Bilharziose urinaire : une série française

25 septembre 2012

Auteurs : A. Abdou, M. Tligui, G. Le Loup, G. Raynal
Référence : Prog Urol, 2012, 10, 22, 598-601




 




Introduction


Avec près d’un milliard d’individus à risque et 200 millions infectés dans 74 pays, essentiellement en Afrique intertropicale, vallée du Nil et péninsule arabique, la bilharziose est la seconde parasitose humaine au rang mondial après le paludisme [1]. Il s’agit d’une infection parasitaire causée par un ver hématophage, Schistosomia, de la classe des trématodes, découvert par Théodor Bilharz au milieu du XIXe siècle. Sa forme urinaire est causée par le genre haematobium . La pénétration du parasite se fait par voie transcutanée par un bain en eau douce et stagnante contaminée. Après un cycle complexe, les femelles fécondées gagnent, par voie hématogène, la vessie pour la ponte qui aboutit à l’émission d’œufs dans les urines et ainsi à la poursuite du cycle parasitaire par contamination de l’eau.


Peu d’études existent sur la population infectée vivant en zone tempérée, dont la France. Nous avons souhaité rapporter l’expérience du service d’urologie de l’hôpital Tenon dans la prise en charge des patients atteints de bilharziose urinaire.


Méthodes


Nous avons interrogé le logiciel de gestion des documents médicaux du service d’urologie de l’hôpital Tenon pour en extraire les dossiers contenant le mot clé « bilharziose ».


Pour chaque dossier, nous avons noté les paramètres suivants :

modalité du diagnostic :
histologique : biopsies, résection, spécimen opératoire,
ou endoscopique (dans ce dernier cas, seuls les cas montrant des lésions en « jets de grains de sable » considérées comme caractéristiques par l’examinateur ont été retenus),
compte-tenu de l’absence d’exhaustivité et de l’hétérogénéité des pratiques, nous avons renoncé à colliger les sérologies ou analyse des urines ;


caractéristiques de la population (sexe, année de naissance, pays d’origine) ;
âge à la première consultation ;
motif prédominant de la consultation initiale ;
âge aux différentes prises en charge chirurgicale ou du suivi. Un patient était considéré comme perdu de vue s’il n’avait pas répondu à une convocation ou n’avait pas donné de nouvelles après un an ;
pour les cas de tumeur : histologie, stade, traitement et survie.


Résultats


Quatre cent quatre-vingt quinze dossiers étaient issus de l’interrogation du logiciel. Nous n’en avons retenu que 241, enregistrés de 1991 à 2011, les autres ayant été exclus du fait d’une indigence du dossier, d’une erreur de codage ou d’une endoscopie équivoque.


Les caractéristiques de la population sont présentées dans le Tableau 1.


Il n’y avait pas de différence significative entre les sexes s’agissant de l’âge au diagnostic (hommes : 34,5, femmes : 30, p  : 0,07), le taux d’hématurie dans les diagnostics initiaux respectivement 48 et 50 % (p  : 0,9), le taux de troubles irritatifs respectivement 18 et 14 % (p  : 0,6) (tests de Chi2).


Cent trente et un patients ont été considérés comme « perdus de vue » (54 %), sans différence significative entre sexes.


L’évolution dans le temps des modalités de diagnostic était stable de 1991 à 2011. Les lésions endoscopiques se dénombraient ainsi : « grains de sable » 90 %, bilharziomes 28 %, ulcérations vésicales (13 %). Dans le matériel histologique prélevé, des œufs étaient décrits dans 91 % des cas et des granulomes dans 61 % des cas.


Concernant les prises en charge pour pathologie non tumorale, nous avons relevé :

sept plasties vésicales d’agrandissement justifiées par une rétraction vésicale avec retentissement sur le haut appareil urinaire (dont une a été secondairement convertie en dérivation de type Bricker) chez quatre hommes et trois femmes à un âge moyen de 22ans [17–28] ;
12 dilatations urétérales chez neuf hommes et deux femmes à un âge moyen de 26ans [21–38] et un cas d’urétéro-iléoplastie chez un homme de 52ans.


