Calcul caliciel inférieur et urétérorénoscopie souple : mobiliser le calcul avant de le fragmenter

08 juillet 2006

Mots clés : Calcul, Lithiase urinaire, Rein, Endoscopie, uréthroscopie
Auteurs : TRAXER O., THIBAULT F., NIANG L., LAKMICHI M.A., LECHEVALLIER E., GATTEGNO B., THIBAULT P
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 198-200
L'urétéro-rénoscopie souple est recommandée pour le traitement des calculs caliciels inférieurs de 10 à 15 mm de diamètre, particulièrement en cas d'échec de la lithotrithie extra-corporelle. Il est recommandé de mobiliser un calcul caliciel inférieur vers le pyélon ou le groupe caliciel supérieur avant de débuter la fragmentation. Cette manoeuvre est essentielle pour préserver l'urétérorénoscope.
Le but de cette note technique est d'expliquer la manoeuvre de "re-localisation" du calcul et d'expliquer en quoi le traitement in situ d'un calcul caliciel inférieur peut être dangereux pour l'urétérorénoscope souple.

L'urétérorénoscopie souple (URS-S) fait désormais partie de l'arsenal thérapeutique de l'urologue même si la diffusion de la technique est encore aujourd'hui limitée à certains centres spécialisés. Les calculs caliciels inférieurs de faible volume (10 à 15 mm de diamètre) représentent une indication privilégiée pour cette technologie, particulièrement si l'anatomie du groupe caliciel inférieur est jugée défavorable [1].

En France, pour les calculs caliciels inférieurs, la technique est rarement proposée en première intention mais plutôt après échec de la lithotritie extra-corporelle (LEC) ou en complément de la néphrolithotomie percutanée (NLPC).

Note technique et commentaires

De nos jours, les urétéro-rénoscopes souples de dernière génération (DUR8 Elite d'ACMI, Flex-X 1 et 2 de Karl STORZ et Viper de WOLF) permettent d'explorer plus de 95% des cavités pyélo-calicielles [2-4]. La perte de déflexion lorsqu'un instrument est introduit dans le canal opérateur, est négligeable [4]. Il est donc possible en théorie d'atteindre un calcul caliciel inférieur pour le fragmenter au laser Holmium :YAG en utilisant des fibres lasers de 150 à 200 microns de diamètre qui ne modifient pas la déflexion de l'endoscope. La fibre laser ne doit jamais être introduite dans un endoscope fléchi, au risque de perforer le canal opérateur. Au contraire, elle doit être introduite dans le canal opérateur en position rectiligne et faire issue à l'extrémité sur 1 ou 2 millimètres. A ce moment là, l'urétéro-rénoscope peut être fléchi et dirigé dans le groupe caliciel inférieur. Le pointeur rouge de repérage de la fibre laser peut alors être allumé et positionné sur le calcul et en théorie, le tir laser peut être déclenché.

On recommande cependant de ne traiter un calcul caliciel inférieur de cette façon que si celui-ci n'est pas mobilisable : calcul bloqué dans un fond caliciel, sténose de la tige calicielle inférieure.

Dans tous les autres cas, il faut tenter de mobiliser le calcul caliciel inférieur vers le pyélon ou le groupe caliciel supérieur avant de commencer la fragmentation. Certains auteurs recommandent également de procéder de la même façon pour certains calculs caliciels moyens. Pour cela, il faut capturer le calcul à l'aide d'une pince en Nitinol sans extrémité (N-Circle® COOK Urological, Zérotip® Boston Scientific), le mobiliser en annulant la déflexion de l'urétéro-rénoscope et le relâcher dans la nouvelle localisation (Figure 1).

Figure 1 : Mobilisation d'un calcul caliciel inférieur vers le groupe caliciel supérieur à l'aide d'une pince en Nitinol sans extrémité.

L'urétéro-rénoscope souple se retrouve donc en position "zéro" sans qu'aucune déflexion ne soit nécessaire. Dans cette nouvelle position il est alors possible de passer une fibre laser de plus gros calibre (350 à 400 microns) et de garder l'urétéro-rénoscope souple en position rectiligne. Ceci permet de délivrer plus d'énergie dans la fibre laser de plus gros diamètre. La fragmentation est ainsi plus rapide et plus efficace et le canal opérateur est préservé. En effet, il existe un risque de rupture de la fibre laser si l'énergie est délivrée sur une fibre en déflexion très importante. Ceci est lié aux phénomènes de transmission de l'énergie lumineuse au travers des fibres laser. Cette transmission ne se fait pas de façon rectiligne mais par réflexion sur le Cladding (couche mince qui enveloppe le coeur en silice) de la fibre, ce dernier étant volontairement plus opaque que le coeur (Figure 2A). Le faisceau laser reste donc confiné dans la partie transparente : le coeur en silice. Cette réflexion se fait naturellement tant que l'angle formé par le faisceau laser et l'axe de la fibre n'atteint pas l'angle limite (angle alpha). Dès que cet angle est dépassé le faisceau n'est plus réfléchi et sort de la fibre. Cet angle limite est défini par l'ouverture numérique (O.N.) de la fibre. Plus la fibre est fléchie et plus l'angle de réflexion du faisceau laser se rapproche de l'angle limite. Dès que cet angle est dépassé, le faisceau laser sort de la fibre, si l'énergie utilisée est élevée, on observe alors une rupture de la fibre au niveau de ce point appelé " Point chaud ". Chaque fibre est donc définie par un rayon de courbure, ce rayon indiquant l'arc de cercle minimum à respecter pour ne pas atteindre l'angle limite. (Figure 2B).

