Bilan initial et suivi de l'hyperplasie bénigne de prostate : revue de littérature du CTMH de l'AFU

25 janvier 2012

Auteurs : A. Descazeaud, G. Robert, N.B. Delongchamps, J.-N. Cornu, C. Saussine, O. Haillot, M. Devonec, M. Fourmarier, C. Ballereau, B. Lukacs, O. Dumonceau, A.R. Azzouzi, A. de la Taille, Comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 1-6




 




Objectif


Réaliser une revue de littérature sur le diagnostic et le suivi des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) en rapport avec une hyperplasie bénigne de prostate (HBP).


Méthode


Le groupe de travail initial était composé de trois membres (N.B.D., G.R., A.D.) du comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’Association française d’urologie (AFU). Ce groupe a réalisé une revue de la littérature dans la base données Pubmed de 1980 à 2011 en utilisant des mots clés. Le niveau de preuve des publications a été évalué [1]. Seules 29 publications de haut niveau de preuve ont été sélectionnées. Le manuscrit initial a ensuite été confié pour relecture aux autres membres du CTMH, puis discuté de façon collégiale.


Résultats


Terminologie : HBP, SBAU, obstruction sous-vésicale (OSV), hyperactivité vésicale, nycturie


Histologiquement, l’HBP est définie par une hyperplasie stromale (fibromusculaire) et épithéliale (glandulaire) de la zone de transition et périurétrale de la prostate.


L’HBP développe deux lobes droit et gauche mais parfois elle affecte un troisième lobe dit lobe médian situé à la face postérieure du col vésical [2]. Ce lobe médian ne doit pas être ignoré car il constitue un facteur d’obstruction et d’irritation vésicale, et sa prise en charge thérapeutique est souvent spécifique.


La définition clinique de l’HBP n’est pas consensuelle. L’HBP clinique correspond à l’intrication de plusieurs composantes : une OSV, une augmentation de volume de la prostate et des SBAU. La relation entre ces trois composantes est complexe. Des patients peuvent avoir une hypertrophie prostatique sans SBAU ni OSV ; tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP. L’OSV liée à l’HBP peut être asymptomatique. L’OSV peut avoir d’autres causes que l’HBP.


Les SBAU sont classiquement séparés en SBAU de la « phase mictionnelle » (difficulté à démarrer la miction, diminution de la force du jet, interruption du jet, nécessité de pousser, gouttes terminales), SBAU de « la phase de remplissage » (nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie) et SBAU de la phase post-mictionnelle (gouttes retardataires, impression de vidange incomplète). Les mécanismes principaux impliqués dans la survenue des SBAU de l’homme sont l’OSV, l’hyperactivité vésicale, l’hypoactivité vésicale et la polyurie nocturne [3]. Il est à noter que selon la terminologie de l’International Continence Society (ICS) [4], il n’est pas question de troubles urinaires du bas appareil irritatifs et obstructifs mais respectivement de SBAU de la « phase de remplissage et de la phase mictionnelle ».


En présence d’une OSV et d’une hypertrophie marquée de la prostate, il est cohérent de relier des SBAU à une HBP. En dehors de cette situation, d’autres étiologies doivent être évoquées. Il est d’ailleurs prouvé que la résection de prostate est plus efficace sur l’amélioration symptomatique en cas de prostate volumineuse et obstructive qu’en présence de SBAU de la phase de remplissage prédominants car ceux-ci peuvent être secondaires à une pathologie vésicale [3].


L’hyperactivité vésicale est définie selon l’ICS par des urgenturies, avec ou sans incontinence par urgenturie, en général associées à une pollakiurie et une nycturie [4]. L’hyperactivité vésicale peut être associée à une hyperactivité détrusorienne, mais pas nécessairement. L’hyperactivité vésicale peut être idiopathique, d’origine neurologique, être secondaire à une pathologie vésicale ou à une OSV telle que l’HBP. Le vieillissement vésical est aussi évoqué comme cause possible d’hyperactivité vésicale [3].


Une nycturie peut être le fait soit d’une polyurie sur 24heures, soit d’une polyurie nocturne, soit d’une diminution de la capacité vésicale. La nycturie observée dans l’HBP est le fait d’une diminution de la capacité vésicale nocturne.


