Bilan initial d’une incontinence urinaire masculine (non neurologique) : revue de la littérature du CTMH de l’AFU

25 juin 2014

Auteurs : R. Mathieu, A. Benchikh, A.R. Azzouzi, A. Campeggi, J.N. Cornu, N.B. Delongchamps, O. Dumonceau, A. Faix, M. Fourmarier, O. Haillot, S. Lebdai, B. Lukacs, V. Misrai, G. Robert, A. de La Taille, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2014, 7, 24, 421-426
Objectif

Réaliser une mise au point sur le diagnostic et le bilan initial d’une incontinence urinaire masculine (IUM) non neurologique.

Méthode

Une revue systématique de la littérature scientifique francophone et anglo-saxonne a été réalisée à partir de la base de données Pubmed/Medline sur une période allant de 1995 à 2013.

Résultats

La prévalence de l’IUM varie de 1 et 39 % selon sa définition et la population étudiée. Les études concernant son évaluation sont peu nombreuses et la majorité des outils disponibles ont été évalués dans la population féminine ou exclusivement chez des patients ayant une IU après prostatectomie totale. L’objectif du bilan initial est de caractériser le type d’incontinence, d’estimer son importance et son impact sur la qualité de vie, et d’orienter la prise en charge thérapeutique. L’interrogatoire, l’examen physique et une bandelette urinaire constituent le bilan de première intention pour explorer une IUM. En cas de symptômes du bas appareil urinaire associés, une évaluation du résidu post-mictionnel est nécessaire. La réalisation d’un pad test, d’un score symptomatique et d’un catalogue mictionnel est très utile dans l’évaluation complémentaire de l’IUM. Une imagerie systématique a peu d’intérêt. Le bilan urodynamique et l’urethrocystoscopie sont à discuter en cas de traitement invasif, d’incontinence récidivante ou dans des situations cliniques particulières.

Conclusion

Le bilan initial réalisé devant une IUM doit être séquentiel avec des examens simples de première intention, à compléter selon le contexte clinique et l’évolution.




 




Introduction et objectif


L'incontinence urinaire masculine (IUM) est responsable d'une altération de la qualité de vie, notamment dans les suites de certaines chirurgies urologiques. Différentes solutions thérapeutiques sont disponibles [1]. Afin de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée, il est indispensable d'en faire le diagnostic notamment étiologique, d'évaluer son importance et son retentissement. L'étude et le développement des méthodes d'évaluation de l'IUM a donc été recommandée [2]. L'objectif de cet article était de réaliser une mise au point sur le diagnostic et le bilan initial d'une incontinence urinaire masculine non neurologique.


Méthodes


Le groupe de travail initial était composé de trois membres (A.D., R.M., A.B.) du comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) de l'Association française d'urologie (AFU). Ce groupe a réalisé une revue de la littérature dans la base données Pubmed/Medline (pubmed/) de 1995 à 2013 en utilisant les mots clés suivants : incontinence, male stress urinary incontinence, initial assessment and diagnosis . Les recommandations de différentes sociétés savantes internationales ont également été étudiées. Seules les publications en langue anglaise ou française ont été retenues. Le manuscrit initial a ensuite été confié pour relecture aux autres membres du CTMH, puis discuté de façon collégiale. Cette revue ne concerne pas l'incontinence urinaire de l'enfant ou d'origine neurologique.


Résultats


Définition et physiopathologie de l'incontinence urinaire masculine non neurologique


L'incontinence urinaire (IU) est classiquement définie comme la plainte d'une perte d'urine involontaire [1]. Cette incontinence peut être classée en 3 catégories : incontinence urinaire à l'effort, par urgenturie et mixte [3]. L'incontinence urinaire à l'effort (IUE) est une fuite involontaire d'urine lors d'un effort physique, d'une toux ou d'éternuements. L'incontinence urinaire par urgenturie (IUU) est une fuite involontaire d'urine accompagnée ou immédiatement précédée par une urgenturie. L'incontinence urinaire mixte est caractérisée par l'association d'une IUU et d'une IUE.


Cette classification n'est pas consensuelle. L'ICS (International Consultation Society) définit d'autres types d'incontinence urinaire telles que l'énuresie nocturne (perte involontaire d'urine durant le sommeil), les gouttes retardataires et les pertes d'urine continues [1]. L'incontinence urinaire par regorgement (fuites associées à une rétention vésicale chronique liée à une obstruction sous-vésicale ou une hypoactivité vésicale) n'est plus définie comme une entité à part entière [1, 3].


