Base pédagogique de la reconnaissance endoscopique des calculs, étude prospective monocentrique

25 mai 2019

Auteurs : C. Bergot, G. Robert, J.-C. Bernhard, J.-M. Ferrière, H. Bensadoun, G. Capon, V. Estrade
Référence : Prog Urol, 2019, 6, 29, 312-317
Introduction

Évaluer la reconnaissance endoscopique visuelle de la morphologie des calculs urinaires par les urologues en formation après enseignement d’un expert.

Matériel Des images de surface et de section de calculs issues d’urétéroscopies numériques ont été soumises pour description et reconnaissance de décembre 2017 à mai 2018. Les participants de notre centre bénéficiaient de l’encadrement d’un expert. Un questionnaire de concordance était élaboré par calcul et noté sur 5.

Résultats

Un total de 9 calculs a été analysé par 15 urologues en formation. La moyenne des résultats était de 1,94/5 initialement puis de 2,07 à 4,07/5 au cours de l’étude. Il en a résulté une reconnaissance parfaite du calcul dans 40,7 % et une recherche étiologique concordante dans 55,6 % des cas.

Conclusion

Cette première expérience d’enseignement du typage morphologique endoscopique des calculs urinaires confirme la possibilité de former rapidement les urologues à l’acquisition d’une compétence initiale dans le domaine. Ils peuvent ainsi jouer un rôle plus central dans la démarche diagnostique et étiologique de la maladie lithiasique.




 




Introduction


La maladie lithiasique affecte environ 10 % [1, 2, 3] de la population occidentale et récidive dans près de 50 % des cas après un premier épisode [2]. Elle induit, pour les seuls calculs rénaux, une consommation de soins et des dépenses sanitaires conséquentes engendrant près de 50 000 interventions en 2016 en France (urétéroscopie souple [URSS] et lithotritie extra-corporelle [LEC] [4]). Les principaux éléments nécessaires à la prise en charge médicale de la maladie lithiasique sont le bilan métabolique et l'examen morpho-constitutionnel du calcul. Celui-ci doit être systématique afin d'identifier les mécanismes lithogènes ayant engendré la formation du calcul [5]. Cet examen, réalisé par le biologiste, comporte un typage morphologique microscopique (TMM) (analyse visuelle de la surface et de la section du calcul) et une étude en spectrophotométrie infrarouge (SPIR) de fragments prélevés sur le calcul pour déterminer la distribution semi-quantitative des différents composants.


Le traitement des calculs rénaux est actuellement principalement réalisé par LEC ou par URSS avec fragmentation LASER [6]. Il en résulte une fragmentation calculeuse in situ de plus en plus fine et le recueil de fragments de calculs de plus en plus petits [7]. De ce fait, le TMM se retrouve fréquemment incomplet voire impossible. De plus, l'analyse infrarouge d'un calcul fragmenté n'a qu'une concordance diagnostique de 60 %, alors qu'elle est de plus de 95 % dans le cas de l'examen morpho-constitutionnel d'un calcul entier (29,6 % des calculs arrivant au laboratoire [8]).


Aujourd'hui, la qualité de résolution des urétérorénoscopes flexibles notamment numériques permet une approche diagnostique macroscopique immédiate, précise et entière de la morphologie d'un calcul (surface et section) avant sa possible fragmentation et/ou son extraction. L'urologue pourrait ainsi compléter, corriger voire suppléer un TMM manquant ou partiel (notamment en cas de fragments lithiasiques trop fins et donc peu exploitables) et améliorer la prise en charge secondaire de la maladie lithiasique.


Notre objectif est d'évaluer, chez les urologues en formation (CCA et internes), la capacité de reconnaissance endoscopique de la morphologie des calculs après un enseignement initial proposé par un expert.