L’OSV est caractérisée en urodynamique par l’association d’une augmentation de la pression détrusorienne et d’une diminution du débit urinaire. Elle est habituellement diagnostiquée par l’étude simultanée du débit urinaire et de la pression détrusorienne. Les causes peuvent être neurologiques par contraction involontaire sphinctérienne lors de la miction (dyssynergie vésicosphinctérienne), prostatiques (HBP, prostatite aiguë, cancer évolué) ou urétrales (sténoses, traumatisme). La rétention vésicale aiguë ou chronique peut être la conséquence soit d’une OSV, soit d’une hypoactivité vésicale. Cette hypoactivité peut être d’origine neurologique, iatrogène, ou secondaire à une distension vésicale aiguë classiquement appelée vessie claquée. Le vieillissement vésical est aussi considéré comme responsable d’hypoactivité vésicale chez l’homme âgé.


La définition de « l’HBP compliquée » n’est pas non plus consensuelle. Il est classique de parler d’HBP compliquée lorsque l’HBP est responsable d’infections urinaires à répétition, ou de rétention aiguë d’urine, ou de calculs vésicaux, ou de diverticules vésicaux, ou d’hydronéphrose, « ou d’insuffisance rénale », ou d’incontinence par regorgement, ou d’hématurie récidivante.


Prévalence de l’HBP et des SBAU


Bien que de nombreuses études épidémiologiques aient été conduites ces 20 dernières années, la prévalence de l’HBP est difficile à préciser. Le manque de définition consensuelle de l’HBP en est probablement la cause. Il serait donc plus facile d’évaluer la prévalence séparément des SBAU chez l’homme, de l’augmentation du volume de la prostate et de l’OSV.


Berry et al. [5] ont recherché la prévalence histologique de l’HBP en se basant sur cinq études. L’HBP histologique n’a pas été observée chez les hommes de moins de 30ans, mais son incidence croissait avec l’âge, atteignant un pic à la neuvième décade de la vie. À cet âge, l’incidence était de 88 %.


Selon plusieurs études épidémiologiques, la prévalence des SBAU serait équivalente dans les deux sexes, avec des troubles de la phase mictionnelle plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Cette prévalence serait de 18 à 73 % selon la population étudiée et la définition utilisée des SBAU [3].


Les recommandations des sociétés savantes sur la prise en charge de l’HBP


Les principales recommandations sur la prise en charge de l’HBP sont celles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2], de l’Agence nationale de l’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) [6], du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) [7], de l’European Association of Urology (EAU) [8] et de l’American Urological Association (AUA) [9].


Les recommandations de l’Anaes datent de 2003. Elles sont destinées indifféremment aux médecins généralistes, aux gériatres et aux urologues. Les recommandations de l’OMS sont les plus anciennes puisqu’elles datent de 2001. Les recommandations du NICE de 2009 sont destinées au médecins du Royaume-Uni. Leur champ d’action ne se limite pas à l’HBP mais concerne l’ensemble des SBAU. Elles comportent une partie destinée aux médecins généralistes pour l’évaluation initiale des symptômes et une partie destinée aux spécialistes. Quatre algorithmes y sont décrits. Le premier détaille la prise en charge générale des SBAU, le deuxième concerne la rétention chronique d’urine. Le troisième et le quatrième concernent respectivement la prise en charge des troubles de la « phase de remplissage et mictionnelle ». Les recommandations de l’EAU sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’HBP dans leur version publiée dans European Urology datent de 2004. Les recommandations de l’AUA ont été actualisées en 2011. Deux parties ont été distinguées l’une de l’autre : la prise en charge de base des SBAU et la prise en charge spécifique des SBAU persistant malgré la prise en charge initiale.


