Biopsies de la zone de transition : impact sur la détection du cancer prostatique et valeur pronostique

04 juin 2002

Mots clés : cancer de prostate, biopsies, zone de transition, dépistage, pronostic.
Auteurs : PEYROMAURE M., RAVERY V., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 8-14
Objectif: Analyser l'intérêt des biopsies de la zone de transition (ZT) dans la détection du cancer de prostate et leur valeur pronostique. Méthodes: Une revue de la littérature sur les biopsies dirigées dans la ZT est réalisée. Les plus récentes publications concernant l'impact de ces biopsies sur la détection du cancer prostatique et le pronostic des cancers de la ZT sont rapportées.
Résultats : Il y a actuellement peu d'arguments pour la réalisation de biopsies de la ZT lors d'une première série de biopsies prostatiques. En effet, le taux de cancers situés exclusivement dans la ZT est faible et les biopsies de la ZT en première intention n'augmentent pas significativement le taux de détection du cancer. Cependant, lorsqu'il persiste une suspicion de cancer après une première série de biopsies négatives, ou chez les patients ayant une grosse prostate, les biopsies de la ZT peuvent être indiquées car elles permettent, pour certains, une augmentation nette du taux de détection du cancer.
Certains auteurs ont suggéré que les cancers de la ZT ont un meilleur pronostic que les cancers périphériques en raison de caractéristiques anatomo-pathologiques favorables. Ces résultats restent à confirmer sur de plus grandes études. Conclusions: Il existe deux situations dans lesquelles les biopsies de la ZT ont un intérêt potentiel : (1) en deuxième intention lorsqu'il persiste une suspicion de cancer de prostate après une première série de biopsies périphériques négative ; (2) chez les patients ayant une prostate volumineuse. Le pronostic des cancers situés exclusivement dans la ZT est encore mal connu, et la prise en charge de ce type de cancer doit rester la même que celle du cancer périphérique.



De plus en plus de cancers prostatiques sont diagnostiqués à un stade précoce et traités dans un but curatif. Les protocoles biopsiques qui permettent d'optimiser le taux de détection du cancer de prostate ont fait l'objet de nombreux travaux. Le protocole décrit par HODGE en 1989, qui consiste à réaliser 3 carottes dans chaque lobe prostatique, de l'apex à la base et à mi-distance entre le sillon médian et le bord de la glande, reste de nos jours le plus utilisé [12]. Cependant, ce protocole ne permet pas une bonne exploration de la zone périphérique de la prostate où se trouvent la majorité des cancers [25]. De plus, il ne permet aucune exploration de la zone antérieure ni de la zone de transition (ZT) [1, 25] Lorsqu'une deuxième série de biopsies est réalisée après échec de ce protocole, les taux de détection de cancer varient entre 20 et 30% [29]. Ces résultats soulignent le manque de sensibilité du protocole de HODGE, et ont conduit de nombreux auteurs à le modifier.

Plusieurs méthodes ont été décrites dans le but d'améliorer le protocole de Hodge. Ces méthodes incluent l'augmentation du nombre de carottes prélevées, l'augmentation de la longueur des carottes, et la réalisation de biopsies dans la zone antérieure ou dans la ZT [1, 23, 24, 25].

Pour de nombreux auteurs, les cancers de la ZT constituent une entité à part puisqu'ils ont des caractéristiques anatomo-pathologiques qui les distinguent des cancers périphériques [6, 9, 10, 14, 20, 31, 33]. De plus, quelques études ont suggéré que les cancers de la ZT avaient un meilleur pronostic que les cancers périphériques [17, 20, 31, 33].

Cependant, l'intérêt de réaliser des biopsies dans la ZT reste controversé. En effet, l'impact de ces biopsies sur la détection du cancer et la valeur pronostique des cancers de la ZT ne sont pas encore clairement établis. Nous avons revu la littérature pour évaluer l'impact des biopsies de la ZT sur le taux de détection du cancer, ainsi que leur intérêt pronostique.

