« Big PSA » et prostatectomie totale : survie spécifique et globale à dix ans

25 mai 2008

Auteurs : A. Paul, M. Fourmarier, C. Cordonnier, J. Petit, J. Petit, F. Saint
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 299-303




 




Introduction


Si la prostatectomie radicale est le traitement de référence du cancer localisé de la prostate chez des patients ayant une espérance de vie supérieure à dix ans [1], la chirurgie d’exérèse du cancer localement avancé (T3/pT3) peut être indiquée chez des patients ayant une tumeur « limitée », de bas grade et associée à un PSA inférieur à 20ng/ml. Les résultats en termes de progression paraissent cependant moins bons dans ce dernier groupe avec une progression tumorale estimée à près de 70 % à cinq ans [2].

Hors, le caractère localisé ou pas de la tumeur est directement lié à plusieurs critères préopératoires, tels que le toucher rectal (stade clinique), le score de Gleason initial et le taux de PSA [3, 4]. Ainsi, lorsque le PSA est supérieur à 20ng/ml, la survie sans progression après prostatectomie est de 60 % à cinq ans et de 49 % à dix ans, le taux de PSA étant corrélé au stade du cancer et au volume tumoral [5]. De la même façon, au-delà de 20ng/ml, il existe des métastases ganglionnaires dans près de 20 % des cas et au-dessus de 50ng/ml, dans près de 75 % des cas [3]. Ces résultats expliquent la place de la radiothérapie associée à l’hormonothérapie ou de l’hormonothérapie seule comme les deux traitements de première ligne du cancer de prostate avec PSA supérieur à 40ng/ml [6].

Mais si l’on considère que d’autres facteurs non tumoraux influence les taux de PSA (volume de l’adénome prostatique) [7] la prostatectomie totale peut-elle être considérée comme une option thérapeutique chez un patient présentant un « Big PSA » (PSA supérieur à 40ng/ml) et des critères de sélection tels que : une tumeur cliniquement localisée (T2 maximum), des examens complémentaires préopératoires négatifs (scanner abdominopelvien, scintigraphie osseuse), un curage ganglionnaire négatif, et une espérance de vie supérieure à dix ans ?

À travers l’analyse d’une série rétrospective, au recul moyen de dix ans, nous avons voulu donner au lecteur quelques éléments de réponse.


Matériel et méthodes


De 1988 à 1998, 32 patients consécutifs ont été opérés d’un adénocarcinome prostatique cliniquement localisé et associé à un PSA supérieur à 40ng/ml au moment du diagnostic. L’âge moyen des patients était de 65 ans (46–73). Le stade tumoral était défini selon les critères de la classification TNM 2002 [8]. Parmi ces 32 patients, trois étaient des T1c (9,3 %), 18 des T2a (56,2 %) et 11 desT2b (34,5 %). Tous les patients étaient considérés N0M0. Dans cette étude rétrospective le taux de PSA au moment du diagnostic était toujours supérieur à 40ng/ml, avec une moyenne de 58,8ng/ml (41–96).

L’analyse anatomopathologique des biopsies prostatiques et de la pièce opératoire a été effectuée par deux anatomopathologistes (CC, JP). La répartition des scores de Gleason observés sur les biopsies était comme suit : Gleason 4 (n =1 [3,2 %]), Gleason 5 (n =4 [12,5 %]), Gleason 6 (n =10 [31,2 %]), Gleason 7 (n =14 [43,7 %]) et Gleason > 7 (n =3 [9,4 %]).

L’ensemble des patients a eu un scanner thoracoabdominopelvien et une scintigraphie osseuse préopératoire interprétés comme normaux. La prostatectomie radicale était toujours précédée d’un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral standard avec une analyse extemporanée négative et elle était réalisée sans conservation des bandelettes vasculonerveuses.

La progression était définie par un dosage PSA supérieur à 0,2ng/ml ou par l’apparition de métastases. Le délai de progression était estimé pour chaque malade ainsi que les différents traitements anticancéreux prescrits au cours de l’évolution de la maladie prostatique. L’estimation de la survie globale et de la survie spécifique était réalisée par la méthode de Kaplan-Meier (logiciel Statview).


Résultats


Parmi les 32 patients de cette cohorte, 27 étaient pT3 (84 %), sept étaient N+ (22 %), 13 étaient marges chirurgicales positives (41 %) sur l’examen pathologique définitif. Le poids moyen prostatique était évalué à 56g (20–80). La répartition des stades pathologiques et des scores de Gleason définitifs est présentée dans le Tableau 1. Le suivi moyen de cette cohorte de patients était de 117 mois (2–177).

Cinq patients n’ont pas eu de traitement complémentaire après chirurgie ; trois sont toujours vivants dont deux avec une récidive biologique non traitée (83 et 162 mois après chirurgie), les deux autres sont décédés d’une autre cause (deux et 73 mois après chirurgie).

Neuf patients ont eu une radiothérapie adjuvante au geste chirurgical dont quatre pour des marges chirurgicales positives. Parmi ces patients, six n’ont pas eu de progression tumorale (cinq vivants et un décédé d’une autre cause). Trois autres patients ont eu secondairement une hormonothérapie pour progression tumorale à cinq, 87 et 140 mois après radiothérapie (un vivant sans progression tumorale et deux décédés d’une autre cause).

Trois patients ont eu une hormonothérapie adjuvante au geste chirurgical. Tous avaient des marges chirurgicales positives. Parmi ces patients, deux sont décédés sans progression et un troisième est considéré sans progression 14 mois après son traitement.

Le choix du traitement complémentaire à la chirurgie pour les marges chirurgicales positives dépendait du stade anatomopathologique, de la localisation des marges et de l’évolution du PSA en postopératoire immédiat.