Évaluation initiale de l’HBP


Interrogatoire


L’interrogatoire a pour objectif d’éliminer une cause de SBAU ou d’OSV autre que l’HBP, et d’évaluer la gravité des symptômes et leur retentissement sur la vie quotidienne. Une dysurie et une incontinence « urinaire » témoignent d’une maladie avancée. Les SBAU peuvent avoir un retentissement sur la sexualité des patients. Les antécédents sont aussi particulièrement informatifs, en particulier ceux possiblement à l’origine de SBAU autre que l’HBP. C’est le cas du diabète, de la maladie de Parkinson, de toute autre maladie neurologique, la prise de psychotropes ou diurétiques, un antécédent de tumeur de vessie ou une exposition tabagique. « En vue de la mise en route d’un traitement médical, certaines précautions seront nécessaires, comme d’interroger le patient sur la possibilité de chirurgie de la cataracte à venir qui contre-indiquerait transitoirement la prescription d’alpha-bloquants ».


Examen physique


L’examen physique permet de rechercher une anomalie des organes génitaux externes (telle qu’un phimosis) ou un « globe vésical » palpable. L’utilité du toucher rectal est détaillée dans le chapitre suivant. L’examen neurologique est utile si une origine neurologique des SBAU est suspectée.


Toucher rectal


Le toucher rectal est important dans l’examen des patients ayant des SBAU :

pour exclure la présence d’un cancer de prostate malgré une faible sensitivité et spécificité ;
pour évaluer le tonus du sphincter anal ;
pour estimer le volume prostatique.


L’échographie est plus performante que le toucher rectal pour estimer le volume prostatique [10].


Scores symptomatiques


Plusieurs instruments validés existent pour évaluer l’intensité des symptômes, la gêne et la qualité de vie.


International Prostate Symptom Score (IPSS)


L’IPSS constitue le standard international. Il est dérivé du score de l’AUA décrit par Barry et al. [11] auquel a été ajouté une question sur la gêne. L’IPSS comporte sept items interrogeant le patient sur ses symptômes urinaires ressentis au cours du dernier mois. Chaque item est coté de 0 à 5, et le score total varie donc de 0 à 35 en fonction de la sévérité des symptômes. Les symptômes peuvent être arbitrairement divisés en symptômes de la « phase de remplissage » (urgenturie, pollakiurie, nycturie) et symptômes de la « phase mictionnelle » (jet faible, nécessité de pousser, jet intermittent, sensation de vidange incomplète). Traditionnellement, les symptômes sont classés en faibles, modérés et sévères en fonction du score IPSS (0–7, 8–19, 20–35 points). Il a été montré l’absence de corrélation étroite entre la sévérité des symptômes tels que mesurés par l’IPSS, et des données objectives telles que le débit urinaire maximal et moyen, la taille de la prostate, ou les constatations urodynamiques [12]. La question 8 de l’IPSS étudie la gêne provoquée par les symptômes urinaires. Elle n’est pas comptabilisée dans le score des symptômes.


Urinary symptom profile (USP)


L’USP [13] est un questionnaire validé et fiable qui évalue les troubles urinaires et leur sévérité, chez l’homme et chez la femme, sur trois plans : l’incontinence urinaire d’effort (échelle de 0 à 9), la dysurie (échelle de 0 à 9) et l’hyperactivité vésicale (échelle de 0 à 21). Sa polyvalence en fait un outil de choix pour le diagnostic et le suivi de tous les troubles mictionnels, y compris ceux en rapport avec l’HBP.


Catalogue mictionnel


Les catalogues mictionnels sont simples à remplir et fournissent des informations utiles. Ils doivent comporter l’horaire et le volume de chaque miction, ainsi que des éléments intercurrents (fuites urinaires par exemple). Il n’existe pas de standard, mais néanmoins, un catalogue sur 24heures semble suffisant en ce qui concerne l’HBP [14]. Le catalogue mictionnel est particulièrement utile dans l’analyse de la nycturie, en différenciant la diminution de la capacité vésicale nocturne de la polyurie nocturne [15].


Mesure du PSA sérique



Facteurs influençant le niveau de PSA sérique


Les principales causes d’augmentation du PSA sérique sont l’adénocarcinome, l’HBP, la prostatite et la rétention aiguë d’urine. C’est pourquoi le PSA est considéré comme étant spécifique de l’organe et non pas du cancer.


PSA pour la prédiction du volume prostatique


Plusieurs rapports ont montré la corrélation étroite qui existe entre le PSA et le volume prostatique. Pour Stamey et al. [16], l’HBP est responsable de 0,3ng/mL de PSA pour 10g de tissu d’HBP, contre 3,5ng/mL par millilitre de cancer.


