Biopsies des vésicules séminales : intérêt dans le bilan d'extension du cancer de la prostate avant radiothérapie ou curiethérapie

25 septembre 2011

Auteurs : R. Braguet, N. Brichart, O. Haillot, S. Guérif, G. Fromont, B. Doré, J. Irani
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 534-541
Objectif

Les biopsies des vésicules séminales (BVS) dans le bilan d’extension du cancer de la prostate (CaP) sont controversées. Notre objectif principal a été d’évaluer leur apport avant traitement par radiothérapie ou curiethérapie. Notre objectif secondaire a été de comparer les données anatomopathologiques des BVS aux résultats de l’IRM.

Patients

De 2000 à 2008, 135 hommes (âge médian : 70 ans) ayant un CaP (cT1a à cT3) ont eu des BVS droite et gauche. Le PSA médian était de 12ng/mL. Le score de Gleason médian était de 7. Quarante et un patients ont eu une IRM prostatique. Le recul médian a été de 47 mois.

Résultats

Nous avons mis en évidence un envahissement des VS dans 10 % des cas. Dans 9,2 % des cas, il n’y avait pas de tissu correspondant à de la VS. Le risque d’envahissement des VS était significativement associé au stade T3, au score de Gleason supérieur à 7 et au pourcentage de biopsies prostatiques (BP) positives. Une IRM a été faite chez 41 patients : la concordance entre IRM et BVS quant à l’atteinte des VS était significative mais modérée (kappa=0,38). Le taux de complications des BVS a été de 10 %.

Conclusion

Les BVS ont été un geste simple et rentable. Elles ont apporté des informations complémentaires ayant pu améliorer la stadification et la mise en œuvre d’un traitement adapté. Ces informations étaient comparables à celles apportées par l’IRM. Des études ultérieures devront établir son rôle par rapport à l’IRM et en particulier confirmer la meilleure spécificité de la BVS.




 




Introduction


Une évaluation du caractère localisé ou localement avancé du cancer de la prostate (CaP) est nécessaire, afin de proposer au patient le traitement le plus adapté. Un envahissement des vésicules séminales (VS) modifie le stade du CaP (T3b) et serait associé à un taux de récidive biologique plus important [1]. En 1991, Vallancien et al. ont proposé de réaliser des biopsies des vésicules séminales (BVS) avant prostatectomie totale, afin d'améliorer la stadification préopératoire du CaP [2]. Actuellement, en cas de CaP, les BVS ne font pas partie du bilan d'extension locale recommandé par le comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU) [3] et leur intérêt est controversé. Depuis les années 1990, l'IRM est régulièrement utilisée dans l'évaluation de la prostate [4] et fait partie des indications prônées par le CCAFU dans le bilan d'extension locale d'un CaP de risque intermédiaire ou élevé.


Dans notre établissement, des BVS sont systématiquement pratiquées dans le bilan d'extension locale d'un CaP avant traitement par radiothérapie ou curiethérapie. Certains de ces patients ont également une IRM prostatique. L'objectif principal de notre étude a été d'évaluer l'intérêt des BVS dans le bilan d'extension locale de patients avec un CaP, avant traitement par radiothérapie ou curiethérapie. L'objectif secondaire a été de comparer les résultats anatomopathologiques des BVS aux résultats de l'évaluation des VS par IRM.


Patients et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective auprès de 135 patients ayant eu des BVS dans notre centre avant traitement d'un CaP entre janvier 2000 et octobre 2008. Ces BVS étaient faites dans le cadre d'une stratégie diagnostique systématique après qu'un traitement par radiothérapie ou curiethérapie avait été retenu en réunion de concertation pluridisciplinaire. La décision de pratiquer une IRM dépendait du praticien responsable du patient. Les BVS ont été réalisées sous contrôle échographique, chez un patient en position gynécologique, à la fin du curage ilio-obturateur, par différents urologues. Une antibioprophylaxie à l'induction était réalisée. La technique utilisée a été celle décrite par Vallancien et al. [5]. La sonde transrectale était introduite en longitudinal puis tournée sur 90° de gauche à droite. Après repérage, la VS était visée en dehors de la prostate et lorsque l'aiguille était au contact de la VS, on déclenchait le pistolet à biopsie. Le fragment prélevé était fixé dans du liquide de Bouin. Les BVS ont été analysées dans le même service d'anatomopathologie. Parmi ces 135 patients, une IRM a été réalisée chez 41 patients soit 31,5 % des patients de notre étude (sous-groupe IRM). Les IRM prostatiques ont été réalisées dans différents centres de radiologie. L'IRM prostatique a été faite en moyenne 2,2 semaines avant les BVS (extrêmes : 75 jours avant–152 jours après) et 17,5 semaines après les biopsies prostatiques (BP) (extrêmes : quatre à 116 jours).


