Bilan métabolique et prise en charge médicale de la lithiase : une mise au point du CLAFU

25 janvier 2014

Auteurs : J.-P. Haymann, M. Daudon, M. Normand, A. Hoznek, P. Meria, O. Traxer, les membres du CLAFU
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 9-12

L’objectif de cette mise au point du CLAFU est de servir de guide pratique lors de la prise en charge médicale en première intention des patients lithiasiques. L’analyse du calcul rénal est un élément essentiel pour le diagnostic étiologique de la maladie lithiasique. Il est complété par l’analyse des facteurs de risque de lithiase obtenus à partir d’un recueil des urines de 24heures. Cet examen permet en effet une évaluation précise des apports quotidiens en eau, sodium et protéines, outils pédagogiques utiles pour expliquer au patient les différentes erreurs diététiques en insistant tout particulièrement sur un volume de diurèse supérieur à 2000mL/j, une alimentation équilibrée normalisée en calcium (800mg à 1g/j), en sel (<9g/j) et en protéines animales (<1,2g/kg par jour). La répétition de cet examen au cours du suivi est essentielle. Les principes de surveillance et de traitement sont abordés avec notamment les indications d’une prise en charge spécialisée.




 




Introduction


L'objectif de ce travail est de servir de « guide pratique » lors de la prise en charge médicale en première intention des patients lithiasiques. Le bilan métabolique proposé correspond à des examens susceptibles d'être réalisés dans tout laboratoire de ville et peut selon les patients et les infrastructures locales être bien sûr complété. Des considérations pratiques d'interprétation, de fiabilité des examens (liés aux recueils et techniques de dosage en particulier) et de coûts ont été pris en compte dans ces recommandations.


Nous insistons sur l'identification des différents facteurs de risque de lithiase du fait de leur effet synergique (place prédominante des apports hydriques : objectif de diurèse cible plus de 2L/j) et de leur importance pédagogique pour la compliance future du patient à des mesures hygiénodiététiques.


L'interprétation de ce bilan révèlera parfois un simple excès alimentaire et, dans certains cas un trouble métabolique, voire une maladie sous-jacente. La reconnaissance de ces états pathologiques que nous indiquons ci-dessous nécessite une prise en charge, selon le cas, néphrologique, rhumatologique ou cardiologique.


Interrogatoire


Il s'agit d'une étape très importante qui doit permettre de préciser les points suivants :

âge au premier épisode ;
nombre d'épisodes ;
lithiases rénales uni- ou bilatérales ;
existence de diarrhées chroniques ou prise de laxatifs ;
antécédents d'infections urinaires, prostatite...
séjour prolongé dans des pays chauds au cours des cinq années précédentes ;
modification des habitudes alimentaires : régimes, compléments alimentaires, prise régulière de tisanes...) ;
traitement habituel en cours ou arrêté depuis peu de temps ;
antécédents médicaux et chirurgicaux particuliers ;
antécédents familiaux de lithiase (fratrie ?).


Imagerie


Le bilan peut comporter : radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) et/ou scanner rénal (TDM) sans injection (±injection si nécessaire). Il permet d'obtenir les informations suivantes :

nombre et localisation des calculs ;
anomalie morphologique des reins et/ou des voies urinaires ;
existence d'une néphrocalcinose ;
densité des calculs si possible.


Analyse morphologique et infrarouge du calcul ou des fragments


Cette analyse est essentielle pour le diagnostique étiologique de la maladie lithiasique. En effet des orientations étiologiques sont proposées par le laboratoire selon la composition et la structure du calcul.