GENERALITES

Des études récentes ont montré des différences nettes entre les cancers de la ZT et les cancers périphériques, tant sur le plan biologique qu'anatomo-pathologique [6, 9, 10, 14, 20, 31, 33]. Pour certains auteurs, le cancer de la ZT est donc une entité à part qu'il faut distinguer du cancer périphérique. Cependant, la connaissance du cancer de la ZT est encore limitée et les travaux concernant ce type de cancer sont sujets à controverse.

En 1988, McNEAL [18] a rapporté que 24% des cancers de prostate, tous stades confondus, se situaient dans la ZT. Des études plus récentes ont révélé que 15 à 25% des cancers de prostate T1c étaient dans la ZT [4, 7, 30].

La distribution géographique du cancer de la ZT semble être particulière. Une étude épidémiologique a montré que l'incidence du cancer de la ZT est plus élevée dans les populations à faible risque de cancer prostatique, notamment chez les Japonais [27]. Cette donnée reste à confirmer à une plus grande échelle.

De plus, il pourrait exister des différences de carcinogenèse dans la zone périphérique et la ZT. En effet, le PIN de haut grade, qui est considéré comme un précurseur du cancer périphérique, ne semble pas intervenir dans le développement des cancers de la ZT. Alors que des lésions de PIN de haut grade sont retrouvées sur 93% des pièces de prostatectomie radicale pour cancer périphérique, l'association du PIN aux cancers de la ZT est exceptionnelle [9, 26]. Pour GRIGNON [11], le précurseur de ce type de cancer n'est pas le PIN mais l'hyperplasie adénomateuse atypique qui est associée quasi-exclusivement à des cancers de la TZ de faible grade.

Si les différences de distribution ethnique et de carcinogenèse entre les deux types de cancer étaient confirmées par des études ultérieures, l'hypothèse de facteurs génétiques et/ou environnementaux dans le développement du cancer de prostate serait confortée.

LES BIOPSIES DE LA ZONE DE TRANSITION EN PREMIERE INTENTION

Incidence des cancers exclusivement de la zone de transition

Certains auteurs ont étudié l'incidence des cancers situés exclusivement dans la ZT sur des pièces de prostatectomie radicale. Etudiant 188 pièces de prostatectomie radicale contenant en grande majorité plusieurs foyers tumoraux, PETTAWAY [22] a relevé que seulement 8% des pièces de prostatectomie radicale contenaient du cancer uniquement dans la ZT. Dans une autre étude récente de 180 pièces de prostatectomie radicale, CHEN [6] a observé seulement 2% de foyers tumoraux présents exclusivement dans la ZT. Dans cette série, 98% des zones tumorales étaient soit exclusivement périphériques, soit mixtes. Ces séries anatomo-pathologiques de pièces de prostatectomie radicale ont ainsi montré que les cancers situés exclusivement dans la ZT étaient rares. Il existe néanmoins un biais dans ces études, puisque les indications de prostatectomie radicale étaient probablement posées à partir de biopsies périphériques classiques, ce qui pourrait en partie expliquer le faible taux de cancers situés exclusivement dans la TZ sur les pièces opératoires. Dans une autre série de 996 pièces de prostatectomie radicale, NOGUCHI [20] a relevé 175 cancers (18%) majoritairement situés dans la ZT, ce qui laisse penser qu'ils étaient nés dans cette zone.

Rendement diagnostique des biopsies de la zone de transition

De nombreux auteurs ont montré dans des études cliniques que le pourcentage de cancers détectés exclusivement par des biopsies de la ZT supplémentaires était très faible. Pour BAZINET [2], seulement 2,9% des cancers diagnostiqués par un protocole extensif (associant biopsies périphériques classiques et biopsies de la ZT) sont détectés exclusivement par les biopsies dirigées dans la ZT. D'autres auteurs ont rapporté des résultats similaires. Dans l'étude de TERRIS [32], seulement 1/55 cancers (1,8%) était détecté uniquement par les biopsies de la ZT. Ce taux était de 1,9% dans la série de ONDER [21], de 2,6% dans l'étude de MOROTE [19), et plus récemment de 1,5% dans l'étude de LIU [15]. L'équipe de FLESCHNER [8] a même rapporté un taux nul de cancers détectés exclusivement par les biopsies de la ZT. Dans cette étude, le seul cancer diagnostiqué dans la ZT s'accompagnait d'une localisation périphérique dont les biopsies classiques en sextant avaient permis la détection.

