Bases anatomiques du curage lymphonodal dans le cancer de la prostate

16 juillet 2004

Mots clés : anatomie, curage lymphonodal, cancer de prostate
Auteurs : DELMAS V., DURAND X., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 252-254

Introduction

Survie prolongée sans récidive après curage lymphonodal positif et prostatectomie radicale, découverte de micrométastases quand il n'existe pas d'adénomégalie, modèle carcinologique du cancer du sein, ces nouvelles données poussent à une dissection lymphonodale plus raisonnée dans le bilan d'extension du cancer de la prostate localisé ou localement avancé.

Données des études anatomiques

Les études anatomiques ont été multiples [4, 13, 14] mais le travail de référence est celui de Cunéo et Marcille en 1901 [4]. Ils décrivent un lymphocentre ilio pelvien qui reçoit les lymphatiques de tous les organes pelviens. Ce lymphocentre est subdivisé suivant les axes vasculaires en (Figure 1) :

Figure 1 : Le lymphocèle ilio-pelvien draine les lymphatiques de tous les organes pelvient (d'après Cuneo et Marcile).

- Iliaque externe : constant, comprenant 3 courants, arteriel (3 lymphonoeuds), arterio-veineux (2 lymphonoeuds), sous-veineux (4 à 5 lymphonoeuds).

- Iliaque interne, comportant un lymphonoeud à l'origine des branches de division de l'artère iliaque interne : ombilicale, vésico-prostatique pudendale, rectale moyenne, sacrée latérale.

- Iliaque commun, avec 2 lymphonoeuds latéraux, 2 lymphonoeuds postérieurs dans la fosse lombo-sacrée décrite par Cunéo et

Marcille [4] et 2 lymphonoeuds médiaux ou pré-sacrés, encore appelés lymphonoeuds du promontoire.

Les voies lymphatiques de la prostate peuvent aboutir à tous les lymphonoeuds de ce centre ilio-pelvien. Le drainage lymphatique de la prostate se fait depuis la glande vers la périphérie et se termine principalement dans les angles postéro-latéraux de la prostate.

Depuis la face postérieure de la prostate (Figure 2) :

Figure 2 : Les différents territoires de drainage des lymphatiques de la face postérieure de la prostate (d'après Cunéo et Marcile in [14]).

- Le drainage de la base prostatique se fait vers les lymphonoeuds iliaques externes sous-veineux (4 lymphonoeuds). Le lymphonoeud dit ' obturateur ' à l'orifice interne du canal obturateur décrit par Cruveilhier est un lymphonoeud pathologique appartenant à ce groupe sous-veineux, il est normalement absent. Il peut exister un drainage vers les lymphonoeuds artério-veineux (2 lymphonoeuds).

- Le groupe iliaque interne reçoit le drainage de la partie moyenne de la prostate. Celui-ci va vers les lymphonoeuds ombilical, vésico-prostatique, rectal, dans l'émergence des branches à leur origine sur l'artère iliaque interne.

- L'apex prostatique se draine par des collecteurs qui longent le muscle levator ani dans l'axe des lames sacro-pubiennes (plexus hypogastrique inférieur), puis dans la concavité sacrale vers les lymphonoeuds sacraux latéraux du groupe iliaque interne soit vers les lymphonoeuds pré-sacraux ou du promontoire du groupe iliaque commun.

De la face antérieure de la prostate, des lymphatiques suivent les vaisseaux pudendaux sous le muscle levator ani; ils gagnent le lymphonoeud pudendal situé sous le ligament sacro-épineux à l'orifice sous piriformien.

Donnée de l'anatomie chirurgicale

Ni le dosage du PSA sérique12, ni les données du CT scanner ou de l'IRM [7, 9] ne permettent d'infirmer ou de conclure à la présence de métastase lymphatique d'un cancer de prostate. Seul le curage lymphonodal, par l'analyse anatomopathologique le permet.

Une meilleure définition des patients à qui proposer ce curage a permis de réduire le taux de positivité de 20-40% il y a 20 ans 7 à 6% ces dernières années9. Il importe pour raisonner cette lymphadénectomie de définir le nombre, la taille, les sites de prélèvements lymphonodaux.