En résumé :

calcul majoritaire en oxalate de calcium :
∘
whewellite majoritaire-morphologie de type I=hyperoxalurie de débit ou de concentration, diurèse faible :
-
cas particuliers : type Ic=évoque hyperoxalurie primaire (maladie génétique=>néphrologue) ou type Ie=évoque hyperoxalurie absorptive (pathologies digestives) ;


∘
weddellite majoritaire : hypercalciurie ;


calcul majoritaire en phosphates de calcium :
∘
carbapatite : selon constituants associés=>hypercalciurie, infection urinaire, troubles de l'acidification ;
∘
brushite : hypercalciurie, penser à rechercher une hyperparathyroïdie primaire ;


existence de struvite : infection urinaire chronique par un germe uréasique ;
calcul d'acide urique : rechercher syndrome métabolique, diabète de type 2 ;
constituants particuliers (cystine, dihydroxyadénine, xanthine, acide méthyl-1-urique, médicaments=étiologie spécifique).


Bilan métabolique de première intention à réaliser à plus d'un mois, d'un épisode aigu ou d'un geste urologique


Conditions des prélèvements


Bien expliquer au patient l'intérêt et les conditions d'un recueil des urines de 24heures précis sans modification de ses habitudes alimentaires (Tableau 1).


Par exemple :

« Le samedi matin, récupérez les urines du réveil dans un premier pot d'examen d'urine et apportez ce pot au laboratoire pour examen de la densité et du pH.
Toutes les urines ensuite seront conservées dans un ou plusieurs grands bocaux de plus de 1 litre chacun jusqu'au dimanche matin, les urines du réveil comprises cette fois. Vous apporterez ces bocaux le lundi matin au laboratoire ».


Ou :

« Le samedi à 20heures vous commencerez la période de recueil en jetant vos urines dans les toilettes puis à partir de ce moment vous recueillerez toutes vos urines dans un ou plusieurs grands bocaux de plus de 1litre chacun jusqu'au dimanche 20heures, les urines de 20heures comprises cette fois. Les urines suivantes du début de la nuit ne sont pas à collecter. Le lundi matin, vous récupérez les urines du réveil dans un autre bocal qui permettra l'examen de la densité, du pH et de la cristallurie. Vous apporterez tous les bocaux le lundi matin au laboratoire. »


Interprétation du bilan de première intention


Un logiciel d'aide au diagnostic est disponible sur i-phone (id418332623%3Fmt=8) et sur le site Urofrance (index.html).


Sang


Créatinine : si clairance estimée (formule MDRD) inférieure à 60mL/min, envisager la prise en charge néphrologique de cette insuffisance rénale.


Calcémie supérieure à 2,6mmol/l : rechercher hyperparathyroidie primaire.


Uricémie supérieure à 375μmol/l : hyperuricémie simple ou associée à un syndrome métabolique qui est à rechercher (HTA, hypertriglycéridémie et/ou diabète).


Glycémie à jeun supérieure à 7mmol/l : envisager prise en charge médicale et recherche d'autres facteurs de risques cardio vasculaires.


Urines


Volume de diurèse inférieur à 2,0 L/j, la cible n'est pas atteinte, information du patient.


S'assurer du bon recueil des urines à partir de la valeur de la créatininurie.


Calciurie supérieure à 0,1mmol/kg par jour : hypercalciurie nécessitant de rechercher une cause alimentaire en première intention.


Natriurèse supérieure à 150mmol/j : consommation excessive de sel (150/17∼9 g/j). Intérêt de réduire l'apport sodé en cas d'hypercalciurie.


Urée supérieure à 6mmol/kg par jour : prise de protéines animales en excès (>1,2g/kg par jour). Intérêt d'un régime normoprotidique en cas d'hypercalciurie.


Uraturie supérieure à 5mmol/j : Hyperuraturie.


Indications d'une prise en charge spécialisée


Les indications sont les suivantes :

maladie lithiasique active avec bilan de première intention négatif (intérêt de l'analyse du calcul) ;
néphrocalcinose ou insuffisance rénale ;
découverte d'un diabète ou d'un syndrome métabolique méconnu ;
hypercalcémie ;
ostéoporose ou fractures pathologiques ;
persistance d'une hypercalciurie sous régime sodé<8 g/j (NaU <100mmol/j).


