Bases anatomiques et expérimentales des greffes nerveuses après prostatectomie radicale rétropubienne

11 août 2002

Mots clés : greffes nerveuses, fonction érectile, prostatectomie.
Auteurs : SEBE P., PEYROMAURE M., DELMAS V.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 344-347
Pour restaurer la fonction érectile après prostatectomie radicale, une technique de greffe nerveuse a été mise au point, lorsque l'exérèse des bandelettes vasculo-nerveuses est bilatérale.
Le but de cette revue de la littérature est de décrire cette nouvelle technique chirurgicale et d'analyser ses bases anatomiques et expérimentales.
D'après les données actuelles de la littérature, il existe peu d'arguments scientifiques pour étayer les premiers résultats.



En l'absence de préservation des bandelettes vasculo-nerveuses, la prostatectomie radicale rétropubienne entraine un taux de récupération de la fonction érectile inférieur à 5% [13].

Pour restaurer cette fonction, une technique de greffe nerveuse a été récemment mise au point [5]. Elle s'inspire directement des techniques microchirurgicales de réparation des nerfs périphériques au niveau des membres [10] et consiste à remplacer la portion excisée des nerfs caverneux par des greffons de nerf sural.

Les résultats à 1 an de cette greffe nerveuse concernent 12 patients et sont prometteurs. Ils montrent un taux d'érection avec pénétration vaginale de 33% et un taux d'érection global de 75% [4].

Devant ces premiers résultats, cette technique connait un essor important aux Etats-Unis, où plus de 300 patients ont déjà été greffés [14].

Le but de cette mise au point est de décrire cette nouvelle technique chirurgicale et d'exposer ses bases anatomiques et expérimentales. En fonction des données actuelles de la littérature, existe-t-il des arguments scientifiques pour étayer les premiers résultats ?

TECHNIQUE DE GREFFE NERVEUSE

Il s'agit d'une autogreffe nerveuse utilisant le nerf sural, nerf sensitif, dont l'exérèse entraine une hypoesthésie de la malléole externe et de la face externe du pied [7].

Le principe de la greffe est d'interposer un nerf myélinisé pour guider et favoriser la régénération nerveuse à partir du segment proximal. A raison d'une régénération nerveuse d'environ 1 mm par jour, la réinnervation des corps caverneux prend 6 à 15 mois [6].

EXERESE DES BANDELETTES VASCULO-NERVEUSES [4, 5, 6]

Après la ligature du plexus veineux prostatique de Santorini, l'urèthre est sectionné et la prostate est mobilisée. Les bandelettes vasculo-nerveuses sont alors disséquées. Leurs extrémités distales sont sectionnées et repérées par des clips. La prostatectomie est ensuite réalisée emportant les bandelettes vasculo-nerveuses dont les extrémités proximales sont également repérées par des clips.

L'application de ces clips doit être douce afin de limiter l'apparition de lésions nerveuses supplémentaires par écrasement.

PRELEVEMENT DU NERF SURAL [7]

Il s'agit d'un prélèvement unilatéral (Figure 1).

Figure 1 : Prélèvement du nerf sural (membre inférieur droit)

Deux incisions sont pratiquées sur la face externe de la jambe prélevée. Une incision inférieure de 3 cm est réalisée en arrière de la malléole externe. L'extrémité distale du nerf sural est isolée de la petite veine saphène et disséquée sur 1 cm . Le nerf est ensuite sectionné et un stripper de tendon est utilisé le long de celui-ci, en direction du genou. Le nerf sural est ainsi libéré sur une vingtaine de centimètres. Une incision supérieure d'1 cm en regard du stripper permet de sectionner l'extrémité proximale du nerf.

Cette technique donne un greffon nerveux d'une longueur de 18 à 20 cm et d'un diamètre de 1,5 à 3 mm.

GREFFE NERVEUSE [4, 5, 6]

Elle est réalisée avant l'anastomose vésico-urètrale mais après que les fils de cette anastomose ont été placés sur la tranche urétrale (Figure 2).

Figure 2 : Interposition du greffon sural (à droite) et suture des greffons nerveux après ablation des clips de repérage (à gauche).

Une hémostase soigneuse est indispensable pour réaliser les sutures nerveuses. Les extrémités des bandelettes sont repérées à l'aide des clips, qui sont retirés. Le saignement engendré par l'ablation des clips est minime.

Un greffon nerveux de 6,5 cm est interposé entre chaque extrémité des bandelettes vasculo-nerveuses. Les anastomoses entre nerf sural et bandelette sont réalisées sans tension à l'aide de loupes, par 3 points séparés de nylon 8/0.

