Calculs bilatéraux. Quelle prise en charge ?

25 mars 2020

Auteurs : B. Malval, P. Meria, V. Estrade, C. Almeras, Les membres du CLAFU
Référence : Progrès FMC, 2020, 1, 30, F20




 




Présentation du cas


Patient de 60 ans, 90kg, 1m 65 qui est suivi de longue date pour une maladie lithiasique active.


Lors de la dernière consultation, vous le revoyez avec un scanner de surveillance. Celui-ci met en évidence les constatations suivantes (Figure 1) :

à droite : calcul caliciel supérieur de 4mm ;
à gauche :
∘
calcul caliciel inférieur gauche de 4mm,
∘
calcul à la jonction urétéro vésicale de 6mm de 875 UH.



Figure 1
Figure 1. 

Imagerie par scanner sans injection des calculs.




Le patient est parfaitement asymptomatique, il n'y a pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.


Questions


Question 1 - Que proposez-vous ?

A.
Surveillance
B.
LEC
C.
Urétéroscopie rigide gauche et surveillance des calculs caliciels
D.
Ureteroscopie rigide et souple gauche, puis droite dans un deuxième temps
E.
Urétéroscopie rigide et souple bilatérale dans le même temps


Question 2 - Dans ce contexte :

A.
Vous avez mis une JJ première à titre systématique puis réalisé le geste dans un second temps
B.
Vous laissez une JJ ou une sonde urétérale après l'intervention
C.
Vous ne laissez pas de matériel
D.
Vous envoyez les calculs pour analyse morphoconstitutionnelle


Question 3 - En peropératoire vous voyez ce type de calcul (Figure 2) :


Figure 2
Figure 2. 

Imagerie endoscopique des calculs.




De quel type morphologique de calcul s'agit-il ?

A.
Ia
B.
IIa
C.
IIIa
D.
IVc
E.
Va


Question 4 - D'un point de vue étiologique, au vu du calcul, vous suspectez chez ce patient :

A.
Hyperoxalurie
B.
Hypercalciurie
C.
Hyperuricurie
D.
Infection urinaire à germe non uréasique


Question 5 - D'une manière générale, demandez-vous un bilan métabolique ?

A.
Oui, en systématique, quelle que soit la nature du calcul
B.
Non, sauf si maladie active
C.
Non, je ne sais pas quoi en faire...
D.
Non, j'adresse au néphrologue


Question 6 - Vous faites un bilan métabolique qui vous donne les informations suivantes (Tableau I) :


Quels conseils diététiques pouvez-vous lui donner ?

A.
Boire plus
B.
Diminuer ses apports de calcium
C.
Arrêter les aliments riches en oxalate
D.
Diminuer le sel
E.
Boire de l'eau de Vichy


Réponses


Réponse détaillée à la question 1.


A. Au vu de la taille du calcul urétéral, il semble possible qu'il passe spontanément, cependant l'absence de douleur et de dilatation en amont suggère que le calcul est présent depuis plusieurs semaines et qu'il ne s'est pas spontanément évacué. On ne peut pas éliminer son caractère obstructif qui à long terme risque de détruire le rein gauche. Concernant les calculs caliciels, il peut s'agir d'une option valable. Les recommandations actuelles de l'EAU permettent de surveiller les calculs caliciels inférieurs de<10mm par une imagerie annuelle avec la réalisation indispensable d'une intervention en cas de croissance du calcul de 5mm. Il n'y a pas beaucoup d'articles pour étayer ces recommandations. Il n'y a pas de recommandation pour la surveillance de calculs caliciels moyens ou supérieurs.


B. À l'heure actuelle, il s'agit toujours d'une option valable pour le calcul urétéral gauche seulement. Il risque cependant d'être difficile de le localiser en scopie et pourra nécessiter un repérage échographique, pas toujours possible à réaliser pour un calcul urétéral pelvien étant donné la position du patient en décubitus ventral et disponible uniquement sur les lithotripteurs avec échographie en ligne (Edap°LT02, Dornier°). Concernant les calculs caliciels inférieurs, bien que toujours envisageable, la LEC est passée derrière l'urétéroscopie en termes de recommandations par l'EAU étant donné un risque plus élevé de fragments résiduels de part l'évacuation incertaine des fragments.


C. Solution tout à fait envisageable. Les recommandations de l'EAU et du CLAFU appuient fortement ce type de prise en charge. Le calcul à risque de complication est retiré. Les autres calculs étant asymptomatiques il est licite de les surveiller s'ils font moins d'1cm. L'EAU recommande une surveillance par imagerie à 6 mois initialement puis tous les ans si stable. L'EAU recommande de traiter en cas d'augmentation de taille, d'obstruction de novo, d'infection associée ou de douleur aiguë/chronique. L'EAU rappelle une étude [1] qui montrait l'absence de différence en termes de « sans fragment résiduel » entre la LEC et la surveillance pour les calculs caliciels de<15mm. Seuls 25 % des patients nécessiteront un traitement après 5 ans de surveillance dans une autre étude [2, 3].