Concernant la prise en charge des pathologies tumorales vésicales, nous avons relevé chez 14 hommes et une femme (p Fisher : 0,7) : huit carcinomes urothéliaux, six carcinomes épidermoïdes et un adénocarcinome, diagnostiqués à un âge moyen de 50ans [37–65].


Pour appréciation de la fréquence, nous avons dénombré 81 patients dans cette même tranche d’âge (37–65). Aucun patient n’était connu du service avant le diagnostic de la tumeur. Le motif initial de consultation était : hématurie dans dix cas, troubles mictionnels autres dans trois cas, tumeur fistulisée dans le vagin dans un cas et sténose de l’urètre dont le traitement endoscopique a mis à jour la tumeur dans un cas.


Les caractéristiques par type histologique sont détaillées dans le Tableau 2.


On a dénombré cinq cas de bilharziose d’importation, trois découverts sur une hématurie, un sur un épisode aigu, un pour examen à la demande de la patiente qui s’était baignée en eau douce en zone d’endémie. Un patient a eu une tumeur superficielle de la vessie.


Discussion


La prise en charge de proximité de l’hôpital Tenon était à replacer dans le contexte de l’est parisien comportant une importante population d’origine subsaharienne notamment dans la commune limitrophe de Montreuil où la communauté malienne est nombreuse.


Plusieurs limites sont avérées dans cette étude, rétrospective sur dossiers : la prise d’un traitement antiparasitaire, la sérologie, l’existence d’œufs dans les urines, la comorbidité ou les facteurs de risque associés ou de confusion comme le tabagisme étaient entre autres des données que nous avons renoncé à exploiter du fait d’une trop faible exhaustivité.


Cette population a comporté un taux important de perdus de vue, très nettement prédominant chez les hommes. Il s’agissait en effet d’une population jeune, parfois peu francophone et éventuellement susceptible de quitter volontairement ou non le territoire français. Un tel taux de perdus de vue pour une pathologie aboutissant à un taux élevé de cancers qui sont pour la plupart vus sans antécédent de prise en charge dans le service est préoccupant et probablement propre à cette population.


La pathologie non tumorale était représentée essentiellement par les vessies rétractiles justifiant sept plasties chez une population assez jeune, tandis que les cas de sténoses urétérales étaient le plus souvent prises en charge par endoscopie, comme dans d’autres séries [2].


Les tumeurs étaient fréquentes (15 patients sur 81 de la tranche d’âge équivalent) et souvent à un stade avancé, comme dans des séries africaines [3], sans qu’il soit possible de préciser si cela a été en rapport avec le statut socioéconomique de la population concernée ou avec la parasitose. Le carcinome épidermoïde était fréquent mais non majoritaire (six cas sur 15), l’histologie majoritaire étant le carcinome urothélial. Dans une série de 172 cancers de vessie dont 128 étaient reliées à la bilharziose, Al-Shukri a retrouvé 78 % de carcinomes épidermoïdes [4]. Un taux de 69 % de cancers épidermoïdes a été retrouvé par Thomas dans une série de 483 cas [5]. La question de l’histologie des cancers reliés à la bilharziose, variable en fonction des régions a déjà été soulevée en pays occidental, amenant éventuellement à mettre en cause des co-carcinogènes [6]. En Égypte, il a été récemment noté une évolution des sous-types histologiques dans le temps avec une plus grande fréquence de l’histologie urothéliale [8, 9, 7]. L’âge moyen de 50ans de notre série est comparable à celui trouvé dans d’autres séries [8, 7]. Dans la série de Salem, l’âge moyen au diagnostic de tumeur a augmenté de 41 à 52ans entre 2000 et 2010 [7]. Une seule femme a présenté un tumeur contre 14 hommes dans notre série. Dans les séries publiées, le sex-ratio allait de 4,2 à 9 et était stable dans le temps [8, 10].


L’aspect de prévention est important dans la stratégie de prise en charge et semble avoir permis, par exemple en Égypte, une réduction drastique des cas [11]. La prévention y a consisté en :

une communication de masse auprès de la population ;
un traitement des populations à risque, monodose annuel par praziquantel dans les zones rurales de forte prévalence traitement de masse ayant démontré plus d’intérêt dans les études initiales que le traitement individuel à la demande ;
le traitement des eaux infestées par un molluscicide, le niclosamide.