L'anastomose vésico-urétrale est ensuite effectuée en veillant aux sutures nerveuses.

Le drain placé en fin d'intervention est positionné à distance des greffons.

BASES ANATOMIQUES ET EXPERIMENTALES

Anatomie des bandelettes vasculo-nerveuses [9]

Les bandelettes vasculo-nerveuses contiennent les nerfs caverneux responsables de l'érection. Les nerfs caverneux appartiennent au système nerveux végétatif pelvien et sont composés de fibres nerveuses issues du plexus hypogastrique inférieur. Ces fibres nerveuses sont formées de multiples rameaux nerveux infra millimétriques organisés autour de vaisseaux [15].

Le plexus hypogastrique inférieur est formé de fibres parasympathiques provenant du centre sacré (S2 à S4) par les nerfs splanchiques pelviens et de fibres sympathiques provenant du centre thoraco-lombaire (T11 à L2) par le plexus hypogastrique supérieur et les nerfs hypogastriques.

La localisation des bandelettes vasculo-nerveuses et des nerfs caverneux a été précisée en 1985 par LEPOR [9]. Elles cheminent entre les fascias viscéraux, pariétaux et de Denonvilliers, le long des 2 angles postérolatéraux de la prostate (Figure 3).

Figure 3 : Bandelettes vasculo-nerveuses (BVN).

Elles se rapprochent progressivement de celle-ci de la base vers l'apex (de 1,5 à 3 mm à la base, à 1 mm à l'apex).

Travaux sur l'animal [1, 2, 11, 12]

Ils ont été réalisés par 2 équipes, sur le rat, qui est un modèle animal intéressant pour étudier l'érection [11]. Ses nerfs caverneux sont en effet facilement identifiables, contrairement à l'homme. Leur stimulation électrique entraine une érection, qui disparait lorsqu'ils sont sectionnés.

Après exérèse des nerfs caverneux, une équipe a interposé entre chaque extrémité nerveuse, un tube de silastic rempli d'un milieu riche en facteurs de croissance [1].

L'autre équipe, dirigée par Walsh, a réalisé une autogreffe nerveuse en interposant le nerf génito-fémoral [2, 12].

Dans les 2 cas, les résultats sont similaires [1,12]. A 4 mois, il existe 50% d'érection par stimulation électrique chez les animaux greffés, contre 10% chez les animaux non greffés.

Discussion

Avant d'envisager une greffe nerveuse, une première question se pose : quelles sont les conséquences immédiates de l'exérèse des bandelettes vasculo-nerveuses sur les extrémités des nerfs caverneux, l'organe effecteur (les corps caverneux) et le plexus hypogastrique?

Les conséquences sur les nerfs caverneux n'ont jamais été étudiées. Nous ne savons rien à l'heure actuelle sur la dégénérescence post-traumatique des nerfs caverneux, chez l'homme comme chez l'animal. Existe-t-il comme après la section d'un nerf périphérique somatique une dégénérescence de l'extrémité distale?

De même nous ne connaissons pas les capacités de régénération du segment proximal. Les promoteurs de la technique appliquent les règles de régénération des nerfs somatiques myélinisés [6] alors que les nerfs caverneux sont des nerfs végétatifs non myélinisés.

Les conséquences sur les corps caverneux d'une section bilatérale des nerfs caverneux ont été étudiées chez le rat [8]. Il existe une destruction précoce (inférieure à 10 jours) du tissu érectile par des mécanismes apoptotiques. Cette destruction, irréversible, pourrait expliquer la diminution de la taille du pénis après prostatectomie radicale.

Il n'existe pas d'étude sur les conséquences de la section des nerfs caverneux au niveau du plexus hypogastrique inférieur. En revanche, il existe un travail, chez le rat, qui a étudié les conséquences de la section des nerfs hypogastriques sympathiques sur la contractilité des vésicules séminales [3]. Les résultats sont en faveur d'une plasticité du système nerveux végétatif. Au niveau des ganglions sympathiques et parasympatiques, il existe une réorganisation des fibres végétatives et le type de réinnervation influence le recouvrement de la fonction. Si les ganglions parasympathiques sont réinnervés par des fibres sympathiques, la contractilité de la vésicule séminale revient à la normale. Ce mécanisme de plasticité et de réinnervation se fait au sein du plexus hypogastrique et pourrait expliquer chez le rat, un recouvrement de la fonction érectile (dans 10% des cas) malgré la section des nerfs caverneux [1,12]. Qu'en est-il chez l'homme?

Une deuxième question se pose : des greffes de nerfs périphériques ont-elles déjà été réalisées pour remplacer des nerfs végétatifs ?

