a bénéficié de l’apport de la fibroscopie utilisée par l’accès percutané et bénéficiera peut-être à l’avenir des développements de l’approche combinant l’endoscopie rétrograde.