D ou E. L'objectif sera ici de rendre le patient sans fragment résiduel. Il est montré qu'un patient sans fragment résiduel aura moins de risque de récidive. Dans ce contexte, il est tout à fait licite de proposer ce type de prise en charge. Concernant la prise en charge bilatérale dans le même temps, il n'y aucune contre indication à la réaliser. Cependant, ceci nécessite du bon sens, et il semble nécessaire d'obtenir une procédure simple et un uretère sain en fin de procédure d'un côté avant de réaliser une urétéroscopie controlatérale dans le même temps. De la même manière, il semble logique de laisser un drainage par sonde urétérale ou JJ dans les suites pour éviter toute obstruction postopératoire. L'EAU rapporte un taux de complications légèrement supérieur [4, 5] mais évidemment un meilleur taux de réussite.


Cependant au vu de la taille des calculs caliciels, il convient de réserver cette prise en charge à des patients demandeurs ou dans le cas d'indication impérative notamment professionnelle (marins, aviateurs).


Après discussion avec le patient, vous décidez finalement de réaliser une urétéroscopie rigide et souple à gauche et de surveiller le calcul à droite. Cette intervention se passe sans difficulté, ne nécessite pas de fragmentation du calcul.


Réponse détaillée à la question 2.


A. Selon l'EAU [6], le drainage préalable par sonde JJ n'est pas nécessaire. Cependant il permet un meilleur taux de réussite et réduit les complications peropératoires.


B et C. Il n'y a aucune recommandation sur la nécessité de laisser systématiquement une sonde. Ceci augmenterait même la morbidité postopératoire (tolérance de la sonde). L'EAU propose de laisser un drainage urinaire postopératoire seulement dans le cas de risque majoré de complications postopératoires : traumatisme urétéral, fragments résiduels, saignement, infection, grossesse. Et pour une durée de 1 à 2 semaines.


D. Il est indispensable d'envoyer systématiquement le calcul en analyse. Si possible en entier, sinon un fragment. Enfin dans le cas de gros calcul, il semble nécessaire d'essayer d'envoyer séparément un fragment de la surface et un fragment du noyau. Enfin, même en cas d'interventions répétées chez un patient au fil des années, il est nécessaire d'envoyer de nouveaux des fragments en analyse étant donné une évolution possible de la nature des calculs au fil du temps.


Réponse détaillée à la question 3 : B.


Il s'agit d'un calcul IIa formé d'oxalate de calcium dihydraté. On peut le décrire comme une surface spiculée, faite de cristaux aux arêtes vives, de couleur brun jaune clair.


Bien qu'il n'existe encore aucune recommandation, il semble de plus en plus nécessaire soit d'insérer une photographie, soit de décrire correctement le calcul. En effet l'analyse biochimique ne vous donnera que la composition du calcul et sa morphologie ne peut être étudiée qu'en cas de calcul entier ou de gros fragment chose de plus en plus rare avec la fragmentation/vaporisation laser. Pour rappel la morphologie est extrêmement importante dans le bilan étiologique du calcul. On parle désormais d'analyse morphoconstitutionnelle et la reconnaissance endoscopique est une étape majeure.


Réponse détaillée à la question 4 : B.


Il s'agit d'une hypercalciurie de débit ou de concentration, rénale ou absorptive. En effet les calculs de type II sont dits « calcium-dépendant » et doivent systématiquement faire rechercher une hypercalciurie.


Réponse détaillée à la question 5 : A et D.


Le CLAFU [8, 7] précise qu'il faudrait réaliser un bilan métabolique simplifié à l'ensemble des patients dès le premier épisode de manifestation clinique du calcul pour prévenir toute récidive. Cela peut être nuancé selon le type de calcul et si une cause diététique évidente peut être mise en évidence (diurèse insuffisante, consommation de chocolat excessive...) et facilement corrigée. L'interprétation d'un premier bilan métabolique doit être du ressort de l'urologue mais il vaut mieux se faire aider d'un néphrologue que de ne rien faire. L'EAU ne préconise un bilan métabolique que chez les patients présentant des facteurs de risque de récidive qui sont très nombreux incluant les antécédents familiaux et personnels, la nature du calcul, les maladies génétiques et métaboliques associées et les anomalies anatomiques.


Réponse détaillée à la question 6.