Les caractéristiques principales des patients sont résumées dans le Tableau 1. Chez 19,4 % des patients (n =26), le score de Gleason était supérieur à 7. La répartition des stades cliniques est présentée sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des stades cliniques (%).




Tous les patients de l'étude ont été traités par le même radiothérapeute. En cas d'atteinte des VS à la BVS, une radiothérapie conformationnelle avec escalade de dose était réalisée : 78 Gys étaient délivrés sur la prostate, 70 Gys étaient délivrés sur les deux tiers proximaux des VS et 56 Gys étaient délivrés sur le tiers distal des VS. Si le sigmoïde ou l'intestin grêle étaient au contact des VS, ou s'il y avait un envahissement massif des VS, une curiethérapie de prostate à l'iode 125 de 107 Gys avec implantation de la totalité des VS était associée à une irradiation conformationnelle de 46 Gys sur la prostate. Dans les deux cas, une hormonothérapie était prescrite conjointement pendant trois ans. Les traitements administrés sont représentés sur la Figure 2. Trois patients n'ont eu qu'une hormonothérapie sans agents physiques en raison d'une atteinte ganglionnaire. Les patients ont été vus en consultation tous les 6 mois avec un dosage récent du PSA. La visite était assurée alternativement par un urologue du service et par le radiothérapeute.


Figure 2
Figure 2. 

Traitements administrés à notre population d'étude et au sous-groupe IRM (RT : radiothérapie, HT : hormonothérapie, Curie : curiethérapie).




La récidive biochimique était définie par une élévation du PSA au-delà du nadir du PSA+2ng/mL. Le recul médian a été de 47 mois (extrêmes : 2–132). Aux dernières nouvelles, 34 patients (25,8 %) avaient présenté une récidive de leur CaP. Il s'agissait d'une récidive biologique dans 32 cas et d'une récidive clinique (métastases osseuses) dans deux cas. Douze patients (9 %) étaient décédés dont deux en rapport avec leur CaP.


L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel Statview 5.0® (SAS Institute). Les valeurs ont été exprimées en médianes en raison de la distribution non normale des données. Le test non paramétrique de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les valeurs quantitatives, le test du Chi2 pour les valeurs qualitatives. On a utilisé le test de régression logistique pour l'association de variables explicatives avec une variable expliquée. La survie sans récidive a été évaluée par le modèle de Cox. Le seuil de significativité était fixé à p <0,05.


Résultats


Population globale


Un envahissement de la VS par du CaP (BVS+) a été mis en évidence dans 10 % des cas (n =27), il n'y avait pas d'envahissement (BVS−) dans 80,7 % des cas (n =218) et le matériel prélevé ne correspondait pas à de la VS dans 9,3 % des cas (n =25). Les proportions par côté sont présentées dans un diagramme de proportions (Figure 3). Les caractéristiques des patients, du PSA et des BP préalables à la BVS ont été rapportées dans le Tableau 2 en fonction de la positivité ou non des BVS.


Figure 3
Figure 3. 

Résultats des biopsies des vésicules séminales (BVS) par côté.




Les facteurs prédictifs d'envahissement des VS sont présentés dans le Tableau 3. Nous avons mis en évidence une association significative entre l'envahissement des VS et le nombre de BP positives, le pourcentage de BP positives, le statut non localisé du CaP et le score de Gleason (risque relatif de 3,3 lorsque le score de Gleason était>7). Le risque d'envahissement n'apparaissait pas significativement lié au PSA, ni à l'atteinte des BP de la base, ni au pourcentage maximum d'envahissement des BP. L'envahissement des VS n'était pas associé de manière significative au risque de récidive biologique.