Le nombre de lymphonoeuds

Le nombre de lymphonoeuds prélevés lors d'un curage bilatéral est classiquement évalué à une moyenne de 20. Ce chiffre est reconnu comme étant le plus significatif, correspondant aux données anatomiques d'un curage étendu iliaque externe et iliaque interne. Un curage limité à la portion iliaque externe réduit le nombre de lymphonoeuds de moitié (10 lymphonoeuds). Weingartner [18] (1996) compare les prélèvements faits lors de 30 autopsies et lors de 59 interventions pour prostatectomie radicale. Malgré de grandes variabilités individuelles, il retrouve dans les 2 populations 20 lymphonoeuds avec une assez bonne corrélation entre les données anatomiques et cliniques, s'agissant d'un curage modifié (iliaque externe étendu à la fosse obturatrice). Heidenreich [11] (2002) sur une série de 103 patients à haut risque d'extension lymphatique retrouve, en réalisant un curage extensif (IE, II, IC et pré-sacré), 28 lymphonoeuds et le taux de lymphonoeuds envahis atteint 26%. Bader [1] (2003) sur un curage étendu trouve 21 lymphonoeuds avec 25% de positivité métastatique.

Tous ces auteurs concluent qu'en augmentant le nombre de lymphonoeuds prélevés, on augmente le nombre de découverte de lymphonoeuds envahis. Néanmoins, Stone [15] (1997) comparant les données des curages coelioscopiques étendus et modifiés, démontre que les curage étendus ramène 2 fois plus de lymphonoeuds (17,8 contre 9,3) avec 23% de N+. Il insiste sur le fait que le gain de positivité n'apporte pas d'avantage, par rapport aux autres facteurs pronostiques de la maladie.

Le volume de lymphonoeuds

Weingartner [18] a montré que la taille des lymphonoeuds peut évoluer de 13,7 à 4,3 mm. Il n'existe pas de corrélation entre le volume et le risque d'envahissement métastatique [7, 9, 18]. Seul un tiers des patients du groupe ayant des lymphonoeuds de volume moyen supérieur à 10 mm ont un envahissement métastatique.

Le site des lymphonoeuds

Il existe une répartition homogène des lymphonoeuds du côté gauche et du côté droit, ainsi que dans chaque régions (iliaque externe, fosse obturatrice). Cependant, concernant les lymphonoeuds métastatiques, le drainage semble préférentiellement se faire du côté gauche, et ce quel que soit la localisation tumorale prostatique [18]. Ces données contredisent l'idée développée par Harrison [10] (1992) selon laquelle l'extension lymphatique concerne le côté ipsi-latéral à la tumeur.

Weingartner [18] comme Heidenreich [11] ont montré qu'il pouvait y avoir une atteinte iliaque externe isolée comme il pouvait y avoir une atteinte iliaque interne et du promontoire sans atteinte iliaque externe concomitante. Selon Stone [15], parmi les lymphonoeuds positifs de sa série, seuls 22% siégeaient en position iliaque externe.

Les données anatomiques de l'imagerie

La sensibilité du scanner à rayons X et de l'IRM pour la détection des métastases lymphonodales est médiocre, autour de 36% [7]. En scanner, l'aspect irrégulier, hétérogène, en particulier pour les lymphonoeuds de diamètre > 2 cm, en IRM, un signal hétérogène en séquence pondérée T2, sont évocateurs d'un envahissement tumoral5.

L'emploi d'agents paramagnétiques à tropisme lymphatique (UPSIO) couplé à l'IRM semble être une technique prometteuse, en particulier pour les métastases lymphatiques > 5mm. Harisinghani [9] a ainsi retrouvé une sensibilité de 90% pour la détection de lymphonoeuds envahis et de 100% des patients métastatiques, dans une population de 80 cancers de prostate présumés localisés. Cette étude confirme la faible corrélation entre le volume lymphonodal et l'envahissement tumoral : 71% des lymphonoeuds tumoraux ne présentaient pas les critères morphologiques habituellement admis en IRM conventionnelle.