Quinze patients ont été traités par hormonothérapie de deuxième ligne pour progression tumorale avec un délai moyen de 29 mois [2–123]. Parmi ces patients, neuf n’ont pas eu de nouvelle progression tumorale (cinq patients sont vivants et quatre sont décédés d’une autre cause). Six autres ont été traités par chimiothérapie de troisième ligne pour une progression diagnostiquée après un délai moyen de 94,6 mois après le traitement chirurgical initial [26–145]. Trois de ces patients sont en vie avec progression biologique et trois sont décédés de leur cancer. Les différentes évolutions sont rapportées dans la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Histoire naturelle des patients opérés pour cancer de prostate à « Big PSA » (vivant sans progression [VSP]) ; vivant avec progression [VAP] ; décédé autre cause [DCDAC] ; décédé de leur cancer [DCK]).




La survie globale des patients était estimée à 87,5 % à cinq ans et à 56 % à dix ans. La survie spécifique était estimée à 95 % à cinq ans et à 80,6 % à dix ans (Figure 2, Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Survie globale des patients opérés avec « Big PSA ».




Figure 3
Figure 3. 

Survie spécifique sans cancer des patients opérés avec « Big PSA ».





Discussion


Si la prostatectomie totale peut être considérée comme le traitement de référence du cancer de prostate localisé, la chirurgie d’exérèse seule dans le traitement du cancer de prostate localement avancé est associée à un taux de marges chirurgicales positives supérieures à 50 % et à la survenue d’une progression biologique dans près de 50 % des cas [9]. Notre série de patients, bien qu’analysée rétrospectivement, confirme le caractère péjoratif de ces tumeurs à taux de PSA élevé, tumeurs majoritairement de stade pathologique pT3 [3]. En effet, près de 41 % des patients de cette série présentaient des marges chirurgicales positives et près de 70 % ont présenté une progression tumorale. Le taux de PSA est le plus souvent corrélé au stade du cancer prostatique et au volume tumoral : au-delà de 20ng/ml, il existe des métastases ganglionnaires dans 20 % des cas et au-dessus de 50ng/ml, dans 70 % des cas [3, 7]. Notre série retrouve 22 % de pTxN1 pour un PSA supérieur à 40ng/ml avec un curage ilio-obturateur bilatéral. Le curage ganglionnaire extensif permet d’améliorer le diagnostic d’envahissement ganglionnaire [10]. Une étude de 203 patients ayant subi une prostatectomie et curage retrouvait deux fois plus de ganglions envahis lorsque celui-ci était extensif [11].

Malgré cela, si l’on considère le suivi moyen de cette cohorte (dix ans), la survie spécifique reste bonne avec des taux avoisinants 80 %, taux assez proches des autres données de la littérature [2, 12, 13]. Près de 85 % de ces patients ont nécessité cependant d’un traitement complémentaire (radiothérapie et/ou hormonothérapie), ce qui confirme que la prostatectomie totale comme « monothérapie » ne permet pas un contrôle satisfaisant des tumeurs à « Big PSA ». Ces résultats, en termes de survie spécifique et de survie globale à dix ans, doivent être cependant comparés au référentiel actuel qu’est la radiohormonothérapie.

En effet, l’association radiothérapie et hormonothérapie reste le traitement de référence du cancer de prostate localement avancé (essentiel des cancers à « Big PSA »). Dans l’étude publiée par BOLLA, la survie sans progression tumorale était de 75 % et la survie globale de 78 % à cinq ans [6].

L’hormonothérapie seule dans le traitement du cancer prostatique localement avancé donne de moins bons résultats. Une étude de 208 patients retrouvait 7 % de décès à cause du cancer et une survie globale estimée à 59 % pour un suivi moyen de 6,5 ans [7].

La radiothérapie adjuvante à la chirurgie peut être une solution thérapeutique dans le cancer prostatique avancé. L’étude BOLLA EORTC 22911 retrouve une amélioration de la survie sans récidive biologique à cinq ans (74 %) par rapport aux patients non irradiés (52 %) après prostatectomie pour cancer pT3 ou marges chirurgicales positives [13]. Il n’a pas été démontré d’amélioration dans la survie globale. Dans notre étude, parmi les neuf patients traités par prostatectomie et radiothérapie adjuvante, six n’ont pas présenté de récidive biologique (66,6 %).

L’hormonothérapie adjuvante diffère la progression biologique après chirurgie mais la survie globale reste inchangée et il n’est pas retrouvé d’amélioration dans les décès causés par le cancer [14].

Le cancer de prostate découvert avec un PSA supérieur à 40ng/ml est un cancer de mauvais pronostic d’autant plus qu’il est dans la majorité des cas localement avancés. La chirurgie d’exérèse ne peut être proposée que dans le cadre d’un traitement combiné avec une radiothérapie ou hormonothérapie.


Conclusion


La prostatectomie dans le traitement du cancer prostatique avec PSA supérieur à 40ng/ml peut être une option mais doit être discutée au cas par cas. Elle doit être associée à un curage ganglionnaire le plus large possible. Elle doit être intégrée avec un traitement adjuvant (radiothérapie et/ou hormonothérapie) pour améliorer les résultats. Ces derniers ont semblé comparables aux traitements de référence (radiohormonothérapie, hormonothérapie seule).



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Analyse descriptive des stades anatomopathologiques et des scores de Gleason après prostatectomie totale.
Stade 
Gleason  pT2b N0  pT2cN0  pT3aN0  pT3aN1  pT3bN0  pT3bN1  Total (n / %) 
3 (9,4) 
10 (31,2) 
16 (50) 
> 7  3 (9,4) 
Total (n / %)  1 (3,1)  4 (12,5)  14 (43,8)  3 (9,3)  6 (18,8)  4 (12,5)  32 




Références



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