Calcul uretère distal : prise en charge thérapeutique

06 décembre 2008

Mots clés : lithiase rénale, Uretère, Lithotritie, Endoscopie, Percutané
Auteurs : O. Traxer, E. Lechevallier, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 981-985

L’urétéroscopie (URS) pour le traitement des calculs de l’uretère distal (uretère iliaque et pelvien) est primordiale et représente aux côtés de la lithotritie extracorporelle (LEC) les deux traitements à proposer en première intention. L’urétérolithotomie à ciel ouvert a quasiment disparu et la voie laparoscopique reste exceptionnelle. La majorité (70 %) des calculs responsables de colique néphrétique aiguë se localisent au niveau de l’uretère distal et plus de 70 % de ces calculs s’expulsent spontanément. En cas de calculs plus volumineux ou d’absence d’expulsion spontanée, le traitement urologique devient nécessaire. Il est actuellement difficile de recommander une technique plus que l’autre. Les recommandations actuelles n’opposent donc pas la LEC et l’URS mais les placent au même niveau. Le but de cet article a été de faire le point sur la prise en charge des calculs de l’uretère distal.

Introduction

Si on distingue classiquement trois parties anatomiques de l’uretère : uretère lombaire, iliaque et pelvien, les anglo-saxons en distingue plus communément deux : uretère proximal et uretère distal en rapport avec le croisement de l’uretère sur les vaisseaux iliaques. Cette distinction est avant tout liée aux modalités thérapeutiques en urétéroscopie (URS), les anglo-saxons recommandant régulièrement l’utilisation de l’URS rigide lorsque le calcul se situe en dessous des vaisseaux iliaques et l’URS souple lorsque celui-ci se trouve au dessus des vaisseaux. Une telle distinction ne se fait pas classiquement en France. Cependant, pour l’analyse de la littérature, on considérera l’uretère proximal comme l’uretère lombaire et l’uretère distal comme l’association des segments iliaque et pelvien.
Aujourd’hui, l’URS et la lithotritie extracorporelle (LEC) font pleinement partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue. La place de l’URS rigide pour le traitement des calculs de l’uretère distal (uretère iliaque et pelvien) est primordiale et représente aux côtés de la LEC les deux traitements à proposer en première intention. L’urétérolithotomie à ciel ouvert a quasiment disparu et la voie laparoscopique reste exceptionnelle.
La majorité (70 %) des calculs responsables de colique néphrétique aiguë se localisent au niveau de l’uretère distal et mesurent moins de 6mm. Plus de 70 % de ces calculs s’expulsent spontanément. En cas de calculs plus volumineux ou d’absence d’expulsion spontanée, le traitement urologique devient nécessaire.

Généralités

À la fin des années 1970, la découverte d’un calcul de l’uretère ne posait pas de problème de stratégie thérapeutique. Il fallait opérer à ciel ouvert ou ne pas opérer. À partir des années 1980, la chirurgie à ciel ouvert a été mise en concurrence avec la LEC et l’endo-urologie. En 1989, on estimait que 70 % des calculs nécessitant un traitement urologique pouvaient être traités par LEC seule et 25 % par l’association LEC–endo-urologie (19 calculs). De nos jours, environ 70 % des calculs sont traités par LEC, 5 % par néphrolithotomie percutanée (NLPC) et environ 25 % par URS. La chirurgie laparoscopique et à ciel ouvert représentent moins de 1 % des indications [1–4].
En 2007, pour chaque calcul, l’urologue doit s’interroger sur la meilleure technique à employer. Cependant, le choix de la technique à utiliser peut s’avérer difficile et dépend de nombreux facteurs :
  • caractéristiques du calcul (nombre, taille, localisation, composition et dureté prévisibles) ;
  • caractéristiques de la voie excrétrice (anomalie anatomique associée, dilatation, sténose urétérale) ;
  • caractéristiques du patient (âge, poids, morphotype, état général…) ;
  • plateau technique et habitudes de l’opérateur (la présence d’un lithotriteur fixe ou mobile, la disponibilité et la qualité du matériel d’endo-urologie [urétéroscope, néphroscope, vidéocaméra, lithotriteurs de contact, fluoroscopie et échographie peropératoires]) [1,5].
En 25ans, l’essort de l’endoscopie a été considérable en raison de la miniaturisation des urétéroscopes et de l’amélioration des appareils de fragmentation endoscopiques (lithotriteurs endocorporels : laser holmium, ultrasons et ondes pneumatiques) . Ces améliorations ont mis l’URS directement en concurrence avec la LEC, qui après une période de « tout lithotritie » a fait ré-évaluer les résultats de la LEC en particulier pour l’uretère. Les termes « URS rigide » et « URS semi-rigide » sont régulièrement employés pour désigner la technique d’URS. Ces deux qualificatifs (rigide et semi-rigide) désignent en fait une caractéristique physique des urétéroscopes. En effet si ceux-ci sont constitués de barreaux de lentilles intercalés d’espace remplis d’air (système Hopkins), on parle d’urétéroscope « rigide », si le système optique est constitué de fibres optiques, on parle alors d’urétéroscopes « semi-rigides ». Au final les deux types d’urétéroscopes sont très proches dans leur aspect extérieur et dans leur utilisation. Les seules différences résident dans les qualités optiques reconnues meilleures si l’urétéroscope incorpore des barreaux de lentilles et dans leur souplesse, plus importante s’il est constitué de fibres optiques (d’où le qualificatif de « semi-rigide ») . Ainsi « l’effet demi-lune », rencontré avec les urétéroscope rigides en cas de torsion excessive de l’appareil (torsion des barreaux de lentilles), n’est pas observé avec les URS semi-rigides en raison de la souplesse des fibres optiques. Enfin, il faut savoir qu’aujourd’hui, les constructeurs privilégient la fabrication des urétéroscopes semi-rigides (à fibres optiques) pour des raisons essentiellement de coût et de fiabilité. Avec l’apparition des nouveaux urétéroscopes rigides numériques (capteur CCD ou CMOS) à l’extrémité de l’endoscope, cette distinction « rigide, semi-rigide » n’aura plus d’intérêt ().
Figure 1 : Vidéo-urétéroscope rigide incorporant un capteur numérique CCD à son extrémité distale. Disparition de la caméra d’endoscopie. L’illumination reste apportée par un faisceau de fibres optiques et un câble de lumière froide. Système Endo-Eye Olympus.
L’URS représente un outil indispensable pour l’urologue mais elle requiert un bon entraînement et un plateau technique complet. Il faut toujours garder à l’esprit que la désobstruction de la voie excrétrice représente le but principal de l’URS . La fragmentation complète et l’ablation des fragments représentent l’URS idéale, mais elle n’est pas toujours réalisable. Le taux de succès global de l’URS est proche des 90–95 % mais il s’agit d’une technique plus invasive que la LEC et son taux de complications est donc plus important [1,9–13].