Seulement deux auteurs ont rapporté un taux élevé de cancers détectés exclusivement par les biopsies de la ZT [14, 16]. Dans l'étude de LUI [16], 10/55 cancers diagnostiqués (18,2%) étaient détectés uniquement par les biopsies de la ZT. Cependant, cette étude concernait des patients soumis à un protocole de biopsies prostatiques entre 1989 et 1992, à une époque où le cancer de prostate était diagnostiqué à un stade plus tardif qu'aujourd'hui. Il est donc possible que le taux élevé de cancers détectés par les biopsies réalisées dans la ZT soit dû à une plus grande proportion de cancers périphériques ayant envahi la ZT, dont la partie périphérique n'aurait pas été détecté par les biopsies classiques. Plus récemment, l'étude de KOJIMA [14] a rapporté un taux de cancers isolément détectés par des biopsies de la ZT de 9,8%. Néanmoins, il s'agissait d'une petite série puisque seulement 41 cancers étaient détectés, dont 4 exclusivement par les biopsies de la ZT. De plus, cette étude incluait des patients japonais dont le risque d'avoir un cancer de la ZT est supposé être plus élevé que celui d'une population occidentale [27].

Dans toutes ces études cliniques, les cancers détectés par des biopsies dirigées dans la ZT correspondent soit à un cancer localisé à la ZT, soit à l'extension d'un cancer périphérique dans la ZT, soit encore à un cancer de la ZT étendu à la zone périphérique. Une partie des cancers isolément détectés par les biopsies de la ZT correspondent donc probablement à l'extension d'un cancer périphérique non détecté par les biopsies en sextant classiques. Une question importante en découle: au lieu de réaliser des biopsies supplémentaires dans la ZT, ne faut-il pas réaliser des biopsies supplémentaires dans la zone périphérique? Une étude comparant le gain de détection obtenu par l'addition de biopsies dans la ZT et celui obtenu par l'addition de biopsies périphériques conclurait peut-être à un meilleur rendement des biopsies supplémentaires périphériques.

Pour certains auteurs, le taux de cancers détectés uniquement par les biopsies de la ZT est supérieur si l'on considère seulement les patients avec un taux élevé de PSA et un toucher rectal normal [16, 19, 21]. Dans l'étude de MOROTE [19], le taux global de cancers détectés exclusivement ces biopsies était de 2,6%; ce taux s'élevait à 8,3% chez les patients sans anomalie au toucher rectal mais avec un PSA élevé. Ces résultats semblent logiques si l'on considère que les cancers de la ZT ne sont pas palpables (à moins d'être très étendus ou associés à une tumeur périphérique) et sécrètent davantage de PSA que les cancers périphériques [31].

En résumé, il faut retenir que la plupart des études où des biopsies supplémentaires étaient réalisées dans la ZT en première intention chez des patients ayant une suspicion de cancer prostatique ont rapporté un très faible taux de détection du cancer par ces biopsies [2, 8, 15, 19, 21, 32]. Il s'agit d'un argument majeur contre la réalisation de biopsies supplémentaires dans la ZT en première intention [24].

Aspects techniques

L'intérêt-même des biopsies de la ZT étant en cours d'évaluation, il n'y a à l'heure actuelle aucun consensus sur le mode de réalisation de ces biopsies. Le nombre ainsi que la direction des prélèvements au sein de la ZT varient d'une étude à l'autre. Habituellement, le nombre de biopsies réalisées dépend du volume de la ZT, donc du volume prostatique. Dans la plupart des études, ce nombre varie de 4 à 8 en fonction de la longueur de la ZT dans un plan sagittal [3, 15, 32] La technique proposée par l'équipe de TERRIS [15] consiste à prélever chaque biopsie au milieu de la zone de transition en commençant par le pôle apical et en rejoignant la base prostatique. Une biopsie est réalisée chaque centimètre, en plaçant l'extrémité de l'aiguille 2 à 3 mm au delà de la limite entre la capsule postérieure et la ZT. Cette technique n'est pas consensuelle. Dans l'étude de CHANG, qui inclue des patients ayant une prostate volumineuse, 6 biopsies de la ZT (1 apicale, 1 médiane et 1 basale dans chaque lobe) sont systématiquement réalisées en plus des 6 biopsies périphériques classiques. Chaque biopsie de la ZT est prélevée à proximité de la ligne médiane, à 1,5 cm de la capsule antérieure.

