Automutilation des organes génitaux externes chez l’homme

25 mars 2020

Auteurs : Y. Mawuko-Gadosseh, M. Mayele, M. Gallouo, M. Graiouid, M. Dakir, A. Debbagh, R. Aboutaieb
Référence : Prog Urol, 2020, 3, 30, 172-178
Introduction

L’automutilation génitale est un phénomène rare qui survient souvent sur un terrain psychotique. Son diagnostic est clinique et sa prise en charge implique une action coordonnée des urologues et des psychiatres.

Matériels et méthode

Nous rapportons une série monocentrique rétrospective de 14 cas d’automutilation génitale (verge et testicules), colligés de janvier 2000 à mai 2019. À côté de la prise en charge psychiatrique et selon le type de lésions nous avons réalisé des réimplantations de verge, des urétrostomies cutanées, des ligatures hémostatiques de cordon spermatique, des ablations d’anneaux. Les réimplantations de verge ont été faites sans microscope ni loupe grossissante et sur la base uniquement d’une anastomose terminoterminale des corps érectiles et de l’urètre. Une abstinence sexuelle a été indiquée pour 6 semaines.

Résultats

La moyenne d’âge de nos malades était de 31,5 ans. Nous avons répertorié dix cas de section de verge dont deux incomplètes, deux cas de strangulation de verge par un anneau métallique, une plaie isolée du gland et trois cas d’ablation des testicules dont deux qui étaient associées à une section de verge. Nous avons réalisé en première intention : 5 réimplantations de verge, 5 urétrostomies cutanées, 2 ablations d’anneaux de strangulation et 3 ligatures hémostatiques du cordon spermatique. Trois malades réimplantés ont eu des suites opératoires immédiates assez satisfaisantes : 2 malades ont bien cicatrisé avec de bonnes sensibilités péniennes, tandis que qu’un malade a présenté une perte de la sensibilité cutanée pénienne. Les deux autres malades par contre ont présenté à j1 une nécrose du moignon réimplanté ayant nécessité une amputation et urétrostomie cutanée. Également, une nécrose de la verge strangulée a été observée dans un cas et a également nécessité un deuxième temps opératoire avec une amputation de la verge nécrosée et une urétrostomie cutanée. Un malade est décédé à j7 par autolyse. À distance, la fonction sexuelle et urinaire des malades réimplantés n’a pu être évalué car perdus de vue. Seuls quelques malades ayant bénéficié d’une urétrostomie cutanée ont été revus aux consultations de suivi. Et avec un recul moyen de 3 ans, aucun trouble fonctionnel urinaire n’a été retrouvé chez eux.

Conclusion

La prise en charge de l’automutilation génitale nécessite une coordination entre urologue et psychiatre. Avec nos conditions les résultats sont mitigés et la réimplantation pénienne devrait se faire idéalement sous microscope avec un chirurgien expérimenté. Toutefois elle peut être tentée tant que se peut, avec l’éventualité de faire une urétrostomie dans un second temps en cas d’échec. Le pilier de la prise en charge de ces malades réside toutefois dans un bon équilibre psychiatrique car ceux-ci ne sont pas à l’abri d’une récidive ou d’une autolyse.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'automutilation est une blessure intentionnelle que le sujet inflige à une partie de son propre corps sans intention apparente de mourir selon Favazza [1]. Il s'agit d'un phénomène peu courant [2] et est souvent associé à des troubles mentaux. Le passage à l'acte est souvent inopiné. Les lésions d'automutilations génitales chez l'homme peuvent être très variables allant de la simple lacération à une ablation du pénis et du scrotum. Il s'agit d'une urgence qui peut revêtir des significations de suicide sexuel ou du genre [3] et qui nécessite de ce fait une prise en charge coordonnée des urologues et des psychiatres. Quand elle touche la verge, la réimplantation pénienne peut être tentée sous certaines conditions qui sont parfois difficiles à réunir. En effet la technique standard décrite par Cohen et al. en 1977 [4] impose l'utilisation du microscope, même si certains auteurs ont rapporté des résultats encourageants chez des malades opérés sous des loupes grossissantes [5].