L'IUE est classiquement associée à une incompétence du sphincter, conséquence le plus souvent d'une intervention chirurgicale prostatique. L'IUU est associée à une hyperactivité de la vessie. En dehors d'une origine neurologique, l'hyperactivité vésicale est le plus souvent idiopathique ou secondaire à une pathologie vésicale ou à une obstruction sous-vésicale (OSV) telle que l'hypertrophie bénigne de prostate (HBP).


Prévalence de l'incontinence urinaire masculine


L'IUM est rarement un symptôme isolé et est le plus souvent associée à d'autres symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) [4]. Sa prévalence aurait tendance à augmenter et varie entre 1 et 39 % en fonction de la définition donnée et de la population étudiée. Dans la population générale, l'IUU prédomine (40-80 %), suivie de l'IU mixte (10-30 %) et de l'IUE (<10 %) [2].


La prévalence de l'incontinence urinaire masculine dans les suites d'une intervention chirurgicale est elle aussi variable selon les études. La résection transurétrale de prostate (RTUP) ou les techniques alternatives notamment la photovaporisation laser de prostate sont classiquement associées à une IUE dans 1 % à 3 % des cas [5]. Le taux d'IU après prostatectomie totale (PT) est plus élevé, variant entre 4 et 31 %, un an après l'intervention [6]. L'IU est en général liée à une lésion sphinctérienne et représente la cause la plus fréquente d'IUE chez l'homme. Une dysfonction vésicale peut cependant contribuer à l'IU après PT mais ne représente la seule cause que dans moins de 10 % des cas [7]. L'IUM est une complication classique après cystoprostatectomie avec enterocystoplastie de remplacement. Dans les études utilisant des questionnaires validés, moins de 20 % des patients rapportent une continence complète [8]. Après radiothérapie prostatique, la prévalence de l'IUM est d'environ 4 %, 5ans après l'irradiation [9]. Liée à une fibrose sphinctérienne, un défaut de compliance vésicale ou encore une hyperactivité vésicale, elle correspond le plus souvent à une IU mixte.


Les recommandations des sociétés savantes sur la prise en charge de l'incontinence urinaire masculine


Si le bilan et la prise en charge de l'IU féminine fait l'objet de recommandations de la part de nombreuses sociétés savantes (EAU, AUA, NICE, ANAES...), seuls l'EAU (European Association of Urology) et l'ICUD (International Consultation on Urological Diseases) ont émis des considérations spécifiques sur l'IUM [1, 3]. La dernière ICUD consacrée à l'incontinence a eu lieu en 2012 à Paris.


Évaluation de l'incontinence urinaire masculine


Cette évaluation a pour objectif de caractériser le type d'incontinence, d'estimer sa sévérité et son impact sur la qualité de vie, ainsi que d'orienter la prise en charge thérapeutique. La majeure partie des études sur l'évaluation de l'incontinence urinaire a été menée dans des populations féminines exclusives ou incluant un faible nombre d'hommes. Les études menées dans une population exclusivement masculine concernent majoritairement l'IU post-PT.


Interrogatoire


L'interrogatoire est une étape fondamentale dans le bilan initial. Il a pour objectif de définir l'incontinence urinaire et de cibler les patients nécessitant une prise en charge spécialisée. Il recherche la nature de l'incontinence (type, temps, sévérité et gêne associée) et les SBAU associés. Après prostatectomie totale, l'histoire clinique suffit à diagnostiquer une incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne avec une valeur prédictive positive de 95 % [10]. L'interrogatoire vise à identifier les patients rapportant des douleurs associées, une hématurie, des infections urinaires à répétition, des troubles de la vidange vésicale, des antécédents de chirurgie pelvienne (en particulier prostatique) et de radiothérapie, des fuites continues évocatrices de fistule, ou encore une pathologie neurologique. Il recueille les maladies associés, les traitements habituels et les attentes du patient [1, 3].


Examen physique


L'examen physique évalue l'état général du patient et comprend un examen du périnée, des organes génitaux externes et de l'abdomen à la recherche d'un « globe vésical », ainsi qu'une évaluation neurologique. Un toucher rectal évalue la prostate. Vessie pleine, un test à la toux cherche à objectiver une incontinence urinaire d'effort [1, 3].