Figure 3 : Schématisation de la transmission de l'énergie laser au sein d'une fibre en position rectiligne (A), puis fléchie (B). La réflexion du faisceau laser sur les parois de la fibre est plus accentuée dans la fibre fléchie.

Lors du traitement in situ d'un calcul caliciel inférieur, cette situation peut se produire. En pratique, l'opérateur voit le pointeur rouge de repérage de sa fibre laser disparaïtre lorsqu'il enclenche le laser thérapeutique. Ceci signe la rupture de la fibre laser à l'intérieur du canal opérateur de l'urétérorénoscope avec perforation thermique du canal opérateur. Il faut immédiatement interrompre le tir laser mais généralement, il est trop tard et l'urétéro-rénoscope est définitivement endommagé. Ce phénomène n'est pas obligatoire et ne correspond nullement à une faute technique de la part de l'urologue. Cependant, l'urologue doit être averti du risque qu'il prend en traitant in situ un calcul caliciel inférieur.

Par exemple, il faut savoir que le rayon de courbure d'une fibre de 200 microns est compris entre 8 et 14 mm suivant le fabricant de fibres, il augmente fortement avec le diamètre de la fibre.

Deux conseils peuvent être rappelés en cas de traitement in situ d'un calcul caliciel inférieur : utiliser l'énergie la plus faible possible et une fibre laser d'un diamètre égal ou inférieur à 200 microns.

Dans notre expérience nous tentons systématiquement de mobiliser les calculs caliciels inférieurs avant de débuter la fragmentation-laser. Cependant, nous déplorons deux perforations du canal opérateur pour des calculs qui ne pouvaient pas être mobilisés dans le pyélon ou le groupe caliciel supérieur. En cas de non disponibilité du laser Holmium :YAG, le calcul peut être repositionné dans le calice supérieur ou le pyélon puis fragmenté par l'intermédiaire d'un urétéroscope semi-rigide. Nous ne recommandons cependant pas cette deuxième alternative. En effet, elle impose plus de manoeuvres endoscopiques et augmente les risques per-opératoires en raison de l'utilisation d'un endoscope semi-rigide jusque dans les cavités pyélo-calicielles.

Figure 2 : Clichés d'Urétéro-Pyélographie Rétrograde montrant la mobilisation de deux calculs caliciels inférieurs en urétéro-rénoscopie souple avant fragmentation (flèche). 2A : 3 calculs caliciels inférieurs. Le premier calcul est mobilisé dans le groupe caliciel supérieur 2B : Mobilisation des trois calculs vers le calice supérieur. 2C : Début de fragmentation laser des calculs repositionnés dans le groupe caliciel supérieur.

Enfin, plusieurs auteurs ont montré que le taux de sans-fragment était supérieur lorsqu'un calcul caliciel inférieur était mobilisé puis fragmenté par rapport au traitement in situ [5].

Conclusions

La mobilisation d'un calcul caliciel inférieur en urétéro-rénoscopie souple doit être systématiquement tentée avant de débuter une fragmentation laser. La fragmentation in situ sans mobilisation doit être réservée aux calculs non-mobilisables, en utilisant l'énergie laser la plus basse possible et une fibre laser de très petit diamètre.

Par cette note technique, nous souhaitons informer les urologues au début de leur expérience d'urétéro-rénoscopie souple afin qu'ils respectent cette règle de base qu'est la mobilisation systématique des calculs caliciels inférieurs avant fragmentation, et ceci afin de leur permettre de préserver leur endoscope.

Remerciements

Les auteurs remercient Laurent Emonet pour les illustrations. (l.emonet@wanadoo.fr) et Jérôme Keck (société LIS).

Références

1. ELBAHNASY A.M., CLAYMAN R.V., SHALHAV A.L., HOENIG D.M., CHANDHOKE P., LINGEMAN J.E., DENSTEDT J.D., KAHN R., ASSIMOS D.G., NAKADA S.Y. : Lower pole caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy : impact of radiographic spatial anatomy. J. Endourol., 1998, 12 : 113-119.

2. GRASSO M., BAGLEY D.H. : Small diameter, actively deflectable, flexible ureteropyeloscopy. J. Urol, 1998 ; 160 : 1648-1654.

3. PASQUI F, DUBOSQ F, TCHALA K, TLIGUI M, GATTEGNO B, THIBAULT P., TRAXER O. : Impact on active scope deflection and irrigation flow of all endoscopic working tools during flexible ureteroscopy. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 58-64.

4. TRAXER O., PASQUI., DUBOSQ., TCHALA K., GATTEGNO B., THIBAULT. : Urétéroscopie souple à double déflexion active. Expérience initiale. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 592-597.

5. AUGE B.K., DAHM P., WU N.Z., PREMINGER G.M. : Ureteroscopic management of lower-pole renal calculi : technique of calculus displacement. J Endourol., 2001 ;15 : 835-838.