À travers ce travail nous rapportons notre expérience dans la prise en charge des automutilations génitales chez l'homme et plus particulièrement des réimplantations de verge.


Matériels et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique portant sur une série de 14 malades victimes d'automutilation génitale, sur une période de 20 ans allant de janvier 2000 à mai 2019.


Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux retrouvés à partir des registres annuels du service et transcrites sur une fiche d'exploitation. Tous les malades ayant consulté pour automutilation, pris en charge dans le service et ayant des dossiers exploitables ont donc été inclus.


Notre prise en charge a consisté selon le type de lésion, après parage, en une section d'anneaux de strangulation, en des ligatures hémostatiques de cordon spermatique, en une urétrostomie ou encore en une réimplantation de verge.


La réimplantation de verge a été faite sur des critères objectifs : délai de consultation inférieur à 6 heures, moignon distal bien conservé, viable et non nécrosé. Nous avons réalisé une anastomose des corps érectiles au vicryl 4/0 et une anastomose urétrale par du vicryl 3/0 sur sonde vésicale CH 16 laissée en place une dizaine de jours. En aucun cas nous n'avons réalisé d'anastomose veineuse, artérielle ou nerveuse par non-disponibilité de microscope. La dérivation urinaire a été complétée par un cathéter sus-pubien et une abstinence sexuelle a été indiquée pour 6 semaines.


Tous les malades non éligibles à la réimplantation ont bénéficié d'une urétrostomie cutanée qui a consisté en un rapprochement de l'urètre à la peau après ligature hémostatique des corps érectiles par des points en U et dissection sous-cutanée au besoin. Ensuite nous réalisons une spatulation de l'urètre et son abouchement à la peau avec éversion de sa muqueuse. Une sonde vésicale était également laissée en place une dizaine de jours.


Il est à noter qu'il ne s'agissait pas toujours des mêmes opérateurs, toutefois il n'y avait que des urologues.


Les consultations psychiatriques étaient toujours faites avant l'acte chirurgical et renouvelées au cas par cas selon l'état du malade.


Les soins locaux étaient quotidiens jusqu'à la sortie. Les malades victimes d'ablation de testicule étaient supplémentés par des androgènes à vie. Les malades étaient convoqués à j10 pour ablation de sonde et ensuite avaient des rendez-vous de suivi au service de consultation du centre hospitalier.


Nous avons donc analysé plusieurs variables notamment l'âge, le statut matrimonial, les antécédents psychiatriques, le délai de consultation, la nature des lésions, les suites opératoires immédiates et à distance.


Résultats


L'âge de nos malades variait entre 20 et 45 ans avec une moyenne d'âge de 31,5 ans.


Tous nos malades étaient sans profession dont un prisonnier au moment des faits. Onze de nos patients étaient célibataires, pour 2 divorcés et un marié.


Un malade a rapporté la prise de cannabis tandis que trois malades étaient alcoolo-tabagiques. Aucun malade n'était sous l'emprise avérée de substance de drogues ou d'alcool au moment de l'acte.


Huit de nos patients avaient un passé psychiatrique au moment des faits, dont un malade suivi pour dépression et 7 pour schizophrénie. Un malade avait un antécédent d'homicide. Deux malades avaient des antécédents de traumatisme génital : un traumatisme scrotal dans un contexte non élucidé pour un malade et des automutilations génitales superficielles pour le deuxième malade.


L'arme utilisée était une lame de rasoir dans 9 cas, un anneau dans 2 cas, des ciseaux dans 2 cas et un couteau dans un cas.


Tous nos malades tenaient un discours morbide et parfois incohérent. Le mobile de l'acte était d'ordre religieux chez deux de nos malades, tandis que pour un de nos malades le passage à l'acte s'est fait suite à une dispute avec sa femme. Un autre patient estimait qu'il n'avait pas besoin de ses organes génitaux à cause du rejet des femmes à son égard.