Valeur pronostique du PSA dans l’HBP


Dans le bras placebo de l’étude MTOPS, un PSA initial supérieur à 1,6ng/mL était prédictif du risque de survenue ultérieure de rétention aiguë d’urine et de chirurgie de l’HBP [17] « (niveau de preuve 2) ».


Créatininémie


Dans une étude récente chez 2741 patients ayant des SBAU en rapport avec une HBP, 161 avaient une insuffisance rénale chronique. Trois facteurs indépendants étaient significativement associés à l’insuffisance rénale : une OSV et un antécédent d’hypertension artérielle ou de diabète [18].


Comiter et al. [19] ont rapporté que la dysurie non neurologique n’était pas prédictive d’élévation de la créatininémie et de l’urémie. L’étude MTOPS, enfin, suggère que le dosage de la créatininémie n’est pas utile si la vidange vésicale est normale [17] (niveau de preuve 3).


Examen cytobactériologique des urines (ECBU) et cytopathologique urinaire


L’ECBU est utile à la recherche d’un diagnostic différentiel ou d’une complication de l’HBP : il permet de rechercher une leucocyturie témoin d’une prostatite ou d’une cystite, une hématurie, qui ferait rechercher une tumeur de vessie. L’HBP peut être responsable d’une hématurie mais c’est un diagnostic d’élimination. Une bandelette urinaire normale peut dispenser d’un ECBU. La cytopathologie urinaire n’est pas recommandée dans le dépistage des tumeurs de vessie mais peut être utile en cas de positivité pour suspecter un carcinome in situ de vessie.


Imagerie


Une imagerie du haut appareil à la recherche d’une hydronéphrose n’a pas montré d’intérêt si la créatininémie est normale. Donc, si la créatininémie est mesurée en première intention, une imagerie du haut appareil n’est peut-être pas utile dans le bilan initial des SBAU [20] (niveau de preuve 3).


L’échographie de la vessie permet de rechercher des calculs vésicaux, des diverticules de vessie et d’évaluer simultanément le résidu post-mictionnel « (niveau de preuve 4) ».


La prostate peut être visualisée par échographie transpariétale (sus-pubienne) ou transrectale. La détermination du volume prostatique est utile lorsque l’on envisage un traitement par inhibiteurs de la 5-alpha réductase ou une chirurgie de l’HBP. La voie transrectale est plus performante pour évaluer le volume prostatique [21] (niveau de preuve 3). L’échographie permet aussi de visualiser un lobe médian. L’index de protrusion prostatique peut être évalué par échographie transrectale. C’est selon certains auteurs un bon indicateur de l’OSV [22] (niveau de preuve 4). Enfin, une augmentation de l’épaisseur de la paroi vésicale visible en échographie pourrait aussi être le reflet d’une OSV [23] (niveau de preuve 4).


Débitmétrie


Les principaux paramètres étudiés par la débitmétrie sont le volume uriné, le débit maximal et la forme de la courbe de débitmétrie. Toutes ces informations sont utiles pour éviter des artéfacts. Un débit maximal inférieur à 10mL/s pour un volume uriné supérieur à 125mL associé à une hypertrophie prostatique clinique font suspecter une OSV justifiant un traitement [12] (niveau de preuve 4). Une courbe en plateau évoque une sténose urétrale.


Résidu post-mictionnel


La mesure du résidu post-mictionnel est utile dans la prise en charge initiale des SBAU. Il doit être calculé par échographie transpariétale. C’est une technique simple et non invasive. Dans les études MTOPS, un résidu initial élevé était associé à un risque accru de détérioration des symptômes. En outre, le suivi de résidu permet, en cas d’augmentation progressive, de prédire une rétention aiguë [17] (niveau de preuve 2). Néanmoins, la valeur prédictive du résidu pour poser l’indication d’un traitement invasif est faible et il n’y a pas de corrélation évidente entre le risque d’infection urinaire et le résidu post-mictionnel [24] (niveau de preuve 2).