Tolérance et morbidité

A ce jour, aucune étude prospective n'a comparé la tolérance et la morbidité des biopsies de la ZT et des biopsies classiques en sextant. Les biopsies de la ZT nécessitent des prélèvements plus profonds au sein de la glande prostatique. Il est donc probable que ces biopsies engendrent plus de douleurs et majorent le risque de complications, en particulier de rétention vésicale. Pour certains, la réalisation de biopsies dans la ZT provoque plus d'inconfort et justifie une anesthésie générale ou loco-régionale, contrairement aux biopsies périphériques qui peuvent être réalisées sans anesthésie [16, 25]. Réaliser une anesthésie loco-régionale en infiltrant les plexus neurovasculaires péri-prostatiques avant la procédure permet, pour certains auteurs, d'obtenir une analgésie satisfaisante chez la majorité des patients [28]. La réalisation de biopsies dans la ZT semble être une bonne indication de ce type d'anesthésie.

Cas particulier : les patients ayant une grosse prostate

CHANG [5] a évalué l'intérêt d'ajouter des biopsies de la ZT chez les patients ayant une prostate supérieure à 50 grammes, et a trouvé que 13% des cancers étaient détectés exclusivement par ces biopsies. Pour cet auteur, les biopsies de la ZT pourraient avoir un intérêt en première intention chez les patients ayant une grosse prostate.

Réaliser des biopsies supplémentaires dans la ZT semble d'autant plus logique que la prostate est grosse et que la zone périphérique est développée. En effet, les biopsies prostatiques ont une longueur habituellement comprise entre 14 et 18mm. Lorsque la zone périphérique est peu développée, les biopsies périphériques permettent l'analyse d'un fragment de ZT. A l'inverse, lorsque la zone périphérique est large, il y a peu de chances d'obtenir du tissu de la ZT en réalisant des biopsies classiques. La réalisation de biopsies dans la ZT prendrait alors toute sa valeur.

Cependant, d'autres auteurs ont rapporté des résultats moins encourageants. LIU [15] n'a rapporté que 8,2% de tumeurs détectés exclusivement par les biopsies de la ZT chez des patients ayant une grosse prostate (poids moyen de 68,4 gr). Dans son étude, seulement 1,5% des patients soumis aux biopsies avaient un cancer exclusivement détecté par les biopsies de la ZT. Pour LIU, le faible rendement diagnostique des biopsies de la ZT chez les patients ayant une grosse prostate rend leur réalisation injustifiée [15].

La réalisation de biopsies dans la ZT chez les patients ayant une grosse prostate reste donc controversée, et de plus larges études sont nécessaires pour clarifier l'intérêt de ces biopsies dans cette indication.

Conclusion

Certaines études anatomo-pathologiques de pièces de prostatectomie radicale ont montré que les cancers exclusivement localisés dans la ZT étaient rares [6, 22]. De plus, les études cliniques évaluant l'impact de biopsies supplémentaires dans la ZT ont rapporté un taux très faible de détection de cancers uniquement par les biopsies de la ZT, variant de 0 a 2,6% [2, 8, 15, 19, 21, 32]. Enfin, bien qu'aucune étude prospective ne l'ait montré, les biopsies de la ZT sont habituellement considérées comme douloureuses et augmentant le taux de complications du protocole biopsique.

L'analyse de la littérature n'est donc pas en faveur de la réalisation de biopsies de la ZT lors d'une première série de biopsies prostatiques sauf, pour certains, chez les patients ayant une grosse prostate. Les arguments contre la réalisation des biopsies de la ZT en première intention sont : (1) la faible incidence des cancers prostatiques développés exclusivement dans la ZT, (2) la faible rentabilité des biopsies de la ZT à détecter des cancers transitionnels, et (3) l'inconfort et le risque de morbidité accrue liés à ces biopsies.

