Bandelette sous-urétrale avec ancrage osseux compliquée d'une ostéomyélite pubienne : à propos de deux cas

25 février 2009

Auteurs : A. Bensouda, M. Kulisa, L. Poissonnier, L. Badet, M. Colombel, X. Martin, A. Gelet, H. Fassi-Fehri
Référence : Prog Urol, 2009, 2, 19, 145-148

La compression sous-urétrale au moyen d’une bandelette non résorbable constitue une nouvelle approche thérapeutique dans la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort de l’homme après la chirurgie prostatique. Plusieurs bandelettes sont en cours d’évaluation et leur mode de fixation est variable selon la technique adoptée. Le procédé InVance™ fait appel à une compression sous-urétrale par une bandelette synthétique fixée aux branches ischiopubiennes par l’intermédiaire de plusieurs vis en titane. Nous rapportons les cas de deux patients ayant bénéficié de l’implantation d’une bandelette sous-urétrale avec ancrage osseux selon le procédé InVance™. Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d’une suppuration périnéale compliquée secondairement d’une ostéomyélite pubienne. La guérison a été obtenue après l’explantation de la totalité du matériel implanté (vis et bandelette) avec débridement des séquestres osseux et antibiothérapie prolongée.




 




Introduction


Le sphincter artificiel est le traitement de référence de l'incontinence urinaire d'effort de l'homme après la chirurgie prostatique. Les ballons péri-urètraux et les bandelettes bulbo-urètrales sont des options thérapeutiques nouvelles intéressantes par leur simplicité d'implantation et attrayantes par leur caractère mini-invasif. Le procédé InVanceâ„¢ fait appel à la fixation osseuse ischiopubienne d'une bandelette sous-urétrale synthétique par l'intermédiaire de plusieurs vis en titane. Plusieurs cas d'ostéomyélites ont été rapportés chez la femme après la mise en place d'un matériel à ancrage osseux pour le traitement d'une incontinence urinaire [1]. Nous présentons ici deux cas d'ostéomyélite pubienne compliquant la pose d'une bandelette sous-urétrale avec ancrage osseux selon le procédé InVanceâ„¢.


Observations


Observation 1


D.A., âgé de 85 ans, diabétique, a bénéficié le 27 mars 2007 de la pose d'une bandelette InVanceâ„¢ par voie périnéale pour traiter une incontinence urinaire d'effort survenue après la prostatectomie radicale réalisée en 1989 et suivie d'une radiothérapie externe pour récidive locale. L'apparition d'une suppuration périnéale à j30 qui a persisté malgré des soins locaux quotidiens et une double antibiothérapie durant 15 jours associant pristinamycine et métronidazole per os, nous a conduits à réaliser un drainage chirurgical de la collection et l'ablation de la bandelette et de toutes les vis le 11 mai 2007. Le patient a été de nouveau hospitalisé le 27 juillet 2007 en raison de la réapparition de manière isolée d'un écoulement périnéal au niveau de la cicatrice. Le bilan inflammatoire a objectivé une protéine C-réactive (CRP) à 120g/l sans hyperleucocytose associée. Le prélèvement bactériologique de la suppuration a mis en évidence un staphylocoque doré. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne a objectivé une collection étendue du périnée jusqu'à la branche ischiopubienne gauche. Un drainage chirurgical de la collection périnéale a été réalisé le 31 juillet 2007 et une bi-antibiothérapie (pristinamycine+métronidazole) a été poursuivie. Devant la persistance de la suppuration périnéale, une IRM de contrôle a été réalisée le 3 septembre 2007, évoquant une ostéomyélite de la symphyse pubienne concernant la corticale et l'os spongieux de la branche ischiatique gauche avec présence de séquestres osseux (Figure 1). Une reprise chirurgicale a été décidée le 20 septembre 2007 pour réaliser un débridement osseux et un drainage de la collection périnéale. L'analyse bactériologique des éléments osseux a mis en évidence un staphylocoque doré ainsi qu'un Corynebacterium striatum multirésistant pour lesquels une triple antibiothérapie prolongée (10 semaines) (vancomycine, pristinamycine et métronidazole) a été débutée après le transfert du patient dans un service d'infectiologie.


