Bi-transplantation rénale par abord ipsilatéral : expérience d’un centre à propos de 15 patients opérés consécutivement et revue de la littérature

25 février 2014

Auteurs : S.A. Al-Mamari, J. Jourdan, S. Boukaidi, H. Quintens, A. Marsaud, X. Carpentier, P. Arnaud, N. Mentine, M. Durand, J. Amiel, D. Chevallier
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 87-93
But

L’objectif de cette étude était d’apporter notre contribution au concept de bi-transplantation rénale (BTR) en général et de sa variante ipsilatérale en particulier à travers notre expérience et une analyse de la littérature.

Méthodes

Quinze BTR ipsilatérales ont été réalisées consécutivement au CHU de Nice entre août 2010 et mars 2012. Nous avons décrit les voies d’abord, les anastomoses vasculaires et les modalités de réimplantations urétérovésicales. Nous avons analysé la durée opératoire, le temps d’ischémie froide (TIF) des transplants, le volume des transfusions sanguines, les complications per- et postopératoires, les délais de reprise de la diurèse, la durée d’hospitalisation, ainsi que l’évolution de la clairance de la créatinine jusqu’au troisième mois postopératoire. Une comparaison de nos résultats a été faite avec ceux de la littérature.

Résultats

Le TIF moyen était de 17,5±3,3heures pour le premier transplant (T1), et de 18,4±3,3heures pour le second (T2). La durée opératoire moyenne était de 234±67minutes. Les patients ont reçu en moyenne 2 unités de sang en peropératoire [0–4] et 1,8 unités en postopératoire [0–15]. Le taux des complications chirurgicales était de 26,7 % et comprenait une thrombose artérielle peropératoire du T2, et en postopératoire, un hématome, une nécrose de l’uretère du T2 et une thrombose veineuse du T2. Deux transplants sur 30 ont été perdus (6,7 %). Un décès (6,7 %) a été rapporté au 40e jour (j40). La durée moyenne de séjour postopératoire était de 20,9±7,8jours. La clairance moyenne de la créatinine était de 12,6mL/min, 35,6mL/min, 44,9mL/min et 48,2mL/min respectivement à j2, à j7, à la sortie et à j90.

Conclusion

Nos résultats ont conforté la validité de la bi-transplantation rénale. L’approche ipsilatérale a raccourci la procédure et a réduit le traumatisme chirurgical en épargnant la fosse iliaque controlatérale, sans compromettre la reprise rapide de la fonction rénale ni accroître la morbidité.

Niveau de preuve

5.




 




Abréviations


BTR : Bi-transplantation rénale
TIF : Temps d'ischémie froide
T1 : Premier transplant
T2 : Second transplant


Introduction


Depuis quelques décennies le nombre d'insuffisants rénaux en attente de transplantation rénale n'a cessé d'augmenter. Les critères d'acceptation des greffons ont ainsi été considérablement élargis aboutissant au concept de greffons « limites ». Poussé à l'extrême, ce concept a inclus des sujets âgés de plus de 65ans, en état de mort encéphalique sur accident vasculaire cérébral, ayant des antécédents cardiovasculaires et diabétiques, et ayant une créatininémie supérieure à 150μmol/L au moment du prélèvement. Non recommandables pour une monotransplantation (kidneys that nobody wanted ), ou chez des patients jeunes, les 2 reins prélevés chez ces donneurs marginaux ont été néanmoins proposés simultanément chez un même receveur d'âge apparié (old for old ), afin de lui procurer une masse néphronique à même d'assurer une fonction rénale satisfaisante. Ainsi est né le concept de la bi-transplantation rénale dont le premier cas fut réalisé aux États-Unis en 1996 [1]. Peu à peu, cette stratégie a été adoptée par plusieurs centres de transplantation. La technique initiale proposait de transplanter les 2 reins séparément dans chacune des fosses iliaques. Ensuite a été proposé l'abord ipsilatéral [2]. Si le gain de temps opératoire et la préservation de la fosse iliaque controlatérale sont des avantages indéniables de la technique ipsilatérale, les études comparées de ces 2 techniques par différents auteurs ont abouti à des résultats contradictoires quant aux taux de complications et aux résultats fonctionnels des transplants. Nous avons ainsi voulu apporter notre contribution à ce débat à travers notre série de BTR ipsilatérale.


Matériels et méthodes


Nous avons évalué l'abord chirurgical et les modalités d'anastomoses vasculaires et urétérovésicales. Nous avons calculé la durée opératoire, les TIF du T1 et du T2, les complications chirurgicales per- et postopératoires, le volume de transfusions sanguines, les difficultés éventuelles du réveil, la morbidité postopératoire, les délais de reprise de la diurèse, la durée de séjour hospitalier ainsi que la cinétique de la clairance de la créatinine jusqu'au troisième mois postopératoire.