De même, pour des raisons évidentes de morbidité, la résection transuréthrale de la ZT n'est pas conseillée dans un but de détection du cancer prostatique.

LES BIOPSIES DE LA ZONE DE TRANSITION EN DEUXIEME INTENTION

Certains auteurs recommandent la réalisation de biopsies dans la ZT en cas de suspicion persistante de cancer après une première série de biopsies négatives.

Evaluant l'intérêt des biopsies de la ZT chez des patients ayant une première série de biopsies en sextant non contributive et une élévation persistante du PSA, LUI [16] a rapporté que les biopsies supplémentaires dans la ZT avaient permis la détection d'un cancer chez 37,7% des patients. Cependant, cette étude concernait des patients évalués entre 1989 et 1992, à une époque où le dépistage par le PSA n'était pas encore recommandé et où les tumeurs étaient diagnostiquées à un stade plus évolué. Ceci expliquerait la forte proportion de cancers détectées dans la ZT rapportée dans cette étude.

Plus récemment, la même équipe a étudié l'impact de biopsies supplémentaires dans la ZT après une première série de biopsies en sextant négatives [15]. Cette série prospective incluait 116 patients ayant une grosse prostate évalués entre 1995 et 2000. Sur les 116 patients, 11 ( 9,5%) avaient un cancer détecté exclusivement par les biopsies de la ZT [15]. TERRIS [32] a rapporté des résultats similaires. Dans son étude, sur 24 patients rebiopsiés en raison d'une suspicion persistante de cancer, 3 (12,5%) avaient un cancer isolément détecté par les biopsies de la ZT. Les 3 cancers détectés exclusivement par les biopsies dirigées dans la ZT représentaient 30% de tous les cancers détectés par la deuxième série de biopsies [32].

Ces résultats ont conduit certaines équipes à réaliser des biopsies de la ZT chez tous les patients ayant un PSA élevé malgré une première série classique de biopsies négatives.

Pour KEETCH et CATALONA [13], cette attitude n'est pas justifiée. Dans leur série, seulement 1% des patients soumis à des biopsies de la ZT après un premier protocole standard non contributif avaient un cancer détecté par les biopsies de la ZT. Cependant, cette étude concernait des patients soumis à un programme de dépistage et dont le taux moyen de PSA était de 6,3 ng/ml alors que dans les autres études mentionnées, les patients étaient biopsiés en raison d'une suspicion de cancer prostatique et avaient un taux moyen de PSA plus élevé. Plus récemment, BORBOROGLU [3] a étudié l'impact d'un protocole extensif après une première série de biopsies négatives chez 57 patients dont le PSA moyen était de 8,6 ng/ml. Le protocole incluait un nombre total moyen de 22 biopsies, dont un nombre variable de biopsies dirigées dans la ZT. Dans cette étude, seulement 6% des cancers détectés par la deuxième série de biopsies prostatiques étaient situés exclusivement dans la ZT [3].

Encore une fois, le faible nombre de patients étudiés dans ces études et leurs résultats contradictoires doit inciter à la prudence. De plus larges séries sont nécessaires pour comprendre l'impact réel des biopsies de la ZT en deuxième intention sur le taux de détection du cancer de prostate.

VALEUR PRONOSTIQUE

Certains auteurs ont suggéré que les cancers de la ZT avaient un meilleur pronostic que les cancers périphériques car d'une part ils présentaient de meilleurs critères anatomo-pathologiques, et d'autre part ils envahissaient plus rarement la capsule et les vésicules séminales [17, 20, 31, 33].

Pour certains, les cancers de la ZT sont en effet plus souvent bien différenciés et ont un score de Gleason moins élevé que les cancers périphériques [6, 9, 10, 31]. Dans une étude de 39 pièces consécutives de prostatectomie radicale où se trouvaient à la fois des cancers de la ZT et des cancers périphériques, GRIGNON [10] a constaté que les cancers de la ZT avaient un score moyen de Gleason plus faible (5,6 contre 6,7; p<0,05) et un index de prolifération plus faible (1,6% contre 5%; p<0,05) que les cancers périphériques.