Scores symptomatiques


Différents questionnaires en français sont disponibles pour évaluer l'incontinence urinaire masculine. Le questionnaire ICIQ (ICIQ-UI short form) évalue les symptômes et la qualité de vie en 4 questions. Il permet ainsi une évaluation basique de l'incontinence. L'USP est un questionnaire évaluant les troubles urinaires chez l'homme et chez la femme, notamment l'incontinence urinaire d'effort (échelle de 0 à 9). Enfin, le handicap urinaire lié à une incontinence urinaire peut être coté selon l'échelle de mesure du handicap urinaire (MHU). Ce questionnaire n'a cependant jamais été validé [11]. L'évaluation des SBAU associés à l'incontinence urinaire peut être réalisé avec le questionnaire IPSS. Ce score, dérivé de l'AUA-SS (American Urological Association Symptom Score) et reconnu internationalement, a initialement été développé pour l'évaluation de l'hypertrophie bénigne de prostate [12].


Bandelette urinaire/examen cytobactériologique des urines (ECBU)


La réalisation d'une bandelette urinaire permet dans le bilan d'une incontinence urinaire masculine de rechercher une infection urinaire, une hématurie ou une glycosurie [1, 3]. Une bandelette urinaire associant la présence de nitrites et de leucocytes permet en effet le diagnostic d'une bactériurie avec une faible sensibilité (<30 %) mais une grande spécificité (>99 %) [13]. Elle est ainsi utile au diagnostic d'infection urinaire symptomatique à laquelle peut être associée une incontinence urinaire par urgenturie. Une hématurie peut être associée à une infection urinaire ou une tumeur vésicale. Une glycosurie peut orienter vers un diabète [3].


Catalogue mictionnel


Le catalogue ou calendrier mictionnel fournit une information fiable sur les SBAU. Il doit comporter l'horaire et le volume de chaque miction, la présence d'évènements intercurrents (fuites urinaires, urgenturies par exemple), mais aussi le nombre de protections nécessaires. Différentes études incluant des hommes avec une IU ont comparé des formes courtes (3 à 5jours) à des formes longues (7jours) [14]. Ces études n'ont pas permis de conclure sur la durée optimale durant laquelle un calendrier mictionnel doit être mené [3]. Il s'agit cependant d'un examen reproductible avec une corrélation satisfaisante lorsqu'il est comparé avec un score symptomatique [15].


Pad test


Un pad test permet l'estimation objective du volume des urines perdues involontairement par la pesée des garnitures sur une période de temps donnée. En effet, la seule évaluation du nombre de garnitures utilisées par 24heures est faiblement corrélée à la sévérité de l'incontinence [16].


Plusieurs études ont évalué l'utilisation de pad test de courte durée (1heure) et de longue durée (24heures ou plus), principalement dans la population féminine. Leur intérêt dans le dépistage et l'évaluation étiologique de l'incontinence (IUE, IUU et IUM) est limité [17]. De bonnes corrélations ont cependant été observées entre auto-questionnaires et pad tests dans la population féminine [18] mais une telle corrélation est à prouver dans la population masculine [19]. La sensibilité et la spécificité du test court, réalisé selon un protocole standardisé, varient entre 34-83 % et 65-89 % respectivement [20]. S'il existe une bonne valeur prédictive positive, le nombre de faux positifs peut être supérieur à 50 % [21]. L'augmentation de la durée du pad test (24heures ou 48heures) augmenterait alors la qualité des résultats et leur reproductibilité [21].


Dans l'évaluation préopératoire, plusieurs études ont rapporté que le degré d'incontinence évalué par pad test de 24heures était un facteur prédictif des résultats d'une chirurgie de l'IUM notamment par bandelettes sous-urétrales [22].


Résidu post-mictionnel


Un résidu post-mictionnel peut être associé à une incontinence urinaire et doit être recherché chez tout patient rapportant des SBAU. Conséquence d'une OSV et/ou d'une hypoactivité vésicale, il peut aggraver la symptomatologie. Il doit être évalué préférentiellement par échographie [3]. Il n'existe pas cependant de consensus sur une valeur seuil permettant de considérer un résidu post-mictionnel comme significatif [23].