Nous avons aussi répertorié toutes les séries des BTR publiées à ce jour dans la revue de littérature médicale Pubmed. Les mots clés de notre recherche étaient « Dual Kidney Transplantation ». Ensuite seules les séries des BTR ipsilatérales ou les séries mixtes (ipsi- et bilatérales) ont été retenues. Les séries traitant exclusivement des BTR bilatérales ou ne mentionnant pas la variante technique ont été exclues.


Résultats


Quinze BTR ipsilatérales ont été réalisées au CHU de Nice pendant une période de 20 mois allant d'août 2010 à mars 2012. Dans notre série, 13 opérations ont été réalisées du côté droit (86,7 %) et 2 du côté gauche (13,3 %) (Tableau 1). L'incision paramédiane pararectale a été pratiquée chez 13 patients (86,7 %), et l'incision de Jalaguier ou Gibson (incision oblique iliaque) chez 2 patients (13,3 %). Le T1 était le rein droit dans 9 cas (60 %) et le gauche dans 6 (40 %). Les anastomoses se sont faites avec l'artère et la veine iliaques externes, le T2 étant placé distalement par rapport au T1 (Figure 1). La veine du T2 a été anastomosée à la veine du T1 chez 4 malades (26,7 %).


Figure 1
Figure 1. 

BTR ipsilatérale : anastomoses vasculaires sur les artère et veine iliaques externes et urétéronéocystostomies séparées. T1 : premier transplant ; T2 : second transplant.




Les réimplantations urétérovésicales ont été faites séparément chez 10 patients (66,7 %) selon la technique de Compos-Freire, et en canon de fusil chez 4 patients (26,6 %) selon la technique de Wallace. Chez un patient (6,7 %), l'uretère du T2 a été réimplanté sur l'uretère natif droit du receveur. Le TIF moyen était de 17,5±3,3heures pour le T1 [11h 56′-24h 17′], et de 18,4±3,3heures pour le T2 [12h 31′-25h 6′]. Les interventions chirurgicales ont duré en moyenne 234±67minutes [2h 45′-7h 20′].


L'extubation a été facile et le réveil rapide pour tous les patients, sauf pour une femme (6,7 %) qui a été maintenue sous intubation jusqu'au lendemain à cause d'une dessaturation en oxygène.


L'amélioration de la fonction rénale a été rapide chez tous les patients, à l'exception d'une seule (6,7 %), avec une clairance moyenne de la créatinine de 44,9±11,1mL/min à la sortie [29-60] et 48,2mL/min au 90e jour (Figure 2). La cinétique de la créatinine sérique moyenne a été de 420μmol/mL à j2 [256-743], 181 à j7 [92-316], 132 à la sortie [92-211] et de 128 à 3 mois [77-186]. Une thrombose artérielle du T2 a été notée et traitée en peropératoire. Une patiente a été reprise à j5 pour décaillotage. Elle est décédée au 40e jour suite à un hématome sous-dural sur embolie pulmonaire traitée avec des antivitamine K. Une monotransplantectomie a été réalisée chez une patiente à j5 pour une nécrose du pôle inférieur du T2 et chez une autre à j13 pour une thrombose veineuse du T2.


Figure 2
Figure 2. 

Évolution postopératoire de la clairance moyenne de la créatinine (mL/min).




Les patients ont reçu en moyenne 2 unités de sang en per opératoire [0-4] et 1,8 unités en postopératoire [0-15].


Le séjour postopératoire moyen a été de 20,9±7,8jours [13-40].


Nous avons répertorié 11 séries de BTR ipsilatérale ou mixte (ipsi- et bilatérale) publiées entre 2003 et 2011 (Tableau 2) pour un effectif total de 400 patients d'un âge moyen de 60,4ans. La plupart de ces interventions ont été faites du côté droit par une incision iliaque oblique de Jalaguier (ou Gibson dans la littérature anglaise). Le TIF moyen de toutes les séries a été de 18,4heures pour le T2 et la durée opératoire moyenne de 250minutes. Les taux moyens de complications chirurgicales, de perte de transplants et de mortalité périopératoire ont été respectivement de 22 %, 5 % et 5 %. La clairance moyenne de la créatinine à la sortie était de 46mL/min, et la durée moyenne de séjour hospitalier de 18,3jours.