Sur ce bilan métabolique, on peut tirer les informations suivantes :

pas d'insuffisance rénale ;
normocalcémie ;
uricémie normale haute ;
glycémie limite (vérifier s'il n'y a pas un diabète connu) ;
créatininurie/24h confirme un bon recueil des 24h (0,18mmol×70kg=12,6mmol attendues) attention à privilégier un poids idéal.


La confirmation du bon recueil permet alors d'interpréter le reste du bilan urinaire :

diurèse très insuffisante, devrait être à plus de 2L/24h ;
hypercalciurie majeure de débit et de concentration ;
consommation de 17g de sel (valeur en mmol/17) ;
consommation de 168g de protéines (valeur en mmol×0,21)=1,7g/kg/j ;
densité urinaire très élevée le matin ;
pH acide ;
cristallurie montrant une maladie lithiasique active (interprétable uniquement si réalisée par un centre habilité).


Les conseils à lui donner sont donc de boire beaucoup plus y compris tard le soir ou la nuit pour obtenir une diurèse>2L/24h bien répartie tout au long de la journée.


Il faudra évaluer ses apports calciques pour permettre des apports normocalciques (se méfier des eaux riches en calcium) On recherche des apports aux alentours d'1g/j.


Il va devoir drastiquement diminuer les apports sodés (recommandés aux alentours de 6g/j) et en protéines animales (recommandés aux alentours de 1g/kg/j) qui peuvent à eux seuls expliquer cette hypercalciurie majeure.


Il n'y a pas lieu d'alcaliniser les urines, dans la mesure où le calcul présent ici n'a pas de lien avec ses urines acides, cependant dans le cadre d'un probable syndrome métabolique associé chez ce patient, il convient d'insister sur la majoration des apports en fruits riches en citrates (citrons, organes) et surtout en légumes permettant de limiter cette acidité urinaire. Un apport en vichy serait dans ce cas au contraire délétère en raison de sa forte teneur en sel.


L'informer qu'au vu de cette cristallurie, il va prochainement récidiver s'il ne change pas ses habitudes alimentaires.


Il n'y a pas de conseil particulier concernant l'oxalate qui ne rentre pas dans la formation de son calcul. Il convient tout de même de limiter la consommation d'aliment riche en oxalate.


Il faudra également recontrôler son bilan métabolique à 3 mois pour vérifier une normalisation de la calciurie et de la natriurèse. On peut conseiller au patient une consultation en diététique pour l'aider, en lui expliquant également qu'il s'agit de conseils diététiques et non pas d'un régime et que la solution ne repose pas sur la suppression d'aliment mais sur une maîtrise des quantités.


Conclusion


L'objectif de ce dossier est de montrer que d'un point de vue chirurgical, les urologues ont globalement le choix de leur prise en charge. L'absence de grands essais contrôlés randomisés permet effectivement de choisir la technique avec laquelle on est la plus à l'aise et laisse une certaine liberté vis-à-vis de la technique chirurgicale (guide de sécurité, gaine d'accès, drainage pré et postopératoire). Mais en dehors de la partie chirurgicale, il y a tout le versant métabolique de la prévention des récidives à prendre en charge qui est actuellement non réalisé par une grande partie des urologues, faute d'implication, de formation et d'information suffisante. Il incombe à l'urologue d'initier ce bilan métabolique et d'avoir recours à un néphrologue intéressé qui pourra l'aider en cas d'anomalies biologiques dépistées (hypercalciuries persistantes, ...) ou de situations à risque pour le patient (calculs Ic, IVa2, brushite, cystine,...).


On rappelle une prévalence de la lithiase en constante augmentation dans les pays développés et les conséquences de santé publique des récidives lithiasiques qui dans de très nombreux cas, peuvent être évitées par de simples mesures diététiques.

Points essentiels à retenir


Ne pas hésiter à surveiller les calculs de moins de 1cm caliciels inférieurs
Ne pas préparer l'uretère par une JJ sauf si l'urétéroscope ne monte pas
Reconnaissance endoscopique indispensable et au minium insérer une photographie du calcul dans le compte rendu
Bilan métabolique pour tous ! Ne pas se décourager, ce n'est pas si difficile !



Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau I - Résultats du bilan métabolique du patient.
Créatininémie, μmol/L  67 
Calcémie, mmol/L  2,4 
Uricémie, μmol/L  300 
Glycémie, mmol/L  7,5 
Diurèse des 24h, mL  700 
Créatininurie/24h, mmol  13,4 
Calciurie/24h, mmol  12 
Uricurie/24h, mmol 
Natriurie/24h, mmol  289 
Urée urinaire/24h, mmol  800 
Densité des urines du matin  1025 
pH urinaire du matin 
ECBU  Stérile 
Cristallurie sur les urines du matin  Cristaux de Weddelite 




Références



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