Ces mesures ont abouti à une réduction de prévalence évaluée par le ministère de la Santé d’Égypte à plus de 35 % dans les années 1980 à moins de 5 % au début des années 2000.


Concernant l’Afrique de l’Ouest, la part de cancers de la vessie attribuables à la bilharziose a été évaluée à 28 % [12].


Pour autant, l’intérêt d’une prévention chez des populations ayant émigré en dehors des zones d’endémie n’a pas été élucidé. Plusieurs stratégies peuvent être envisagées :

prévention primaire par un déparasitage systématique des populations issues des zones d’endémie, compte-tenu du succès de cette mesure dans le contrôle de la maladie en Égypte ;
campagnes de communication à destination des communautés issues de l’Afrique subsaharienne en France ;
prévention secondaire par un dépistage systématisé des tumeurs de vessie dont la fréquence et la sévérité paraissent importantes dans notre population. Faut-il notamment organiser le dépistage de l’hématurie microscopique par bandelette urinaire dans les populations à risque comme cela a pu être proposé dans les populations soumises à un risque professionnel ? Une question reste cependant à résoudre dans cette indication : savoir si les tumeurs de vessie sont diagnostiquées à un stade avancé dans cette population du fait des caractéristiques de la maladie bilharzienne ou du fait des caractéristiques socioéconomiques de cette population.


Conclusion


La bilharziose est une pathologie spécifique mais devant être reconnue. Ses caractéristiques dans cette série en dehors de la zone d’endémie ont fait apparaître une population aux caractéristiques sociodémographiques particulières. Quelques notions nous ont paru notables malgré les limites de cette étude : la fréquence des troubles urinaires comme motif initial de consultation, la sévérité des atteintes tumorales avec un stade avancé au moment de la prise en charge, la prédominance de l’histologie urothéliale. Un risque fréquent de pathologie sévère dans une population à risque mériterait peut-être une recherche diagnostique plus active.


Déclarations d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
Sexe  
207 hommes/34 femmes (ratio : 6) 
 
Âge au diagnostic  
34 [17–65] 
 
Origine (précisée chez 127 patients)  
Mali : 92 (38 %), Sénégal : 17 (7 %), Mauritanie : 5 (2 %), autre : 8, bilharziose d’importation : 5 
 
Motif principal et initial de consultation  
Hématurie : 118 (49 %) 
Dysurie isolée : 8 (3 %) 
Troubles mictionnels « irritatifs » (pollakiurie, nycturie, urgenturie) : 43 (18 %) 
Découverte après prise en charge de sténose de l’urètre : 2 
Bilan d’insuffisance rénale (1 cas d’atrophie rénale unilatérale) : 15, dont 4 en vue d’une transplantation rénale 
Douleurs sus-pubiennes : 11 (5 %) 
Douleurs lombaires : 15 (6 %) 
Infections : 3 
Découverte fortuite : 4 
Consultation après baignade à risque : 1 
Tumeur fistulisée dans le vagin : 1 
Non précisé dans 20 cas 
 
Modalité diagnostique  
Endoscopie seule : 114 
Biopsies vésicales : 51 
Résection endoscopique : 67 
Autre spécimen opératoire : 9 
 
Année moyenne de diagnostic  
2000 [1991–2011] 





Tableau 2 - Caractéristiques par type histologique.
  Carcinome urothélial  Carcinome épidermoïde  Adénocarcinome 
Effectif 
 
Stades  T1 : 1 ; T2 : 2 ;
T3 : 1, T4 : 4 
T2 : 2 ; T4 :2 ;
T3 : 1, non précisé : 1 
T2 
 
Traitement  4 cystectomies  2 cystectomies  Cystectomie 
  4 traitements palliatifs  4 traitements palliatifs   
 
Survie  2 vivants à deux ans  1 vivant à 10ans  Décédé à un an 
  4 décès (1,1,4,5ans)  2 décès (1, 2ans)   
  2 perdus de vue  3 perdus de vue   




Références



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