Neuf patients (9,7 %) ont présenté une hyperthermie postopératoire attribuée à la BVS. Une vésiculite, définie par une douleur à la palpation de la base des VS au toucher rectal, a été mise en évidence dans 31 % des cas. Une antibiothérapie a été instituée et a permis une disparition de la fièvre dans tous les cas. Aucun patient n'a dû être réhospitalisé. Nous n'avons pas recensé d'autres complications.


Un envahissement d'au moins une des deux VS par du CaP a été mis en évidence chez 13,3 % des patients et le stade cT1-2 a ainsi été transformé en stade cT3b chez 18 patients.


Sous-groupe IRM


Parmi les BVS faites dans le sous-groupe IRM, un envahissement de la VS par du CaP a été mis en évidence dans 11 % des cas (n =9), il n'y avait pas d'envahissement dans 76,8 % des cas (n =63) et le matériel prélevé ne correspondait pas à de la VS dans 12,2 % des cas (n =10). Les proportions par côté sont présentées dans un diagramme de proportions (Figure 4). Pour faire la comparaison entre les résultats anatomopathologiques des BVS et les résultats de l'IRM, nous avons apparié les résultats par patient. Lorsque la BVS n'était pas contributive, elle était classée avec les BVS−. Les deux tests étaient significativement associés (chi2 de McNemar<0,001) avec une concordance modérée (kappa=0,38) (Tableau 4). L'analyse des neuf cas discordants : IRM en faveur d'un envahissement des BVS (IRM+)/BVS− ne mettait pas en évidence de caractéristique significative par rapport au reste du groupe. L'envahissement des VS à l'IRM n'était pas associé de manière significative au risque de récidive biologique.


Figure 4
Figure 4. 

Résultats des biopsies des vésicules séminales (BVS) par côté dans le sous-groupe IRM.





Discussion


La prise en charge d'un CaP nécessite d'établir de la façon la plus fiable possible le stade de la tumeur, afin d'orienter la prise en charge thérapeutique et le suivi ultérieur. Ce problème de stadification est d'autant plus important avant un traitement par radiothérapie ou curiethérapie, où il n'y aura pas de pièce analysable. Il apparaît donc important d'obtenir des informations supplémentaires, notamment sur l'envahissement des VS. Dans notre étude, un envahissement d'au moins une des deux VS par du CaP a été mis en évidence chez 13,3 % des patients et le stade cT1-2 a ainsi été transformé en stade cT3b chez 18 patients, pour lesquels la stratégie thérapeutique a été modifiée. D'autres auteurs avaient adopté cette approche [6, 7, 8, 9, 10, 11].