Matériel et méthodes


Une étude prospective monocentrique a été conduite entre décembre 2017 et mai 2018. Tous les urologues en formation du centre ont participé à deux séances d'enseignement de 2 heures chacune abordant les mécanismes lithogènes avec iconographies et mises en situation. Puis, de façon bimensuelle, soit à 9 reprises, les participants répondaient à un questionnaire portant sur la reconnaissance visuelle de photos d'un calcul pur ou mixte : une image numérique (URF-V Olympus) de surface et de section (laser DORNIER SOLVO 30W, 5Hz, puissance : 0,8-1,4J). Les calculs proposés en iconographie avaient été analysés par TMM antérieurement. Ces images validées par deux experts étaient issues de la banque de données utilisée pour la réalisation des planches d'aide à la reconnaissance endoscopique des calculs (REC), réalisée par Estrade et al. [8].


Pour chaque calcul, le questionnaire comportait 4 questions à choix multiples formulées à partir de la classification internationale et la sémantique élaborées par M. Daudon [9] et complétées en 2015 [10]. La première question portait sur la description de la morphologie de surface (couleur, aspérités...), la seconde sur l'analyse de la section (organisation), la troisième sur sa composition supposée et la dernière sur les étiologies à rechercher. Un score allant de 1 à 5 était alors attribué à chaque questionnaire par calcul : la note 1/5 en cas d'absence de bonne réponse et chaque bonne réponse rapportait un point (soit un maximum de 5/5).


Puis une séance de correction était réalisée entre chaque exercice. Celle-ci comportait des rappels iconographiques lithiasiques des enseignements initiaux ainsi que des calculs étudiés.


Le logiciel GraphPad Prism 7.05 a été utilisé pour les calculs statistiques et un t -test a été réalisé avec un intervalle de confiance à 95 % pour comparer les résultats entre CCA et internes.


Résultats


Un total de 9 calculs fréquents (calculs 1 à 6) ou plus rares (calculs 7 à 9) a été analysé par 15 urologues en formation (10 internes et 5 CCA ou assistants). L'iconographie des calculs proposés est représentée dans le Tableau 1.


La moyenne des résultats aux questionnaires était de 2,86/5. Elle était de 3,33/5 pour les CCA et 2,62/5 pour les internes. Les moyennes des scores des CCA étaient significativement plus élevées que celles des internes (p =0,014) (Figure 1). La moyenne minimale a été observée pour le premier calcul (1,93/5) et la moyenne maximale pour le sixième calcul (4,07/5). Il n'a pas été observé de différence significative dans la reconnaissance des différentes iconographies (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Moyennes et écart-types des résultats des CCA et internes.




Figure 2
Figure 2. 

Moyennes et écart-types des résultats selon les calculs proposés.




Les taux de bonnes réponses à la reconnaissance de surface et de section étaient initialement de 26,7 % puis de 13,3 à 80 % en fonction de la complexité de la morphologie à décrire (respectivement 47,4 et 42,2 % en moyenne). Il en a résulté une reconnaissance parfaite du calcul dans 40,7 % des cas et une recherche étiologique concordante dans 55,6 % des cas (Tableau 2).


Discussion


L'analyse des réponses semble montrer une tendance de progression de la concordance biologico-endoscopique sur les 6 premiers calculs (jusqu'à 73,3 à 80 %), qui correspondent aux pathologies lithiasiques les plus fréquentes. Les rappels iconographiques au cours des séances de corrections ont vraisemblablement contribué à l'actualisation des connaissances des étudiants et à l'acquisition d'automatismes descriptifs. Les calculs plus rares ont été présentés en deuxième partie de l'apprentissage (calcul 7 : cystine [1,2 % des calculs] ; calcul 8 : whewellite Id [0,8 %] et le polymorphisme lithiasique de la maladie de Cacchi Ricci du calcul 9). Ceci n'a pas été confirmé de manière statistique car il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les moyennes des résultats obtenues aux différents calculs. Cela peut être dû au fait que l'amplitude réduite des valeurs de réponses aux questionnaires rende des intervalles de confiance importants d'autant que l'effectif est réduit. Il semble néanmoins intéressant de dispenser en première intention un apprentissage de la REC des calculs purs et fréquents afin de se familiariser avec la méthode pour ensuite apprendre les calculs plus rares ou mixtes.