Bilan urodynamique (BUD)


L'objectif du bilan urodynamique est d'identifier la cause de l'IU mais aussi d'orienter le choix d'un éventuel traitement chirurgical.


Après PT, la majorité des patients ont une incontinence par insuffisance sphinctérienne [24]. Cependant, jusqu'à 40 % des patients ont une part de dysfonction vésicale [25].


Certains facteurs prédictifs d'échec du traitement chirurgical d'une IUM tels qu'une hyperactivité détrusorienne, une hypocontractilité vésicale ou une faible capacité vésicale ont été rapportés [26]. Cependant, la capacité du bilan urodynamique à prédire l'efficacité d'un traitement médical ou chirurgical reste débattue [27].


Endoscopie


L'urétrocystoscopie permet de vérifier l'intégrité urétrale et d'éliminer une lésion vésicale. Dans les suites d'une chirurgie prostatique, elle recherche en particulier une sténose urétrale ou anastomotique. Si un traitement par bandelette sous-urétrale est envisagé, une évaluation du sphincter ainsi qu'un test de repositionnement simulant l'action de la bandelette peut être réalisé. La confirmation subjective d'une fonction sphinctérienne résiduelle en endoscopie est selon certains auteurs un facteur prédictif de succès d'une chirurgie d'incontinence [28].


Imagerie


Des études ont été menées afin de prédire le risque de survenue d'une incontinence urinaire à partir de données d'imagerie urétrale ou sphinctérienne avant et après prostatectomie totale [29, 30]. Cependant, aucune étude n'a mis en évidence de données d'imagerie permettant de prédire le succès d'une chirurgie de l'incontinence. Il n'existe donc pas actuellement d'intérêt clinique à envisager d'examen d'imagerie en routine dans le bilan d'une incontinence urinaire masculine [3].


Conclusion


Tout patient ayant une incontinence urinaire doit être systématiquement évalué. Les études sur l'évaluation de l'IUM sont cependant peu nombreuses et de faible niveau de preuve. Cette évaluation doit donc être séquentielle, intégrant des examens indispensables mais aussi des examens à discuter en fonction du contexte et des résultats attendus. Elle débute par un bilan initial comprenant un interrogatoire, une évaluation de l'impact sur la qualité de vie, les attentes du patient, un examen physique, et une bandelette urinaire. Un recueil objectif des symptômes par un catalogue mictionnel et un pad test, ainsi que la réalisation de scores symptomatiques et la recherche d'un résidu post-mictionnel sont le plus souvent utiles. En cas de persistance ou récidive après traitement de première intention, de situations spécifiques ou en cas de traitement invasif, il faudra discuter la réalisation d'une urethrocystoscopie et d'un bilan urodynamique.


Déclaration d'intérêts


Aurélien Descazeaud : consultant pour Bouchara Recordati, Pierre Fabre médicament, Lilly, Sanofi, GSK, investigateur pour Allergan, EDAP TMS, Pierre Fabre, Takeda.


Alexandre de La Taille : aucun.


Grégoire Robert : investigateur pour astellas.


Vincent misrai : Proctor pour AMS, consultant pour Takeda.


Bertrand Lukacs : aucun.


Souhil Lebdai : aucun.


Olivier Haillot : consultant : GSK, Lilly. Travel grants : Ferring, Ipsen, P. Fabre.


Marc Fourmarier : consultant lilly, GSK et EDAP -Tms.


Antoine Faix : recherches cliniques/travaux scientifiques : LILLY, AMS. Advisory boards : AMS, COLOPLAST, LILLY, FERRING. Cours, formations : PFIZER, AMS, COLOPLAST, COOK, TAKEDA, ZAMBON. Intérêts indirects (invitations à des congrès...) : LILLY, PFIZER, AMS, COLOPLAST, MENARINI, TAKEDA.


Olivier Dumonceau : aucun.


Nicolas Barry Delongchamps : aucun.


Jean Nicolas Cornu : consultant/travel grants : BK medical, AMS, Colopast, EDAP-TMS, Bouchara Recordati, Bard, Astellas, Pfizer, Takeda. Research grants : GSK.


Alexandre Campeggi : aucun.


Abdel Rahmène Azzouzi : aucun.Amine Benchikh : aucun.


Romain Mathieu : aucun.



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