Le délai de consultation variait de 2 heures à 2 mois ; la majorité des patients ayant consulté dans un délai toutefois inférieur à 6 heures, ramenés par leur famille (Tableau 1).


Les lésions initiales observées étaient diverses et variées : une plaie isolée du gland, 8 sections complètes de la verge dont 3 avec les deux testicules (Figure 1), 2 sections incomplètes de la verge dont une avec une plaie scrotale (Figure 2), 2 strangulations de verge (Figure 3) et une ablation isolée des deux testicules.


Figure 1
Figure 1. 

Section complète de la verge et des deux testicules.




Figure 2
Figure 2. 

Section incomplète de la verge associée à une plaie scrotale.




Figure 3
Figure 3. 

Strangulation de la verge par un anneau.




Après parage, 5 malades ont d'emblée bénéficié d'une réimplantation première de verge sectionnée (Figure 4) tandis que 5 autres ont bénéficié d'une urétrostomie cutanée (Figure 5). L'ablation des anneaux a été réalisé chez les malades ayant strangulé leur verge. Le parage avec hémostase a été assuré chez les malades qui avaient une plaie isolée du gland ou l'ablation isolée des deux testicules.


Figure 4
Figure 4. 

Aspect postopératoire après réimplantation de verge.




Figure 5
Figure 5. 

Urétrostomie périnéale.




Pour ce qui est des réimplantations de verge, les suites immédiates étaient favorables chez 3 malades avec une bonne coloration de la verge et cicatrisation. Deux de ces malades ne présentaient qu'une rupture incomplète, intéressant que les corps caverneux chez un malade et les corps caverneux associé à l'urètre chez le deuxième malade. Tandis que l'évolution immédiate était défavorable chez les 2 autres malades réimplantés, avec une nécrose du moignon réimplanté après 24 heures ayant nécessité une amputation et urétrostomie cutanée. Parmi ces cas de nécrose du moignon réimplanté un malade a par ailleurs présenté une récidive d'automutilation à j1 emportant ce moignon et les testicules. Il a donc nécessité une reprise chirurgicale avec urétrostomie périnéale. Ce même malade est décédé à j7 d'hospitalisation après tentative d'autolyse.


Un autre malade a également bénéficié d'une urétrostomie cutanée dans un deuxième temps, à cause d'une nécrose du gland malgré l'ablation d'un anneau de strangulation.


À j10 nous n'avons pas noté de dysurie ni de rétention d'urine à l'ablation de la sonde des malades. Des malades réimplantés, seul celui qui avait une section complète avait une perte de sensibilité cutanée pénienne. Les deux autres avaient des sensations préservées.


Aucun des malades réimplantés n'a été revu à distance et seuls 5 malades ayant bénéficié d'urétrostomie cutanée ont été vus en consultation de suivi avec un recul variant de 6 à 36 mois et une moyenne de 18 mois pour ces malades uniquement. Il n'a pas été noté de trouble urinaire, ni de sténose, il n'y avait pas de résidu post-mictionnel à l'échographie. Ces malades étaient également correctement suivis par les psychiatres. Dans cette population il n'a pas non plus été retrouvé de récidive d'automutilation.


Discussion


Sur une durée de 20 ans nous avons répertorié 14 cas d'automutilation génitale pris en charge dans notre centre qui au demeurant est un centre hospitalier de 3e niveau où n'est référé que des malades nécessitant une prise en charge de pointe. Ce faible nombre devrait donc toutefois être relativisé, dans la mesure où les blessures légères n'y sont pas référées. À ceci peut s'ajouter le caractère rétrospectif de l'étude ; les dossiers n'étant pas informatisés, il est difficile de retrouver certains dossiers au complet. Malgré tous ces biais, l'automutilation est en effet très rare dans la population générale où sa prévalence a été estimée entre 1 et 4 % dans la population générale américaine et 4,6 à 6,6 % au Royaume-Uni [2].