En ce qui concerne les variables associées à un envahissement des VS, le nombre de BP+ et le pourcentage de BP+ étaient liés de manière significative à un envahissement des VS dans notre étude. Cela avait déjà été démontré après étude des pièces de prostatectomie totale [12, 13, 14]. À notre connaissance, il n'y a pas d'autres études ayant évalué la corrélation entre le nombre ou le pourcentage de BP+ et l'envahissement des VS chez des patients ayant eu des BVS. Il aurait pu être intéressant de voir s'il y avait également une association avec le pourcentage de tissu tumoral total sur les biopsies. L'envahissement des VS était lié de manière significative au statut non localisé du CaP et au score de Gleason lorsqu'il était supérieur à 7. Les études de Pandey, Losa et Stone aboutissaient aux mêmes constatations [7, 8, 15]. En revanche, le PSA n'apparaissait pas associé de manière significative à l'envahissement des VS (p =0,051), contrairement aux données de la littérature [6, 8, 15]. Cela peut s'expliquer par le probable manque de puissance de notre étude. En outre, cela peut s'expliquer par la distribution assez homogène des valeurs du PSA de nos patients (extrêmes : 0,3–76,5ng/mL). Contrairement à une notion existante dans la littérature, l'envahissement des VS n'était pas lié de manière significative à une atteinte des biopsies de la base prostatique dans notre étude. Guillonneau et al. mettaient en évidence un risque d'envahissement des VS nul lorsque les deux BP de la base étaient négatives, un risque de 10,25 % lorsqu'une des deux BP de la base était positive et un risque de 73,3 % lorsque les deux BP de la base étaient positives [16]. La même équipe en concluait que les BVS pourraient être indiquées, afin d'améliorer la stadification préthérapeutique du CaP, lorsqu'une des deux BP de la base était positive, mais qu'il était inutile d'en réaliser lorsque les BP de la base étaient négatives [5]. Cependant, leurs études portaient sur un nombre de patients deux fois moins important que dans notre étude. Notre étude module donc le fait que la négativité des BP de la base exclue un envahissement des VS. L'étude d'Ohori et al. permet de le comprendre. Ils ont décrit trois types d'envahissement des VS par le CaP. L'envahissement de type I (26 %) était dû à une dissémination le long des canaux éjaculateurs jusqu'aux VS. L'envahissement de type II (33 %) était dû à une dissémination à travers la capsule jusqu'aux VS. L'envahissement de type III (13 %) était caractérisé par un envahissement des VS sans qu'il y ait de contiguïté entre le CaP et l'envahissement [17].


Dans notre étude, un envahissement d'au moins une des deux VS par du CaP a été mis en évidence dans 13,3 % des cas. Ce taux est en accord avec les données de la littérature [6, 7, 15]. Une fois sur dix, le tissu prélevé ne correspondait pas à de la VS. Notre rendement était inférieur au taux de 96 % retrouvé par Losa et al. [8], ainsi qu'au taux de 100 % retrouvé par Stone et al. [15]. Mais, l'équipe de Losa réalisait deux biopsies par VS et l'équipe de Stone réalisait trois biopsies par VS. Le rendement des BVS apparaît cependant comme acceptable. La stratégie de stadification mise en place dans notre équipe n'a pas engendré d'hospitalisation, ni de problèmes de tolérance supplémentaires, puisqu'on profitait de l'anesthésie générale du curage ilio-obturateur pour réaliser les BVS. Dans notre étude, le taux de complications a été de 9,7 %. Ce taux est plus important que celui retrouvé dans la littérature : aucune prostatite ou vésiculite n'a été décrite dans l'étude de Stone et al. [15], ni dans l'étude de Vallancien et al. [6]. Ce taux plus important ne s'explique pas uniquement par le curage associé, puisque 130 des 157 patients de l'étude de Stone ont également eu un curage, mais plutôt par l'antibiothérapie associée au geste. Une fluoroquinolone était prescrite avant le geste, puis pendant 48 heures après le geste dans l'étude de Stone, et pendant quatre jours après le geste dans l'étude de Vallancien. Dans notre étude, une simple antibioprophylaxie était réalisée. Nous n'avons pas recensé les cas d'hémospermie. Dans son étude, Vallancien en mettait en évidence 30 % ; il notait également la présence d'une urétrorragie dans 15 % des cas [5]. Une faible morbidité était engendrée par les BVS dans notre étude.


Parmi nos 41 patients ayant eu une IRM, 32 avaient des résultats IRM/BVS concordants. Il n'y avait pas de patients avec des BVS+ et une IRM n'étant pas en faveur d'un envahissement des VS (IRM−). La totalité des neuf cas discordants était caractérisée par une IRM+ et des BVS-. Ces résultats étaient en faveur d'une meilleure spécificité des BVS, ce qui apparaît également après analyse des données de la littérature (Tableau 5, Tableau 6). Cela est particulièrement vrai si l'IRM n'est pas faite suffisamment à distance des BP (risque de faux positifs). En effet, un hyposignal au sein des VS est classiquement retrouvé au niveau des canaux déférents après des BP ; il est dû à l'hémospermie secondaire aux biopsies. Cet hyposignal peut persister six à huit semaines [18]. Par ailleurs, l'IRM est soumise à une variabilité interobservateurs, qui peut également expliquer la présence de faux positifs. En effet, la fiabilité de la détection est soumise à une courbe d'apprentissage : la sensibilité, la spécificité et la fiabilité passaient respectivement de 31 à 65 %, de 71 à 78 % et de 42 à 69 % après une lecture de 40 examens [19]. Cependant, notre étude ne permet pas de confirmer cette meilleure spécificité des BVS en l'absence d'analyse anatomopathologique des VS dans leur ensemble [7]. En ce qui concerne les performances de l'IRM dans la détection d'un envahissement des VS, l'utilisation d'une antenne endorectale pourrait être remise en cause [20].