La réponse est non. L'essentiel des greffes nerveuses visent le recouvrement d'une fonction musculaire striée.

La base scientifique de ces greffes nerveuses est donc le travail réalisé chez l'animal. La greffe nerveuse est efficace chez le rat, pourquoi pas chez l'homme?

Chez le rat, le critère d'efficacité de la greffe a été électro-physiologique. La stimulation du nerf caverneux a entraïné ou non une érection. Mais aucune étude histologique n'a été réalisée de manière systématique pour s'assurer que le recouvrement de la fonction érectile était lié à une régénération du nerf caverneux imputable à la greffe nerveuse. La régénération du nerf caverneux n'a jamais été prouvé par l'histologie ce qui aurait été un argument très sérieux.

Troisième point, les bases de microchirurgie [10] pour les sutures nerveuses n'ont pas été respectées. Les nerfs anastomosés n'ont pas le même diamètre. Les greffons de nerf sural ont un diamètre de 1,5 à 3 mm et les bandelettes sont constituées de filets nerveux inframillimétriques. Il ne s'agit pas non plus d'une suture fasciculaire. La suture met simplement en contact la bandelette et le nerf sural.

Les extrémités nerveuses ne sont pas saines. Ecrasées initialement par des clips de repérages, elles ne sont pas réséquées par la suite.

Enfin, les résultats des greffes nerveuses post-traumatiques précoces sont médiocres [10].

Conclusion

L'autogreffe de nerf sural est une technique originale de restauration de la fonction érectile après prostatectomie radicale rétropubienne.

Il existe à l'heure actuelle peu d'arguments scientifiques pour étayer les premiers résultats.

Références

1. BALL R.A., LIPTON S.A., DREYER E.B., RICHIE J.P., VICKERS M.A. Entubulization repair of severed cavernous nerves in the rat resulting in return of erectile function. J. Urol., 1992, 148, 211-215.

2. BURGERS J.K., NELSON R.J., QUINLAN D.M., WALSH P.C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J. Urol., 1991, 146, 463-468.

3. KIHARA K., KAKIZAKI H., de GROAT W.C. Reorganization of the innervation of the vas deferens after sympathetic decentralization. Am. J. Physiol., 1996, 271, R1481-R1488.

4. KIM E.D., NATH R., KADMON D., LIPSHULTZ L.I., MILES B.J., SLAWIN K.M., TANG H-Y., WHEELER T., SCARDINO P.T. Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy : 1-year followup. J. Urol., 2001, 165, 1950-1956.

5. KIM E.D., SCARDINO P.T., HAMPEL O., MILLS N.L., WHEELER T.M., NATH R.K. Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy. J. Urol., 1999, 161, 188-192.

6. KIM E.D., SCARDINO P.T., KADMON D., SLAWIN K., NATH R.K. Interposition sural nerve grafting during radical retropubic prostatectomy. Urology, 2001, 57, 211-216.

7. KIM E.D., SEO J.T. Minimally invasive technique for sural nerve harvesting : technical description and follow-up. Urology, 2001, 57, 921-924.

8. KLEIN L.T., MILLER M.I., BUTTYAN R., RAFFO A.J., BURCHARD M., DEVRIS G., CAO Y., OLSSON C., SHABSIGH R. Apoptosis in the rat penis after penile denervation. J. Urol.,1997,158, 626-630.

9. LEPOR H., GREGERMAN M., CROSBY R., MOSTOFI F.K., WALSH P.C. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa : a detailed anatomical study of the adult male pelvis. J. Urol., 1985, 133, 207-212.

10. MILLESI H. : Techniques for nerve grafting. Hand Clin., 2000, 16, 73-91.

11. QUINLAN D.M., NELSON R.J. , PARTIN A.W., MOSTIN J.L., WALSH P.C. : The rat as a model for the study of penile erection. J. Urol., 1989, 141, 656-661.

12. QUINLAN D.M., NELSON R.J. , WALSH P.C. Cavernous nerve grafts restore erectile function in denervated rats. J. Urol., 1991, 145, 380-383.

13. RABBANI F., STAPLETON A.M., KATTAN M.W., WHEELER T.M., SCARDINO P.T. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J. Urol., 2000, 164, 1929-1934.

14. SCARDINO T.S., KIM E.D Rationale for and results of nerve grafting during radical prostatectomy. Urology, 2001, 57, 1016-1019.

15. WALSH P.C. Nerve grafts are rarely necessary and are unlikely to improve sexual function in men undergoing anatomic radical prostatectomy. Urology, 2001, 57, 1020-1024.