Figure 1
Figure 1. 

IRM objectivant une lésion d'ostéite de la branche ischiopubienne gauche.




Observation 2


G.J., âgé de 60 ans, a consulté pour des douleurs périnéales isolées majorées par la position assise, un mois après l'implantation d'une bandelette InVanceâ„¢ le 20 juillet 2007 pour incontinence urinaire d'effort postprostatectomie. L'examen clinique a objectivé une induration inflammatoire de la cicatrice périnéale évoquant un abcès périnéal. L'abdomen sans préparation (ASP) objectivait une vis gauche déplacée. Un drainage chirurgical de la collection infectée avec retrait de la bandelette et de la vis gauche déplacée a été réalisé le 22 août 2007. L'examen bactériologique de la bandelette s'est avéré stérile et celui de la collection purulente a mis en évidence un Escherichia coli traité par ofloxacine per os pendant trois semaines. Le patient a consulté de nouveau deux mois après l'intervention en raison de la réapparition d'un syndrome douloureux périnéal exacerbé par la position assise, répondant partiellement aux antalgiques et accompagné d'une fièvre intermittente. Il n'existait pas de collection périnéale à l'examen clinique. En revanche, la palpation de la branche ischiopubienne gauche déclanchait une douleur importante. La radiographie du bassin n'a pas révélé d'anomalie osseuse. La CRP était à 120mg/l sans hyperleucocytose associée. La tomodensitométrie du bassin a objectivé un aspect d'ostéite de la branche ischiopubienne gauche (Figure 2). Une reprise chirurgicale a alors été décidée le 15 octobre 2007 pour extraction des vis ischiopubiennes restantes et prélèvement osseux au niveau de leur zone d'ancrage du côté gauche. L'analyse bactériologique de la biopsie osseuse a révélée la présence d'un Pseudomonas aeruginosa . Une double antibiothérapie associant ceftazidime et ciprofoloxacine a été débutée dès le retour de l'antibiogramme pour une durée de dix semaines avec une bonne évolution clinique et biologique. La tomodensitométrie de contrôle réalisée trois mois après la révision chirurgicale a confirmé la disparition des anomalies osseuses (Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Aspect tomodensitométrique d'une ostéite de la banche ischiopubienne gauche avec séquestres osseux.




Figure 3
Figure 3. 

Restitution de la corticale osseuse et disparition des signes d'ostéite à la tomodensitométrie périnéale.





Discussion


Les bandelettes sous-urétrales sont utilisées pour traiter l'incontinence urinaire d'effort faible à modérée de l'homme après la chirurgie prostatique. Il n'existe pas actuellement de consensus sur leur mode de fixation. Certains proposent un soutènement urétral par une ou plusieurs bandelettes suspendues après un trajet rétropubien, d'autres réalisent une compression urétrale par une bandelette transobturatrice [2]. Le procédé InVanceâ„¢ utilise une plaque composite synthétique semi-rigide constituée d'une toile en polyester, revêtue d'un enduit siliconé, fixée aux branches ischiatiques du bassin par l'intermédiaire de quatre ou six vis en titane [3, 4]. Contrairement aux autres moyens de fixation, les branches ischiopubiennes auxquelles est amarrée la bandelette constituent un support rigide et fixe [3, 4]. L'ancrage osseux de la bandelette est en général bien toléré. Cependant, des douleurs périnéales, des infections et des érosions urétrales ont été rapportées [2, 3, 4, 5]. Un seul cas d'ostéomyélite chez l'homme a été retrouvé dans la littérature [5]. Il s'agit pourtant d'une affection sévère bien identifiée chez la femme après l'implantation transvaginale ou transabdominale d'une bandelette pubovaginale avec ancrage osseux. Goldberg et al. rapportent, dans une étude portant sur une série de 225 femmes à qui on a implanté par voie percutanée des bandelettes à ancrage pubien, un taux d'ostéomyélite de 1,3 % [1]. Rackley et al., dans une revue de la littérature, rapportent un taux d'ostéomyélite de 0,6 % sans différence entre la voie transvaginale et la voie suprapubienne [6].