Les points faibles de notre étude sont marqués par le fait que ce soit une étude rétrospective, réalisée dans un seul centre et portant sur un petit nombre de patients. Ensuite, les modalités de réalisation des IRM manquent de précision. Nous ne savons pas quelle technique a été utilisée, ni si une antenne endorectale ou une antenne de surface a été utilisée. Or, on sait que les performances de l'IRM en dépendent. Elles ont en outre été réalisées dans différents endroits, par différents radiologues, ce qui soumet nos résultats à une variabilité interobservateurs. Cependant, l'absence d'homogénéité des techniques utilisées pour la réalisation des IRM dans notre étude est aussi représentative de la pratique quotidienne.


Un des intérêts de notre étude réside dans l'unité dans la stratégie de prise en charge : patients consécutifs ayant eu des BVS et un curage ganglionnaire suivi d'une radiothérapie et/ou une curiethérapie. En l'état actuel de nos connaissances, notre étude est la seule étude ayant évalué l'intérêt des BVS avant radiothérapie ou curiethérapie. À notre connaissance, c'est la première étude ayant comparé les données anatomopathologiques des BVS aux données de l'IRM chez des patients traités par radiothérapie ou curiethérapie. La plupart des études sur l'IRM prostatique comparent les données de l'IRM préopératoire à l'examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie totale et s'en servent comme référence. Cette méthode semble être l'approche la plus logique et la plus scientifique, mais elle a des désavantages. Il semble que l'IRM soit surtout intéressante chez des patients avec une assez volumineuse tumeur, classée à haut risque [21, 22], mais de tels patients sont souvent sous-représentés dans les séries chirurgicales [23], et ainsi, le bénéfice réel de l'imagerie pourrait être sous-estimé. Les autres intérêts de notre étude résident dans le fait que les radiologues n'étaient pas au courant du résultat anatomopathologique des BVS et que l'IRM était réalisée après la décision de traitement par radiothérapie ou curiethérapie, ce qui diminue les biais.


Conclusion


Les BVS ont été un geste simple, ayant pu être réalisées dans les mêmes conditions que des BP. Elles ont été un geste rentable, avec un taux de biopsies non contributives inférieur à 10 % dans notre étude. En outre, leur morbidité a été peu importante.


À la lecture des données de la littérature, la spécificité et la valeur prédictive positive des BVS apparaissent supérieures aux données de l'IRM chez des patients ayant eu une prostatectomie totale. Dans le cadre de la stadification préthérapeutique du CaP à la recherche d'un envahissement des VS, la bonne spécificité des BVS pourrait en faire un outil complémentaire à l'IRM, afin éventuellement de guider des BVS.


En l'état actuel de nos connaissances, notre étude est la seule étude comparant les données anatomopathologiques des BVS aux données radiologiques fournies par l'IRM dans une population de patients sélectionnés pour un traitement par radiothérapie ou curiethérapie. Des études ultérieures devront cependant préciser les proportions de faux positifs de l'IRM et de faux négatifs des BVS.