Indications

Calculs urétéraux et colique néphrétique

Il faut différencier les calculs urétéraux obstructifs responsables de coliques néphrétiques des calculs urétéraux, entraînant une obstruction incomplète et asymptomatique.
Calculs urétéraux obstructifs : il s’agit de situations urgentes. La prise en charge doit faire référence aux recommandations de la conférence de consensus du 23avril 1999 sur « la prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgence » . En cas de colique néphrétique aiguë compliquée (anurique ou fébrile), le drainage des urines s’impose en urgence. Le calcul est traité dans un second temps. Si le patient présente une colique néphrétique résistant au traitement médical bien mené, on parle de colique néphrétique hyperalgique [15,16]. Dans ce dernier cas, il faut envisager soit un drainage des urines, soit pour certaines équipes un traitement en urgence du calcul par LEC ou URS. Ce type de traitement en urgence n’est pas la règle et ne doit être proposé que par des équipes entraînées car il ne correspond à aucune recommandations actuelles françaises ou internationales .

Expulsion spontanée

En dehors de l’urgence, si le calcul n’excède pas 6mm, la probabilité d’expulsion spontanée doit être prise en compte avant de proposer une attitude plus agressive. Ce d’autant que le traitement médical est généralement coût-efficace . Elle est de 70 % en cas de calcul de l’uretère pelvien de moins de 6mm [15,16].
Sur une méta-analyse rétrospective, Hubner et al. ont montré que sur 2704 patients avec colique néphrétique aiguë lithiasique, le taux d’expulsion spontanée des calculs quelle que soit leur localisation initiale était de plus de 38 % pour les calculs de moins de 4mm et qu’il n’était plus que de 1,2 % pour les calculs de plus de 6mm et que deux tiers des calculs qui s’expulsaient spontanément le faisaient durant les quatre premières semaines post-crise. Pour l’uretère pelvien, ce taux d’expulsion spontanée était de 45 % et de 22 % pour l’uretère iliaque.
D’autres études, moins importantes par le nombre de patients traités, ont montré un taux d’expulsion beaucoup, plus important, d’environ 95 % pour les calculs de moins de 4mm de diamètre et de plus de 50 % pour les calculs de plus de 5mm de diamètre . Le degré d’obstruction et la durée des crises douloureuses sont également deux facteurs qui compromettent l’expulsion spontanée .

Traitement médicamenteux

L’utilisation des médicaments a été évaluée pour faciliter l’expulsion des calculs urétéraux, en particulier pour ceux bloqués dans la partie distale de l’uretère. Porpiglia et al. ont ainsi observé un doublement du taux d’expulsion des calculs de l’uretère distal (taille moyenne de 5mm) par l’utilisation de prednisone (30mg/j pour dix jours) associée à la nifédipine (30mg) ou à la tamsulosine (0,4mg) . Les auteurs ont également observé une diminution de l’intervalle de temps pour l’expulsion du calcul et une diminution de la consommation de médicaments antalgiques. Yilmaz et al. ont également montré un bénéfice des alpha-bloquants par rapport au placébo sur l’expulsion des calculs urétéraux distaux (50 % d’augmentation) mais n’ont pas retrouvé de supériorité d’un alpha-bloquant sur un autre . Actuellement, la prescription systématique d’alpha-bloquants pour faciliter l’expulsion des calculs de l’uretère distal reste un sujet de controverses et ne peut pas aujourd’hui être recommandée au même titre que la prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien [14,23].