Nos deux observations montrent qu'une ostéomyélite pubienne peut également survenir chez l'homme après l'implantation d'une bandelette InVanceâ„¢. Elle est la conséquence d'une contamination bactérienne du tissu osseux à partir d'un foyer septique de proximité. Ce diagnostic peut être difficile à établir, car les symptômes sont souvent tardifs, non spécifiques et peuvent être masqués par l'infection des parties molles adjacentes. Sur le plan biologique, l'hyperleucocytose n'est pas constante et l'augmentation de la CRP traduit un état septique qui n'est pas spécifique de l'atteinte osseuse. Les prélèvements bactériologiques peuvent s'avérer négatifs, notamment si une antibiothérapie a été débutée préalablement. L'isolement d'un ou plusieurs germes permet de confirmer l'infection périnéale mais pas son origine osseuse. La radiographie du bassin permet de vérifier le nombre et la position des vis. Elle peut être normale sans exclure le diagnostic, car les signes d'ostéolyses et les images de séquestre n'apparaissent qu'au bout de deux à quatre semaines [7]. La tomodensitométrie osseuse révèle correctement l'étendue de l'atteinte osseuse et des parties molles, elle permet une exploration complète du bassin à la recherche d'un foyer infectieux locorégional. Actuellement, l'IRM tend à devenir l'examen de référence. Sa sensibilité pour la détection des lésions osseuses est excellente entre 88 et 98 %, supérieure à celle de la scintigraphie [7]. Sa spécificité est identique à celle du scanner osseux mais serait légèrement moindre pour les lésions abcédées des parties molles (77 %) [7].

Le drainage chirurgical de l'infection périnéale et l'ablation de la bandelette et des vis mobiles ou déplacées permet une guérison de l'infection périnéale dans la majorité des cas. Néanmoins, notre expérience montre que le diagnostic d'une ostéomyélite pubienne doit être évoqué dès lors que des signes infectieux locaux persistent ou récidivent malgré l'ablation de la bandelette. Le diagnostic, confirmé par le scanner osseux ou l'IRM, doit systématiquement conduire à une révision chirurgicale précoce pour retirer les vis restantes susceptibles d'entretenir le processus infectieux et réaliser un débridement osseux de la zone atteinte. L'examen bactériologique des séquestres permet d'identifier le germe responsable et d'ajuster l'antibiothérapie.

Afin de diminuer au mieux les risques de survenue d'une telle complication, nous recommandons l'ablation de la bandelette et de toutes les vis dès lors qu'une infection périnéale survient.


Conclusion


Une ostéomyélite pubienne peut survenir chez l'homme après l'implantation d'une bandelette sous-urétrale avec ancrage osseux. Il s'agit d'une complication rare mais sévère qu'il faut évoquer si une infection périnéale apparaît dans les suites de l'implantation du matériel. La tomodensitométrie osseuse ou l'IRM permettent de faire le diagnostic avec une excellente sensibilité et spécificité. Le traitement consiste à retirer toutes les vis et à débuter une antibiothérapie prolongée avec une bonne diffusion osseuse adaptée au germe identifié.



Références



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Mouracade P., Wagner B., Charles T., Lang H., Jacqmin D., Saussine C. Le traitement de l'incontinence urinaire postopératoire de l'homme par la bandelette sous-urétrale à ancrage osseux Prog Urol 2008 ;  18 : 390-394 [inter-ref]
Fassi-Fehri H., Badet L., Cherasse A., Murat F.J., Colombel M., Martin X., et al. Efficacy of the InVanceâ„¢ male sling in men with stress urinary incontinence Eur Urol 2007 ;  51 : 498-503 [cross-ref]
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Rackley R.R., Abdelmalak J.B., Madjar S., et al. Bone anchor infections in female pelvic reconstruction procedures: a literature review of series and case reports J Urol 2001 ;  165 : 1975-1978 [cross-ref]
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