Conflit d'intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve: 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de notre population d'étude et du sous-groupe IRM.
  Population totale (n =135)  Sous-groupe IRM (n =41) 
Âge médian (ans)  70 (50–78)  67 (50–76) 
 
PSA médian (ng/mL)  12 (0,3–76,5)  9,5 (1,6–76,5) 
 
Nombre médian de BP  10 (5–24)  10 (6–24) 
 
Nombre médian de BP+  4 (1–12)  4 (1–12) 
 
Pourcentage médian de BP+  40 (4,2–100)  40 (4,2–100) 
 
Pourcentage médian d'envahissement maximum  75 (1–100)  70 (1–100) 
 
Score de Gleason médian  3 (1–5)+3 (2–5)  3 (2–5)+3 (2–5) 
 
Groupes à risque de d'Amico (%)  Faible risque : 9,6
Risque intermédiaire : 48,9
Haut risque : 41,5 
Faible risque : 12,2
Risque intermédiaire : 65,9
Haut risque : 21,9 
 
Proportion de métastases ganglionnaires (%)  2,2 



Légende :
Les chiffres entre parenthèses correspondent aux extrêmes. BP+ : biopsies prostatiques positives.



Tableau 2 - Comparaison des variables quantitatives en fonction des résultats anatomopathologiques des biopsies des vésicules séminales (BVS).
  BVS négatives
(n =218) 
BVS positives
(n =27) 
p  
Âge (ans)  70  69  0,866 
 
PSA (ng/mL)  11  17,4  0,051 
 
Score de Gleason  0,067 
 
Nombre de BP+  6,5  0,011 
 
Pourcentage max d'envahissement des BP  70 %  83 %  0,097 
 
Pourcentage de BP envahies  40 %  75 %  0,007 
 
PSA au dernier suivi (ng/mL)  0,24  0,78  0,144 



Légende :
Les valeurs sont exprimées en médiane. BP+ : biopsies prostatiques positives ; pourcentage max d'envahissement des biopsies prostatiques (BP) avec le pourcentage le plus important de tissu tumoral parmi l'ensemble des biopsies chez un patient.



Tableau 3 - Facteurs prédictifs d'envahissement des vésicules séminales.
  Variables étudiées  p  
Facteurs prédictifs significatifs  Statut localisé ou non du CaP : cT1-cT2 vs cT3  0,04 
 
Score de Gleason (≤7 ou>7)  0,03 
 
Pourcentage de BP envahies  0,01 
 
Nombre de BP+  0,01 
 
Facteurs prédictifs non significatifs  PSA  0,51 
 
Pourcentage maximum d'envahissement des BP  0,66 
 
Atteinte des biopsies de la base prostatique  0,44 
 
Statut ganglionnaire  0,35 



Légende :
BP+ : biopsies prostatiques positives ; pourcentage max d'envahissement des biopsies prostatiques (BP) avec le pourcentage le plus important de tissu tumoral parmi l'ensemble des biopsies chez un patient.



Tableau 4 - Résultats appariés par patient entre le statut des vésicules séminales à l'examen anatomopathologique et le statut à l'IRM.
  BVS−  BVS+  Total 
IRM−  28  28 
 
IRM+  13 
 
Total  37  41 





Tableau 5 - Performances des biopsies des vésicules séminales après examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie radicale.
Études  Nombre de patients  Spécificité (%)  Sensibilité (%)  Valeur prédictive positive (%)  Valeur prédictive négative (%) 
Vallancien et al. [6 67  100  61  100  87,5 
 
Losa et al. [8 66  100  82,85  100  83,78 
 
Pandey et al. [7 39  100  na (3 FN)  na  na 
 
Pariente et al. [9 75  100  77 
 
Okihara et al. [10 79  100  36,7  na  na 



Légende :
na : données non disponibles, FN : faux négatifs



Tableau 6 - Performances de l'IRM préopératoire dans la détection d'un envahissement des VS après examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie radicale.
Études  Nombre de patients  Spécificité (%)  Sensibilité (%)  Valeur prédictive positive (%)  Valeur prédictive négative (%) 
Pariente et al. [9 75  95  29  40  92 
 
Engelbrecht et al. [24 Méta analyse  80/95  85/27  na  na 
 
Cornud et al. [4 336  99  34 %  na  na 
 
Sala et al. [18 354  97 à 99  50 à 79  na  na 
 
Jung et al. [25 217  96,6  71,4  58,8  98 
 
Lee et al. [20 91  95,2/97,7  50  40/66,7  94,9/95,5 



Légende :
na : données non disponibles.


Références



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