Les données anatomiques de la lymphoscintigraphie

La lymphoscintigraphie s'est développée à partir de la notion de lymphonoeud sentinelle [15], désignant les premiers lymphonoeuds drainant un territoire tumoral, premiers filtres lymphatiques au delà duquel se réalise la diffusion lymphatique métastatique. L'isotope utilisé est le technicium 99, injecté dans la prostate sous contrôle échographique. Un premier cliché est réalisé 2 heures après l'injection, puis les lymphonoeuds sont dépistés 18 heures plus tard, par une sonde per opératoire. Cette technique propose une cartographie précise du drainage lymphatique de la prostate pour un patient donné, mais n'a pas de spécificité concernant la discrimination entre lymphonoeud sain et métastatique. Son rôle est de permettre un curage lymphonodal, le plus exhaustif et pertinent possible.

Wawroschek [17] (2001) a réalisé chez 117 patients un curage lymphonodal ilio-obturateur modifié, 28 avaient des lymphonoeuds positifs. Sur ces 28 patients, 27 avaient des lymphonoeuds macroscopiquement normaux. Parmi ces 27 patients, 25 avaient des lymphonoeuds métastatiques décelables par le lymphoscintigraphie portant la sensibilité à 96%.

Rossi [2] lors du Congrès de l'AFU 2003 rapporte une série de 24 patients. Il montre que 66% des lymphonoeuds se trouvaient au niveau de la bifurcation iliaque, 18% iliaque externe sous veineux, 3% sus veineux iliaque externe, 3% latéro-vésicaux. Il compte 8 échecs de dissection de lymphonoeuds repérés en scintigraphie : 3 tenaient à la technique, 2 concernaient des lymphonoeuds pré sacrés dont l'exérèse semblaient dangereuse, 3 concernaient des lymphonoeuds pudendaux se trouvant sous le muscle élévateur de l'anus.

Au total, la lymphoscintigraphie a comme intérêt, par sa diffusion à l'ensemble du lymphocentre ilio-pelvien, le repérage exhaustif de lymphonoeuds potentiellement métastatiques. Cette technique rencontre cependant des problèmes pratiques en utilisation clinique courante.

Conséquences sur le curage lymphonodal de stadification dans le cancer de prostate

Le débat actuel porte sur la limite à donner à la lymphadenectomie ilio-obturatrice.

3 types de dissection ont été décrits [1] :

- Limité : emportant le tissus lymphonodal iliaque externe sous veineux, depuis l'anneau crural jusqu'à la bifurcation iliaque, depuis le bord inférieur de la veine jusqu'au nerf obturateur.

- Modifié : étendu à la fosse obturatrice sous le pédicule obturateur, jusqu'au plancher pelvien.

- Etendu : emportant les lymphonoeuds artério-veineux iliaques externes et consistant à peler l'artère iliaque interne de telle façon que l'on retire tout le tissu cellulo-lymphatique qui se trouve autour de ces branches d'origine.

Les données actuelles de la littérature plaiderait en faveur d'un curage étendu, augmentant le rendement en terme de découverte de lymphonoeuds métastatiques. Ainsi, un curage limité aurait ignoré 78% des lymphonoeuds métastatiques de la série de Stone. Pour autant, l'intérêt de ces curages semble selon Heidenreich [11] limité aux patients à haut risque de diffusion métastatiques (PSA>10,5 ng/ml, Gleason >7). Enfin, le curage étendu s'oppose à des difficultés techniques et un taux de complications supérieur aux lymphadénectomies limitées.

Conclusion

Les indications actuelles de curage lymphonodal dans le cas d'un cancer de la prostate sont limitées aux patients ayant un PSA sérique supérieur à 10 ng/ml, un score de Gleason > 7, un stade clinique T1 T2 ou ceux présentant une adénomégalie. La très faible spécificité de l'imagerie conventionnelle doit cependant poser question concernant l'adénomégalie.

La réalisation d'un curage étendu fait entrevoir la possibilité d'une valeur curatrice et non plus diagnostique à la lymphadenectomie, comme l'ont montré les travaux de Bader [1].