Différents organes peuvent être touchés et à des degrés divers et dans notre étude l'organe privilégié est la verge, car ne nous sont souvent référés que les malades nécessitant une prise en charge de pointe telle une réimplantation de verge. Cette section de verge est peu documentée dans la littérature mais celle-ci couplée à l'ablation des testicules est encore plus rare. Dans notre série nous en rapportons 3 cas. Tous les trois présentaient des délires mystico-religieux rentrant dans le cadre d'un syndrome de Klingsor [6, 7]. Cette automutilation aurait une signification suicidaire ; un suicide du genre masculin ou suicide sexuel. Il s'agit d'un renoncement total et absolu à la sexualité [3] et ce geste devrait constituer un signal d'alarme pour la protection de ces malades vis-à-vis d'eux-mêmes. La victime d'autolyse de notre étude, qui fait partie de cette population restreinte, vient corroborer ce fait.


L'étiopathogénie des automutilations repose sur diverse approche complémentaire notamment psychopathologique, neurobiologique et environnementale. Le comportement automutilateur est associé à de nombreux troubles mentaux : retard mental, schizophrénie, troubles de la personnalité et tout particulièrement la personnalité borderline [8]. En effet 8 de nos patients avaient un suivi psychiatrique, ce qui n'a pas empêché le passage à l'acte. Ceci rend l'automutilation assez imprévisible et pose toutefois le problème fondamental du suivi psychiatrique de ces malades. Si on peut douter de la prise effective des traitements à domicile ou de l'adaptation du traitement, le malade ayant récidivé au cours de son hospitalisation malgré la réévaluation de son traitement, vient appuyer le constat d'imprévisibilité ou de malade délicat à prendre en charge. L'automutilation peut également constituer la circonstance de découverte d'une maladie psychiatrique, en témoigne les 6 autres malades de notre série qui n'avaient pas de suivi psychiatrique au moment de l'acte.


L'automutilation génitale est aussi décrite chez les transsexuels ou peut être également associée à un abus d'alcool ou de drogue dans un quart des cas [9]. Dans notre échantillon 28,5 % de nos malades étaient connus alcoolo-tabagiques ou consommateurs de cannabis. Toutefois aucun de ces malades n'était sous l'emprise avérée de ses substances au moment de l'acte. Ceci nous fait déduire que la consommation régulière de ses substances ferait plutôt le lit d'une maladie psychiatrique plutôt que d'inciter directement au passage à l'acte. L'automutilation génitale survient la plupart du temps chez des adultes jeunes [3, 10] comme en témoigne également la moyenne d'âge de 31,5 ans de notre étude. Également dans notre échantillon nous avons une majorité de célibataires ce qui laisse supposer que le célibat constituerait un facteur de risque d'automutilation autant que le jeune âge et la consommation de drogues ou d'alcool. D'ailleurs un de nos malades a justifié son geste par l'absence de partenaire sexuel et estimant ne pas avoir besoin de son sexe.


Le diagnostic de l'automutilation est clinique et les patients consultent souvent le même jour, ceci transparaît dans notre travail où le délai de consultation a rarement dépassé les 6 heures. En effet alerté par l'hémorragie, l'entourage du malade se précipite la plupart du temps avec celui-ci dans une structure hospitalière. Dans d'autres cas les malades ne consultent que devant les complications tels un Å“dème de la verge, une dysurie ou une rétention aiguë d'urine [3] ; phénomènes qui sont retrouvés en cas de strangulation, comme cela a été le cas chez un de nos malades qui avait l'anneau autour de la verge depuis au moins 2 mois.