Traitement chirurgical : URS, LEC, laparoscopie et chirurgie à ciel ouvert

Pour l’uretère distal (uretère iliaque et pelvien), le taux de sans fragment (SF) global est d’environ 90 % (82–88 %) quelle que soit la technique utilisée (LEC, URS) . Pour certains, l’URS associée au laser holmium : YAG permet même d’obtenir des résultats de 98 à 100 % pour les calculs iliaques et pelviens .
Les résultats dépendent avant tout de la taille, de la nature (même si celle-ci est rarement connue avant le traitement, plus souvent supposée) et de la localisation exacte du calcul. Gupta et al. ont précisé qu’un calcul, dont la densité en unité Hounsfield était supérieure à 750, résistait plus aux ondes de choc extracorporelles et serait ainsi mieux pris en charge par une autre technique, en particulier l’URS [26–28]. Le taux de SF pour les calculs de l’uretère distal de moins de 1cm est régulièrement rapporté aux environs de 90 % (82–95 %) et de 73 % (63–82 %) pour les calculs de plus de 1cm. À l’inverse, le nombre de calculs n’influence pas le taux de succès : le taux de SF pour un calcul unique ou multiple est d’environ 90 % alors qu’il n’est que de 50–75 % pour la LEC.
Les taux de complications des deux techniques (LEC et URS) restent faibles. Pour l’URS, le taux de complications reste faible et elles sont essentiellement représentées par les lésions muqueuses (3,7 %), les perforations urétérales (<1,6 %), les infections postopératoires, les sténoses (<3 %), les fausses-routes et le saignement (<1 %) qui dominent. Pour la LEC, c’est essentiellement l’empierrement urétéral [9,10–13].
De façon plus spécifique on peut retenir les données suivantes.

Calcul de l’uretère iliaque de 6 à 10mm

Si le calcul peut être repéré radiologiquement, la LEC peut être tentée, mais le comité Lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU) propose avec le même niveau de recommandations l’URS semi-rigide et/ou souple. [8,29–32].
Pour certains, l’URS serait plus coût-efficace que la LEC, avec un taux de succès comparable (92 %) mais un taux de complications et de retraitement plus élevés pour la LEC. Là encore, ce type d’études est très dépendant des conditions économiques des pays où elles sont réalisées . Pour certains auteurs, dans cette localisation particulière (uretère iliaque), la mise en place préalable d’une sonde double J aurait donné de meilleurs résultats en termes de taux de SF .

Calcul urétéral iliaque de plus de 10mm de diamètre

L’URS souple ou rigide rétrograde (exceptionnellement antégrade) est indiquée en première intention plus que la LEC qui expose aux échecs et aux complications tel l’empierrement urétéral [29,31–32]. Pour certains, l’urétérolithotomie laparoscopique peut être proposée [27,34–36]. Enfin, pour d’autres, l’urétérolithotomie à ciel ouvert peut être proposée en dernier recours [2,28,37,38]. Cependant, ce type de traitement ne doit pas être tenté avant échec des techniques de LEC et d’endo-urologie [2,34–38].

Calcul de l’uretère pelvien

L’URS et la LEC représentent les deux techniques de référence. Le débat reste ouvert quant à la supériorité de l’une sur l’autre en termes d’efficacité–morbidité. Aucune recommandations aujourd’hui ne permet de privilégier une technique sur une autre [30,32,39,40].
Pour certains, la LEC serait plus rentable économiquement que l’URS pour le traitement des calculs de l’uretère pelvien, pour d’autres c’est l’inverse. Ainsi, Peschel et al. ont montré sur une étude randomisée que la LEC était moins coût-efficace que l’URS pour le traitement des calculs de l’uretère pelvien. De la même façon, Lotan et al. ont démontré le taux de succès élevé des deux techniques (LEC et URS) sans noter de différence significative. Les seules différences concernaient, d’une part, le taux de complication et le coût plus élevés pour la LEC et, d’autre part, le temps opératoire plus long pour l’URS et le vécu des patients moins favorable à l’URS. En fait, ces études médicoéconomiques sont très dépendantes du contexte et du pays où elles sont réalisées [41,42].

Conclusions

Les calculs de l’uretère distal (uretère iliaque et pelvien) sont fréquents. L’expulsion spontanée des calculs de moins de 6mm de diamètre représente leur évolution habituelle. Dans le cas contraire, la lithotritie extracorporelle et l’urétéroscopie sont les deux techniques classiques permettant l’ablation des calculs. Ces deux technologies ont fait la preuve de leur grande efficacité pour une morbidité réduite. Cependant, il est actuellement difficile de recommander une technique plus que l’autre, les données médicoéconomiques disponibles à ce jour étant très dépendantes des pays où elles sont réalisées donnant l’avantage soit à la LEC, soit à l’URS. Les recommandations actuelles n’opposent donc pas ces deux techniques mais les placent au même niveau. C’est alors plus à l’urologue de faire son choix en fonction du plateau technique et de ses habitudes.