En ce sens, la connaissance des lymphatiques de la prostate est une donnée qui apparaîtra de plus en plus essentielle dans le contrôle de la maladie prostatique.

Références

1. Bader P., Burkhard F.C., Markwalder R., Studer U.E. Disease progression an dsurvival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure. J. Urol., 2003 ; 169 : 849-54.

2. Brenot-Rossi I., Bastide C., Anfossi E., Garcia A., Imbert I., Dumas S., Rossi D. Detection du ganglion sentinelle dans le cancer localisé de la prostate : résultats préliminaires. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 5 (suppl. 45A).

3. Clark T., Pareckh D.J., Cookson M.S., Chang S.S., Smith E.R.Jr.,Wells N., Smith J.A.Jr. Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J. Urol., 2003 ; 169 : 145-148.

4. Cuneo B., Marcille M.. Topographie des ganglions ilio pelviens. Bull. Mem. Soc. Anat., Paris, G. Steinheil, 1901 : 653-663.

5. Descotes J.L., Hubert J., Rouvière O., Artignan X. Apport de l'imagerie dans le cancer de la prostate. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 860-63.

6. Fowler J.E., Whitemore W.F. The incidence and extent of pelvic lymph nodes metastases in apparently localized prostte cancer. Cancer, 1981 ; 47 : 2941.

7. Grubnic S., Vinnicombeb S.J., Norman A.R., Husband J.E. MR evaluation of normal retroperitoneal and pelvic lymph nodes. Clin. Radiol., 2002 ; 57 : 193-200.

8. Han M.H., Partin A.W., Pound C.R., Epstein J.I., Walsh P.C. Long term biochemical disease free and cancer specific survival following anatomical radical retropubic prostatectomy : the 15 years' John Hopkins experience. Urol. Clin. North Am., 2001 ; 28 : 555.

9. Harisinghani M.G, Barentsz J., Hahn P.F., Deserno W.M., Tabatabaei S., van de Kaa C.H., de la Rosette J., Weissleder R. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N. Engl. J. Med., 2003 Jun 19;348 (25):2491-9. Erratum in: N. Engl. J. Med., 2003 Sep 4;349 (10):1010.

10. Harrison S.H., Seale-Hawkins C., Schum C.W., Dunn J.K., Scardino P.T. Correlation between side of palpable tumor ans side of the pelvic node metastasis in clinically localized prostate cancer. Cancer, 1992 ; 69 : 750.

11. Heidenreich A., Varga Z., Von Knobloch R.. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy : high incidence of lymph node metastasis. J. Urol., 2002 ; 167 : 1681-89.

12. Klan R., Meier T., Knispel H., Wegner H.E., Miller K. Laparoscopis pelvic lymphadenectomy in prostatic cancer : an analysis of seventy consecutive cases. Urol. Int., 1995 ; 55 :78.

13. Orts LLorca F., Botar J. Vias linfaticas de la prostata y sus communicationes con las de la vejiga. Cronica medica, 1933 ; XX : 1-34.

14. Poirier P., Cuneo B. Lymphatiques de la prostate. In Traité d'anatomie humaine, P. Poirier, A. Charpy, Paris, Masson, 1902 ; tome II, fasc 4 : 1211-13.

15. Stone N.N., Stock R.G., Unger P. Laparoscopic pelvic node dissection for prostate cancer : comparaison of the extended and modified techniques. J. Urol., 1997 ; 158 : 1891-94.

16. Wawroschek F., Vogt H., Weckermann D. The sentinel lymph node concept in prostate cancer : first results of gamma probe, guided sentinel node identification. Eur. Urol., 1999 ; 36 : 595.

17. Wawroschek F., Vogt H., Weckermann D., Wagner T., Match M., Harzmann R. Radio isotope pelvic lymph node dissection for prostate cancer. J. Urol., 2001 ; 166 : 1715-19.

18. Weingartner K., Ramaswamy A., Bittenger A., Gerharze W., Vöge D., Riedmiller H. Anatomical basis for pelvis lymphadenectomy in prostate cancer ; result of an autopsy study and implications for the clinic. J. Urol., 1996 ; 156 : 1969-71.