Mesures diététiques générales


Diurèse : plus de 2000mL


La diurèse est évaluée à partir :

du volume des urines de 24heures. Cet examen peut éventuellement être renouvelé jusqu'à obtention de cette cible ;
et/ou des urines du réveil, par mesure de la densité (objectif <1015).


Alimentation équilibrée


Alimentation équilibrée normalisée en calcium (800mg à 1g/j), en sel (<9g/j) et en protéines animales (<1,2g/kg par jour) et limiter les prises excessives d'aliments riches en oxalates (cf fiche diététique sur le site de l'AFU).


Mesures diététiques particulières


Pour les lithiases uriques, la prise d'une eau alcaline peut être recommandée en supplément d'un régime restreint en fructose et en purines (cf. fiche diététique du CLAFU).


Principe de surveillance


Une surveillance semestrielle au cours de la première année puis annuelle avec bilan urinaire est recommandée (diurèse cible±surveillance pH urines en fonction du type de calcul).


Principes d'un traitement médicamenteux


Dans la lithiase calcique ou urique commune, un traitement médicamenteux n'est à proposer qu'en cas de maladie lithiasique active après obtention des cibles diététiques. Dans tous les cas, le maintien d'une diurèse suffisante est le premier objectif à atteindre et à maintenir au long cours : 2 L/j minimum pour tous les lithiasiques, davantage en cas de lithiase associée à des causes de stase comme la maladie de Cacchi-Ricci). En cas de :

infections urinaires récidivantes à Escherichia Coli : discuter l'extrait de canneberge ;
hypercalciurie persistante malgré un régime diététique optimal : discuter un traitement par thiazide1 (+potassium) ou une association thiazide-modamide ;
hyperuricémie±hyperuraturie : allopurinol±citrate de potassium et/ou (gélules de) bicarbonate de sodium.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Bilan biologique de première intention : recommandations du CLAFU.
Sang  Urines de 24heures  Urines du matin (à jeun) 
Créatininémie  Créatinine  pH (pH-mètre) 
Calcémie (ou calcium ionisé)  Calcium  Densité (ou osmolalité) 
Glycémie à jeun  Sodium  Bandelette urinaire 
Uricémie  Urée  ±Cristallurie si possibilité 
  Urates   



Pour en savoir plus



Comité lithiase de l'AFU (CLAFU). Bilan métabolique d'une lithiase urinaire en pratique courante. Prog Urol 1996;6:955-62.


Charles Y C Pak. Kidney stones. Lancet 1998;351:1797-801.


Worcester EM, Coe FL. Clinical practice. Calcium kidney stones. N Engl J Med. 2010;363(10):954-63.


Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, Novarini A. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346:77-84.


Daudon M, Bader CA, Jungers P. Urinary calculi: review of classification methods and correlations with etiology. Scanning Microsc, 1993;7:1081-106


Daudon M, Doré B. Cristallographie des calculs urinaires. Aspects néphrologiques et urologiques. EMC - Néphrologie-Urologie 1999:18-104.


Daudon M. Rôle des facteurs nutritionnels dans la formation des lithiases urinaires. Rev Nutrition Prat 2005;19:88-101.


Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005;67:1934-43.


Daudon M, Lacour B, Jungers P. Influence of body size on urinary stone composition in men and women. Urol Res 2006;34:193-9.


Daudon M, Traxer O, Conort P, Lacour B, Jungers P. Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones. J Am Soc Nephrol 2006;17:2026-33.


Daudon M, Jungers P, Bazin D. Peculiar morphology of stones in primary hyperoxaluria. New Engl J Med 2008;359(1):100-2.


Daudon M, Traxer O, Lechevallier E, Saussine C. Lithogenèse. Prog Urol 2008;18:815-27.


Traxer O, Lechevallier E, Saussine C, Daudon M, Haymann JP. Syndrome métabolique et lithiase urinaire : une notion nouvelle pour l'urologue2008;18:828-31.

1 
Hypokaliémie fréquente.




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