De même, dans une étude comparant les caractéristiques biologiques et anatomo-pathologiques de 326 cancers périphériques et de 46 cancers de la ZT, STAMEY [31] a observé plus fréquemment des grades nucléaires peu élevés dans les cancers de la ZT. Dans cette série, 32,6% des cancers de la ZT avaient un score de Gleason égal à 3 contre seulement 17,8% des cancers périphériques (p=0,026).

Cependant, après avoir étudié les caractéristiques de 148 cancers de la ZT consécutifs, NOGUCHI [20] a contredit cette notion en montrant que les scores de Gleason des deux types de cancer étaient similaires lorsqu'ils étaient appariés par volume tumoral.

Dans l'étude de STAMEY [31], le taux d'envahissement des vésicules séminales était significativement moins élevé dans le groupe des cancers de la ZT que dans celui des cancers périphériques (9% contre 21%; p=0,037). De même, le taux d'atteinte capsulaire était moins élevé chez les patients ayant un cancer de la ZT (28% contre 53%; p=0,0015). En revanche, les taux d'envahissement ganglionnaire n'étaient pas significativement différents entre les 2 groupes. Au total, les cancers de la ZT étaient plus souvent confinés à la glande prostatique que les cancers périphériques (67% contre 43 ; p=0,0016).

Dans la même étude, STAMEY [31] a également comparé les résultats carcinologiques après prostatectomie radicale pour les deux types de cancer. Le taux de récidive biologique 5 ans après prostatectomie radicale était significativement plus bas chez les patients opérés d'un cancer de la ZT (56% contre 80%; p=0,0009). Les auteurs concluaient que les cancers de la ZT avaient un meilleur pronostic que les cancers périphériques [31].

STAMEY [31] a également constaté que les cancers de la ZT sécrètent davantage de PSA que les cancers périphériques. Le taux moyen de PSA sérique était presque 3 fois supérieur dans le groupe cancer de la ZT que dans le groupe cancer périphérique (31,1 ng/ml contre 11,1 ng/ml, p<0,0001). Même si les cancers de la ZT étaient en moyenne plus volumineux (ce qui aurait pu en partie expliquer le taux plus élevé de PSA), ils étaient plus souvent localisés à la prostate. Le taux moyen de PSA des patients ayant un cancer de la ZT était donc anormalement élevé compte tenu de la prédominance de tumeurs intra-capsulaires.

En résumé, les résultats de cette étude indiquent que le cancer de la ZT est de pronostic plus favorable que le cancer périphérique. Cependant, l'interprétation de cette série doit rester prudente du fait du petit nombre de cancers de la ZT étudiés. Aucune étude prospective incluant un nombre similaire de cancers de la ZT et de cancers périphériques n'a encore été publiée. Cependant, si l'hypothèse d'un meilleur pronostic était confirmée pour les cancers de la ZT, une question importante se poserait: en cas de cancer situé exclusivement dans la ZT, et à la condition de pouvoir l'affirmer, une prostatectomie radicale serait-elle alors justifiée malgré un taux de PSA plus élevé et/ou des critères biopsiques moins favorables qu'en cas de cancer périphérique ? Il est actuellement impossible de répondre à cette question, et le traitement du cancer de la ZT doit rester identique à celui du cancer périphérique.

CONCLUSIONS

Il y a actuellement peu d'arguments dans la littérature qui soutiennent la réalisation de biopsies de la ZT en première intention. En effet, les cancers situés exclusivement dans la ZT sont rares d'après les études anatomo-pathologiques. De plus, la réalisation de biopsies dans la ZT n'augmente pas significativement le taux de détection du cancer prostatique sauf, pour certains, en cas de prostate volumineuse. Enfin, réaliser des biopsies supplémentaires dans la ZT majore probablement l'inconfort et la morbidité des protocoles de biopsies périphériques.