Discussion


Nos 15 BTR représentaient 8 % de toutes les transplantations rénales faites dans notre institution pendant la même période (185). Pour mieux apprécier la clairance moyenne de la créatinine de 48,2mL/min au 90e jour chez nos patients, il faut considérer leur âge moyen (68,5ans), et surtout celui des donneurs (76,8ans), qui avaient une clairance de créatinine à peine plus élevée (52,58mL/min).


Notre préférence pour l'abord paramédian pararectal de l'incision cutanée était due au fait qu'il épargne les muscles abdominaux en passant au ras du bord externe du muscle grand droit (muscle-sparing approach ) offrant un grand avantage pour le confort postopératoire du patient. L'instillation du chlorhydrate de ropivacaïne à 7,5mg/mL le long du plan aponévrotique pendant la fermeture de la paroi abdominale est un autre facteur important visant cet objectif.


Le principe fondamental de la BTR ipsilatérale (monolatérale ou unilatérale) est d'anastomoser les vaisseaux du T1 proximalement sur les iliaques par rapport au T2. Cette disposition permet la mise en place des clamps vasculaires sur les vaisseaux iliaques en dessous des anastomoses du T1 et une rapide reperfusion de celui-ci pendant le positionnement du T2. Wang et al. ont rapporté un cas d'anastomose in situ de la veine du T2 sur celle du T1 dans certains cas difficiles [3]. L'exécution de cette technique nous a semblé plus facile quand le T1 était le rein droit. Le diamètre et la longueur du patch cave prélevé avec ce rein permet un clampage facile pour y anastomoser la veine du T2 sans entraver la reprise circulatoire du T1. Nous avons ainsi réalisé cette technique sans difficulté chez 4 de nos patients (Figure 3) et avons estimé qu'elle constituait une bonne alternative chaque fois que des adhérences fibreuses compliquaient une dissection des veines iliaques externes suffisante pour les 2 transplants.


Figure 3
Figure 3. 

Photographie d'une anastomose de la veine du T2 sur le patch cave du T1. T1 : premier transplant ; T2 : second transplant ; VT1 : veine du T1 ; VT2 : veine du T2 ; PVC : patch de la veine cave ; a : anastomose.




Nghiem a publié en 2006 une série de 12 patients chez qui des anastomoses artérielles et veineuses étaient d'abord réalisées entre les deux reins pendant leur préparation (back-table ) à partir des patches aortiques et caves, avant de les transplanter en monobloc. Il a indiqué que l'opération entière pouvait être achevée en 3heures [13]. P. Veroux et al. ont ensuite adopté cette démarche chez 10 de leurs 35 cas de BTR ipsilatérales publiées en 2010 [8]. Cette technique semble attrayante, mais nous pensons qu'elle n'est pas exempte de risque car la survenue éventuelle de problèmes sur les anastomoses vasculaires pourrait mettre en péril les 2 transplants en même temps. De plus la masse créée par les 2 reins sur le champ opératoire pourrait compromettre une bonne exposition et un maniement d'instruments aisé et sûr. Toutefois l'utilisation des patches aortiques et caves pour les reconstructions vasculaires nous semble être une bonne solution dans les cas d'artères multiples comme l'ont démontré M. Veroux et al. [4].


Le TIF du T1 est logiquement le même pour les BTR ipsilatérales et bilatérales. Mais pour le T2, Ekser et al. ont démontré qu'il est réduit dans la variante ipsilatérale (16,4heures) par rapport à l'approche bilatérale (18,8heures) [12]. Ils ont aussi établi la rapidité de l'intervention dans la BTR ipsilatérale par rapport à la bilatérale avec respectivement 261±31min et 351±76min. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que le TIF est d'abord largement fonction du circuit de transport des transplants à partir de leurs sites de prélèvement jusqu'au lieu de transplantation. Dans notre expérience, les reins sont venus d'abord de notre propre région (le Sud-Est), mais aussi de l'Ouest et même du Nord de la France, après avoir été préalablement récusés par un ou plusieurs centres, prolongeant d'autant le TIF. Nous proposons ainsi de considérer le temps moyen écoulé entre le déclampage artériel du 1er et du 2e transplant pour mieux apprécier l'avantage de la technique ipsilatérale par rapport à la bilatérale. Dans notre cohorte cet intervalle de temps était de 54minutes [60′-33′], alors qu'il était de 48minutes pour le groupe ipsilatéral d'Ekser contre 156min pour le groupe bilatéral.