Dans notre étude, les CCA et assistants ont significativement mieux répondu aux questionnaires que les internes. Leur plus grande expérience opératoire et de consultation sur la lithiase ainsi que l'application directe de l'enseignement acquis via l'élaboration peropératoire du typage morphologique endoscopique (TME), leur permettent certainement de prolonger plus facilement l'exercice au quotidien.


À l'ère du numérique, bénéficier d'une telle qualité d'image endoscopique doit outrepasser la simple fragmentation/ablation lithiasique. Almeras et al. ont publié une classification de l'aspect des papilles par reconnaissance endoscopique [11] et le CLAFU propose des planches validées de REC [8]. L'urologue doit ainsi maîtriser cette sous-spécialité la plus fréquente de sa discipline en intégrant facilement le catalogue lithiasique et d'aspect des papilles par cette méthode ludique. L'application en pratique courante serait d'intégrer des images numériques in situ au compte rendu opératoire associé à un TME, comme suggérée par le CLAFU.


Cet apprentissage représente un faible coût et permet de fournir aux patients, des conseils précis postopératoires immédiats afin de réduire le risque de récidive. Cela est particulièrement utile lors des situations fréquentes d'absence ou perte de calculs périopératoires et pour les patients perdus de vus à la suite de leur intervention.


Nos résultats montrent des taux de reconnaissance endoscopique encourageants mais relativement limités car ils restent le fruit d'un travail préliminaire et à l'effectif réduit. Cette étude nécessiterait d'être poursuivie afin d'obtenir une courbe significative d'apprentissage de la REC. L'objectif final serait d'évaluer si la maîtrise de cette compétence pourrait être aussi performante que le couple TMM/SPIR.


Conclusion


Nous proposons ici une première expérience d'enseignement du typage morphologique endoscopique des calculs urinaires in situ. Ce travail confirme la possibilité de former rapidement les urologues à l'acquisition d'une compétence initiale dans le domaine. La diffusion à plus large échelle de ces bases pédagogiques pourrait permettre aux urologues de jouer un rôle central dans la démarche diagnostique et étiologique de la maladie lithiasique. Ces résultats préliminaires nécessiteraient néanmoins un recul et un nombre de participants plus important pour mieux définir la courbe d'apprentissage de cette compétence.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Iconographie endoscopique et identité des calculs proposés.
  Types  Surface endoscopie  Section endoscopie 
Calcul 1  Whewellite
Ia 
   
Calcul 2  Acide urique
dihydraté
IIIb 
   
Calcul 3  Weddelite
IIb 
   
Calcul 4  Brushite IV d     
Calcul 5  Carbapatite et struvite
IV b 
   
Calcul 6  Whewellite
Ia 
   
Calcul 7  Cystine Va     
Calcul 8  Whewellite
Id 
   
Calcul 9  Cacchi Ricci     





Tableau 2 - Résultats aux différentes questions posées.
    Calcul 1  Calcul 2  Calcul 3  Calcul 4  Calcul 5  Calcul 6  Calcul 7  Calcul 8  Calcul 9  Moyenne 
Description surface  % de bonnes réponses  26,6  40,0  86,7  33,3  60,0  80,0  53,3  33,3  13,3  47,4 
Description section    26,6  46,7  33,3  40,0  60,0  80,0  53,3  26,7  13,3  42,2 
Nature lithiasique    26,6  26,6  33,3  26,7  73,3  80,0  46,7  40,0  13,3  40,7 
Étiologies    26,6  40,0  86,7  66,7  60,0  66,7  46,7  60,0  46,7  55,6 




Références



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