La réalisation de biopsies dans la ZT en deuxième intention est davantage discutée. Elle pourrait avoir un intérêt chez les patients gardant un taux de PSA élevé après une première série de biopsies négatives, car elle semble alors augmenter le taux de détection du cancer. De plus grandes études prospectives restent néanmoins nécessaires pour comprendre la place exacte des biopsies de la ZT dans la détection du cancer de prostate.

L'intérêt pronostique des biopsies de la ZT n'est pas encore connu. Pour certains, les cancers situés exclusivement dans la ZT seraient de meilleur pronostic que les cancers périphériques en raison de critères anatomo-cliniques favorables. La confirmation de cette hypothèse pourrait avoir certaines implications thérapeutiques sous réserve de pouvoir affirmer qu'un cancer est localisé uniquement dans la ZT. Pour l'instant, la prise en charge du cancer de la ZT doit rester la même que celle du cancer périphérique.

Références

1. BABAIAN R.J., TOI A., KAMOI K., TRONCOSO P., SWEET J., EVANS R., JOHNSTON D., CHEM M. : A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy. J. Urol., 2000, 163, 152-157.

2. BAZINET M., KARAKIEWICZ P.I., APRIKAN A.G., TRUDEL C., ARONSON S., NACHABE M., PELOQUIN F., DESSUREAULT J., GOYAL M., ZHANG M., BEGIN L.R., ELHILALI M.M. : Value of systematic transition zone biopsies in early detection of prostate cancer. J. Urol., 1996, 155, 605-606.

3. BORBOROGLU P.G., COMER S.W., RIFFENBURGH R.H., AMLING C.L. : Extensive repeat transrectal ultrasound guided prostate biopsy in patients with previous benign sextant biopsies. J. Urol., 2000, 163, 158-162.

4. CARTER H.B., SAUVAGEOT J., WALSH P.C., EPSTEIN J.. I: Prospective evaluation of men with stage T1C adenocarcinoma of the prostate. J. Urol., 1997, 157, 2206-2209.

5. CHANG J.J., SHINOHARA K., HOVEY R.M., MONTGOMERY C., PRESTI J.C. Jr: Prospective evaluation of systematic sextant transition zone biopsies in large prostates for cancer detection. Urology, 1998, 52, 89-93.

6. CHEN M.E., JOHNSTON D.A., TANG K., BABAIAN R.J., TRONCOSO P. : Detailed mapping of prostate carcinoma foci: biopsy strategy implications. Cancer, 2000, 89, 1800-1809.

7. EPSTEIN J.I., WALSH P.C., CARMICHAEL M., BRENDLER C.B. : Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. J.A.M.A., 1994, 271, 368-374.

8. FLESHNER E.N., FAIR W.R. : Indications for transition zone biopsy in the detection of prostatic carcinoma. J. Urol., 1997, 157, 556-558.

9. GREENE D.R., WHEELER T.M., EGAWA S., DUNN J.K., SCARDINO P.T. : A comparison of the morphological features of cancer arising in the transition zone and in the peripheral zone of the prostate. J. Urol., 1991, 146, 1069-1076.

10. GRIGNON D.J., SAKR W.A. : Zonal origin of prostatic adenocarcinoma: are there biologic differences between transition zone and peripheral zone adenocarcinomas of the prostate gland? J. Cell. Biochem. Suppl., 1994, 19, 267-269.

11. GRIGNON D.J., SAKR W.A. : Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate: a critical review. Eur. Urol., 1996, 30, 206-211.

12. HODGE K.K., McNEAL J.E., TERRIS M.K., STAMEY T.A.: Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J. Urol., 1989, 142, 71-75.

13. KEETCH D.W., CATALONA W.J. : Prostatic transition zone biopsies in men with previous negative biopsies and persistently elevated serum prostatic specific antigen values. J. Urol., 1995, 154, 1795-1797.

14. KOJIMA Y., NONOMURA N., NOSE T., INOUE T., TSUDA K., NARUMI Y., NAKAMURA H., SHIN M., YASUNAGA Y., AOZASA K., MIKI T., OKUYAMA A. : Transition zone biopsy in the detection of prostate cancer. Eur. Urol., 2000, 37, 675-679.