La première série de BTR ipsilatérales a été publiée en 2003 par Darweesh et al. qui ont rapporté un grand nombre de complications, notamment liées aux réimplantations urétérovésicales en canon de fusil (fistule et stricture), auxquelles ils ont préféré les urétéronéocystostomies séparées [14], contrairement à Gaber et al. qui ont choisi l'anastomose en canon de fusil selon la technique de Wallace [15]. Chez la plupart de nos patients nous avons préféré de séparer les 2 anastomoses pour éviter qu'une complication éventuelle (sténose, ischémie etc.) n'affecte en même temps les 2 uretères. En raison d'une nécrose ischémique distale de l'uretère du T2 chez un patient, nous avons exceptionnellement réalisé une urétéro-urétérostomie avec l'uretère natif droit.


Sur une étude de 15 cas, Rognant et al. ont recommandé la technique bilatérale car associée à un taux de complications plus bas dans leur cohorte (lymphocèles, collection infectée, éventration, éviscération, hématomes, reflux vésico-urétéral, fistule urinaire, thrombose de l'artère du transplant avec perte de fonction du rein) [10]. Mais à partir d'une cohorte plus grande (58 patients divisés en 29 BTR ipsilatérales et 29 bilatérales), Ekser et al. ont démontré que les deux techniques s'équivalaient en termes de fiabilité avec le même taux de complications [12]. D'autres auteurs ont aussi opté pour cette dernière approche [11, 16].


Dans une autre publication, Ekser et al. ont comparé la BTR ipsilatérale avec la monotransplantation rénale chez des patients choisis selon les mêmes critères élargis. Ils ont conclu que les 2 techniques avaient un même taux de complications chirurgicales tout en ayant en commun l'avantage d'épargner la fosse iliaque controlatérale [9]. Bien que par principe la dissection des axes vasculaires iliaques externes soit plus étendue pour une BTR ipsilatérale que pour une monotransplantation, ils ont démontré que cela n'augmentait pas significativement le taux de lymphocèle d'importance chirurgicale. En effet ils ont trouvé seulement 3 cas de lymphocèle chez 100 patients (3 %) ayant subi une BTR ipsilatérale contre 2 cas chez 73 patients (2,7 %) ayant subi une monotransplantation. Nous n'avons pas noté de cas de lymphocèle dans notre étude. Ceci s'explique d'abord par la taille réduite de notre cohorte ; mais le fait que nous n'ayons jamais disséqué au-dessus des vaisseaux iliaques externes y a sans doute joué un rôle important. D'autres chercheurs ont trouvé que, dans le même contexte des critères élargis, la BTR ipsilatérale offrait de meilleurs résultats que la monotransplantation après un suivi de 5ans [7].


Nous avons noté que le T2 était plus à risque de thrombose. Timsit a expliqué ce fait par l'état vasculaire du receveur et du donneur (athérome, plaques calcifiées, lésions intimales), les résistances élevées dans le transplant, mais également par une certaine fatigue du chirurgien [17].


En 2011, Timsit et al. se sont penchés sur les causes techniques probables de la perte d'un transplant dans le cas d'une BTR en revoyant 55 cas opérés à l'hôpital Necker, dont 41 étaient bilatérales et 14 ipsilatérales [6]. Ils ont noté que la BTR ipsilatérale exposait plus à ce risque (5 transplants perdus sur 14 BTR ipsilatérales ou 28 transplants, soit 18 %) que la BTR bilatérale (4 transplants perdus sur 41 BTR bilatérales ou 82 transplants, soit 5 %). Cependant, malgré la perte d'1 transplant sur 2, aucun de leurs 9 malades n'était retourné en dialyse après une période médiane de suivi de 34 mois. Dans notre cohorte ipsilatérale, nous avons perdu 2 transplants sur 30 (6,7 %) suite à une nécrose polaire inférieure et une thrombose de la veine rénale, et les patientes concernées ont également gardé une fonction rénale satisfaisante avec le seul transplant restant.


D'autres pionniers ont eu le mérite de réaliser des BTR ipsilatérales avec des reins prélevés chez des sujets à cÅ“ur arrêté (critères élargis) et ont obtenu des résultats encourageants [5, 18].