Bilan urodynamique (BUD) et mesures pression-débit


Les mesures pression-débit permettent de différentier une hypoactivité vésicale d’une OSV. C’est particulièrement utile chez les patients neurologiques, les patients qui ont de petits volumes mictionnels, ou chez les patients âgés [25]. Les mesures pression-débit sont sujettes à une grande variabilité intra- et interindividuelle. Le nomogramme de l’ICS constitue désormais un standard pour évaluer l’OSV [26] (niveau de preuve 2). La mesure pression-débit n’a pas pour objectif premier de prédire la réponse au traitement, mais une association débit faible et pression du détrusor élevée est associée à un meilleur résultat de la chirurgie de l’HBP.


Endoscopie


L’urétrocystoscopie peut être utile dans le diagnostic différentiel de l’HBP. Elle peut ainsi être réalisée en cas de doute sur une tumeur de vessie, sur une sténose de l’urètre ou du col vésical. Pour l’HBP proprement dite, l’urétrocystoscopie peut être utile pour visualiser des signes de vessie de lutte (trabéculations et diverticules), des calculs de vessie, rechercher un lobe médian, calculer la longueur de la prostate et évaluer l’OSV provoquée par l’HBP. Ce n’est pas un geste dépourvu de morbidité [27] (niveau de preuve 3).


Facteurs de risque de progression de l’HBP


Dans le travail du groupe MTOPS, l’étude du groupe de patients traités par placebo a permis de mettre en évidence des facteurs prédictifs de progression clinique. La progression clinique était définie indifféremment par : une élévation de quatre points ou plus de score symptomatique IPSS, la survenue d’une incontinence, d’une insuffisance rénale, d’une rétention aiguë d’urine, ou des infections urinaires récidivantes. Les facteurs prédictifs identifiés étaient : un volume prostatique initial supérieur à 30mL, un PSA initial supérieur ou égal à 1,6ng/mL, un débit maximal inférieur à 10,6mL/s, un résidu post-mictionnel supérieur ou égal à 39mL et un âge supérieur ou égal à 62ans [28] (niveau de preuve 2).


Dans le groupe placebo de l’étude ALTESS [29], les facteurs prédictifs de progression de plus de quatre points d’IPSS étaient un IPSS initial inférieur à 20 et un résidu post-mictionnel supérieur à 93mL versus inférieur à 35mL.


Surveillance de l’HBP


L’HBP étant une maladie progressive, toutes les recommandations publiées préconisent un suivi de l’HBP [2, 6, 7, 8, 9]. Ce suivi s’appuie essentiellement sur l’interrogatoire avec réalisation d’un score symptomatique et sur un catalogue mictionnel. Le toucher rectal, la débitmétrie et la mesure du résidu post-mictionnel sont utiles. Pour les patients sous traitement médical, les effets indésirables doivent être évalués.


Conclusion


L’objectif du bilan initial de l’HBP est donc multiple : affirmer que les SBAU sont liés à l’HBP, évaluer la gêne provoquée par les SBAU, rechercher une OSV compliquée, éliminer un adénocarcinome de la prostate si cela doit modifier la prise en charge et établir un pronostic évolutif. L’interrogatoire et l’examen physique comprenant un toucher rectal, l’évaluation par un score symptomatique et l’examen d’urine constituent le bilan de première intention. Le catalogue mictionnel est très utile pour objectiver les symptômes de la phase de remplissage. La débitmétrie et la mesure du résidu post-mictionnel sont utiles au diagnostic dès lors qu’une OSV est suspectée. La mesure de la créatininémie et l’échographie de l’appareil urinaire sont des examens de seconde intention. L’examen neurologique, la cytopathologie urinaire, l’urétrocystoscopie et les examens urodynamiques avec cystomanométrie et mesures pression-débit sont utiles dans des situations dans lesquelles le lien entre les SBAU et l’HBP n’est pas clair. Le dosage du PSA est utilisé soit dans le dépistage d’un cancer de prostate, soit comme marqueur pronostique de l’HBP. Enfin, le suivi s’appuie essentiellement sur l’interrogatoire, le toucher rectal, les scores symptomatiques et le catalogue mictionnel.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.



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1 
Les trois premiers auteurs ont contribué de façon égale à ce travail.




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