15. LIU I.J., MACY M., LAI Y-H, TERRIS M.K. : Critical evaluation of the current indications for transition zone biopsies. Urology, 2001, 57, 1117-1120.

16. LUI P.D., TERRIS M.K., McNEAL J.E., STAMEY T.A.: Indications for ultrasound guided transition zone biopsies in the detection of prostate cancer. J. Urol., 1995, 153 : 1000-1003.

17. McNEAL J.E. : Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma of the prostate: relationship to local and distant spread. Hum. Path., 1992, 23, 258-266.

18. McNEAL J.E., REDWINE E.A., FREIHA F.S., STAMEY T.A. : Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma: correlation with histologic pattern and direction of spread. Am. J. Surg. Pathol., 1988, 12, 897-903.

19. MOROTE J., LOPEZ M., ENCABO G., de TORRES I. : Value of routine transition zone biopsies in patients undergoing ultrasound-guided sextant biopsies for the first time. Eur. Urol. 1999, 35, 294-297.

20. NOGUCHI M., STAMEY T.A., McNEAL J.E., YEMOTO C.E.M. : An analysis of 148 consecutive transition zone cancers: clinical and pathological characteristics. J. Urol., 2000, 163, 1751-1755.

21. ONDER A.U., YALCIN V., ARAR O., YAYCIOGLU O., CITI A., SOLOCK V. : Impact of transition zone biopsies in detection and evaluation of prostate cancer. Eur. Urol., 1998, 33, 542-548.

22. PETTAWAY C.A., TRONCOSO P., RAMIREZ E.I., JOHNSTON D.A., STEELHAMMER L., BABAIAN R.J. : Prostate specific antigen and pathological features of prostate cancer in black and white patients: a comparative study based on radical prostatectomy specimens. J. Urol., 1998, 160, 437-442.

23. PEYROMAURE M., RAVERY V., MESSAS A., TOUBLANC M., BOCCON-GIBOD L.I., BOCCON-GIBOD L. : Pain and morbidity of an extensive prostate 10-biopsy protocol: a prospective study in 289 patients. J. Urol., 2002 (sous presse).

24. PRESTI J.C. Jr., CHANG J.J., BHARGAVA V., SHINOHARA K. : The optimal systematic prostate biopsy schema should include 8 rather than 6 biopsies. Results of a prospective trial. J. Urol., 2000, 163, 163-167.

25. RAVERY V., FONTAINE E., VILLERS A. Biopsies prostatiques : modalités techniques et conditions de l'examen. Prog. Urol., 2000, 10, 1271-1276.

26. SAKR W.A., GRIGNON D.J. : Prostatic intraepithelial neoplasia and atypical adenomatous hyperplasia. Anal. Quant. Cytol. Histol., 1998, 20, 417-423.

27. SHIRAISHI T., IOSHII S.O., WATANABE M., KATO H., IMAI H., KAWAI K., YATANI R. : Geographic pathology of latent prostatic carcinoma: an international comparison. Fundamental approaches to the diagnosis and treatment for prostate cancer and BPH. Albany, Adenine Press., 1994, pp21-25.

28. SOLOWAY M.S., OBEK C. : Periprostatic local anesthesia before ultrasound-guided prostate biopsy. J. Urol., 2000, 163, 172-173.

29. STAMEY T.A. : Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology, 1995, 45, 2-12.

30. STAMEY T.A., SOZEN T.S., YEMOTO C.M., McNEAL J.E. : Classification of localized untreated prostate cancer based on 791 men treated only with radical prostatectomy: common ground for therapeutic trials and TNM subgroups. J. Urol., 1998, 159, 2009-2012.

31. STAMEY T.A., YEMOTO C.M., McNEAL J.E., SIGAL B.M., JOHNSTONE I.M. : Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J. Urol., 2000, 163, 1155-1160.

32. TERRIS M.K., PHAM T.Q., ISSA M.M., KABALIN J.N. : Routine transition zone and seminal vesicle biospies in all patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsies are not indicated. J. Urol., 1997, 157, 204-206.

33. WHEELER T.M. : Anatomic considerations in carcinoma of the prostate. Urol. Clin. North Am., 1989, 16, 623-624.