La prise en charge thérapeutique est délicate et nécessite une coordination entre urologue et psychiatre. Les neuroleptiques assurent très souvent une stabilisation en urgence [11]. L'exploration chirurgicale était la règle dans notre série et celle-ci était faite après stabilisation psychiatrique sauf en cas d'hémorragie active. Seuls 5 de nos malades ont d'emblée bénéficié d'une réimplantation de verge. Il s'agissait de malades ayant consulté dans des délais inférieurs à 6 heures de temps avec une bonne conservation du moignon amputé et surtout ayant reconnu leur geste après entretien et stabilisation par les psychiatres. Tous les autres malades ne justifiant de ces critères ont d'emblée bénéficié d'une urétrostomie cutanée. En effet par défaut de disponibilité de microscope ou de loupe, nos anastomoses se limitaient aux corps érectiles et à l'urètre. À cause de cette limite technique nous avons donc jugé pertinent de limiter nos indications de réimplantations à 6 heures d'ischémie. En effet avec le progrès de la microchirurgie certaines équipes ont eu d'excellents résultats à 16 et même à 24 heures d'ischémie [3].


Dans notre série sur les cinq patients ayant bénéficié d'une réimplantation de verge, seuls trois étaient réussies. Parmi les trois, deux malades avaient une section incomplète de la verge. Ainsi le premier facteur de réussite qui se dégage est la section incomplète de la verge. L'expérience du chirurgien pourrait également être un facteur de réussite et expliquer nos résultats mitigés, dans la mesure où les opérateurs n'étaient pas toujours les mêmes. Notre technique reste de toute façon à parfaire et l'utilisation d'un microscope pourrait dégager de meilleurs résultats.


Le suivi de ces malades reste assez difficile du fait de la pathologie psychiatrique sous-jacente. Ils sont parfois délaissés et rarement ces malades se présentent aux consultations de suivi, ce qui transparaît d'ailleurs dans notre étude. Toutefois le caractère rétrospectif de l'étude représente aussi un biais dans la mesure où ces malades ont pu être revus mais non consignés, avec la multiplicité des opérateurs à qui ils sont référés. Malgré ceci nos résultats peuvent être jugés globalement satisfaisants dans la mesure où aucun malade n'a été repris sur le plan chirurgical à distance et les malades revus en consultation ne présentaient pas de problème particulier. Le côté fonctionnel non exploré à distance reste toutefois en suspens et ne nous permet pas de faire une meilleure évaluation.


Du fait de leurs chronicité et résistance aux traitements sur le plan psychiatrique, le pronostic des automutilations demeure relativement mauvais [12]. La récidive est possible même sous traitement en témoigne deux de nos malades qui ont récidivé. De même une tentative d'autolyse peut s'en suivre soit après prise de conscience et regret de l'acte ou intégrant un contexte plus vaste de sa maladie psychiatrique, comme ce fut le cas également de notre malade qui était pourtant suivi par les psychiatres.


Conclusion


Les automutilations génitales sont rares et terrifiants du fait de la perception même que la société en fait. Ces mutilations surviennent souvent sur un fond de désordre psychiatrique et vont de la simple lacération, à l'ablation de tous les organes génitaux externes (verge et testicule). Dans notre pratique la réimplantation de verge est tentée sous certaines conditions. Notre travail présente quelques biais et limites comme le caractère rétrospectif de l'étude, le faible nombre de cas, et le manque de données sur les résultats fonctionnels urinaires et sexuels à distance. Toutefois nous pouvons déduire que nos résultats sont mitigés et qu'une meilleure expérience du chirurgien associée à l'utilisation du microscope avec anastomose vasculaire et nerveuse reste le garant de meilleurs résultats. La réimplantation de verge doit donc être faite dans des conditions optimales mais peut être tentée tant que ceci est possible. Un bon suivi psychiatrique bien que difficile reste toutefois le pilier de la prise en charge de ces malades, car sur le plan évolutif ces malades ne sont pas à l'abri d'une récidive ou d'une autolyse.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Le délai de consultation des patients.
Délai de consultation  Nombre de cas 
2 heures 
3 heures 
4 heures 
5 heures 
6 heures 
24 heures 
2 mois 




Références



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