Conclusion


Notre étude a démontré que la BTR est une technique bien établie et assez sûre qui apporte une part de solution à la pénurie d'organes en utilisant des reins marginaux. En outre, sans compromettre les résultats fonctionnels, ni accroître la morbidité, sa variante ipsilatérale a permis de réduire le temps d'ischémie froide des transplants ainsi que le temps d'anesthésie générale chez des patients âgés souvent en proie à de multiples comorbidités. Elle a aussi offert l'avantage de réduire le traumatisme chirurgical en épargnant la fosse iliaque controlatérale.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Paramètres techniques et suites post-opératoires.
Paramètres  Résultats 
Sex-ratio (F/M)   0,67 (6/9) 
Âge moyen (années)   68,5 (±4,2) 
IMC moyen   27,6 (±4,8) 
Latéralité    
Droite  86,7 % (13/15) 
Gauche  13,3 % (2/15) 
Voie d'abord    
Paramédiane pararectale  86,7 % (13/15) 
Jalaguier  13,3 % (2/15) 
Anastomoses vasculaires du 1 er transplant    
Termino-latérale sur la veine iliaque externe  100 % (15/15) 
Latéro-terminale sur l'artère iliaque externe  100 % (15/15) 
Anastomoses vasculaires du 2 e transplant    
Termino-latérale sur la veine iliaque externe  73,3 % (11/15) 
Termino-latérale sur la veine du 1er transplant  26,7 % (4/15) 
Latéro-terminale sur l'artère iliaque externe  100 % (15/15) 
Type de réimplantation uétérale    
Séparée (Campos-Freire)  66,7 % (10/15) 
En canon de fusil (Wallace)  26,6 % (4/15) 
Uretère T2 sur uretère natif droit  6,7 % (1/15) 
Durée opératoire moyenne (minutes)   234 (±67) 
Temps moyen d'ischémie froide (heures)    
Premier transplant (T1)  17,5 (±3,3) 
Second transplant (T2)  18,4 (±3,3) 
Thrombose artérielle peropératoire d'un rein  6,7 % (1/15) 
Morbidité postopératoire    
Syndrome hémolytique et urémique  6,7 % (1/15) 
Hématome périrénal  6,7 % (1/15) 
Thrombose veineuse d'un transplant  6,7 % (1/15) 
Nécrose artérielle polaire inférieure  6,7 % (1/15) 
AVC  6,7 % (1/15) 
Sténose urétérale T2  6,7 % (1/15) 
Perte de transplants   6,7 % (2/30) 
Mortalité périopératoire   6,7 % (1/15) 
Clairance moyenne de la créatinine à la sortie (mL/min)   44,9 (±11,1) 
Durée moyenne de séjour hospitalier (jours)   20,9 (±7,8) 





Tableau 2 - Liste des principales séries de BTR ipsilatérale et mixte (ipsilatérale et bilatérale).
  Durée d'étude (mois)  Effectif  Âge (années)  Ratio ipsilatérales/bilatérales (%)  Temps d'ischémie froide (heures)  Durée opératoire (min)  Complications chirurgicales (%)  Perte de transplants (%)  Mortalité périopératoire (%)  Clairance créatinine sortie (mL/min)  Séjour hospitalier (jours) 
Veroux et al.
Clin Transplant 2012 [4
96  42a  100 
Modi et al.
Indian J Urol 2011 [5
132  23b  43  100  8,9  4,3 
Timsit et al.
Transpl Int 2011 [6
35  55  69,4  25,45  21,8±5,9  320±83,3  7,3  16,4c  1,8 
Lucarelli et al.
Transplant Proc 2010 [7
96  41  54  70,8  21  36,6  2,4  18,5 
Veroux P et al.
Urology 2011 [8
68  35d    100  22,4  160±45  2,9 
Ekser B et al.
Am J Transplant 2010 [9
79  100e  61,7±5,6  100  15,9±2,9  260±35  13    45±27  18,6±7,6 
Rognant et al.
2008 [10
54  15  66±2,8  40  15,42±3,52  255 (?)  100  6,7  6,7  52,7  25,9±20,2 
Veroux et al.
Transplant Proc 2007 [11
51  23  66  100  19,6  192  13  4,3  15 
Ekser et al.
Transpl Int 2006 [12
69  58  60,6
62,2f 
50  16,4
18,2f 
261±31
351±76f 
24,1
27,6f 
18,8
24,6f 
Dai D Nghiem
J Urology 2006 [13
Non renseignée (>84)  12  100  21,5  180 (?)  10 
Darweesh et al.
Transpl Proc 2003 [14
40  25  53,5±10,1  96  21,5  100  12,5 
Moyennes pondérées des séries  72  39  60,4    18,4  249,7  22  46  18,3 



[a] 
Douze patients avec transplants rénaux à artères multiples.
[b] 
Onze paires de transplants prélevées chez des sujets à cÅ“ur arrêté.
[c] 
Cinq transplants perdus chez les ipsilatérales et 4 chez les bilatérales
[d] 
Chez 10 patients de cette série, les 2 transplants étaient d'abord anastomosés entre eux, puis transplantés en bloc.
[e] 
Cette série a inclus 29 des 58 patients étudiés dans l'article du même auteur publié en 2006.
[f] 
Résultats pour les BTR bilatérales.


Références



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