Auto-rééducation pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine : revue de la littérature

12 mars 2021

Auteurs : G. Bou Kheir, P. Grande, T. Roumeguère
Référence : Prog Urol, 2021, 4, 31, 186-194
Objectif

Revue systématique de la littérature concernant les options de prise en charge conservatrice par auto-rééducation de l’incontinence urinaire d’effort à l’aide de biofeedback (BF) et de cônes vaginaux (CV).

Méthode

Des recherches ont été menées dans la Cochrane Library et Pubmed afin d’y trouver les articles, publiés en français et en anglais jusqu’à mars 2020, traitant de la prise en charge conservatrice par auto-rééducation de l’incontinence à domicile selon la méthode des flux PRISMA. Les mots-clés utilisés étaient : stress urinary incontinence , biofeedback , home-based et vaginal cones .

Résultats

Au total 9 essais contrôlés randomisés ont été retenus, 4 concernant le BF associé à l’entraînement musculaire du plancher pelvien (EMPP) et 5 concernant les CV. L’analyse statistique des mesures objectives, de l’amélioration subjective et de la qualité de vie a montré une efficacité de chacune de ces deux techniques sans démontrer une supériorité par rapport à la rééducation périnéale par entraînement de la musculature du plancher pelvien supervisée par un professionnel de santé.

Conclusion

Les dispositifs à domicile pour traiter l’incontinence urinaire à l’effort de la femme semblent être efficaces mais n’ont pas démontré de supériorité comparés au renforcement musculaire du plancher pelvien guidé par kinésithérapeute. Plus de données sont nécessaires pour envisager cette approche comme option thérapeutique de première ligne.




 




Introduction


L'incontinence urinaire est une pathologie fonctionnelle fréquente touchant environ 5 à 69 % des femmes selon les données de la littérature [1]. Le traitement non chirurgical de cette incontinence urinaire, et notamment l'incontinence urinaire d'effort (IUE), est souvent multimodal associant entre autres réduction pondérale, anticholinergiques, Å“strogènes locaux et rééducation. La rééducation pelvi-périnéale inclue des exercices de contraction musculaire volontaire du plancher pelvien associée parfois à des techniques complémentaires comme le biofeedback ou l'électrostimulation. Il a été montré que ces différentes composantes de la rééducation, guidées par un professionnel de santé, sont efficaces pour diminuer l'importance des fuites urinaires et améliorer la qualité de vie des femmes [2, 3]. L'auto-rééducation par biofeedback repose sur l'utilisation d'un dispositif intravaginal muni de capteurs de pression qui peut être connecté avec les dispositifs de nouvelle génération via Bluetooth® à une application sur smartphone permettant à la patiente de suivre visuellement les contractions de son plancher pelvien et d'augmenter l'intensité des exercices [4]. Les cônes vaginaux, en revanche, dispositifs en poids et en tailles différents, sont placés dans le vagin. La contraction de la musculature du plancher pelvien est requise pour empêcher le cône de glisser hors du vagin. La patiente s'insère des cônes de poids de plus en plus élevés, au fur et à mesure de l'évolution de sa capacité à les maintenir dans le vagin [5]. L'efficacité des cônes est cependant remise en question à cause de la non-verticalité du vagin permettant chez certaines patientes de retenir passivement le cône sans contraction de la musculature du plancher pelvien (MPP). Des difficultés d'utilisation peuvent aussi se rencontrer dans les cas d'orifices vaginaux rétrécis ou inversement, élargis ne permettant même pas la retenue du cône le plus léger [6].


Plusieurs dispositifs non-médicalisés de biofeedback et de cônes vaginaux sont disponibles en vente libre, facilement accessibles sous différentes formes et tailles, proposant des programmes d'auto-rééducation comme traitement de l'incontinence urinaire d'effort. L'objectif de cette revue a été de regrouper toutes les données de la littérature relatives au traitement conservateur par auto-rééducation de l'incontinence urinaire d'effort féminine à partir de biofeedback et de cônes vaginaux.


Matériel et méthode


Cette revue systématique de la littérature a été réalisée à partir du moteur de recherche Pubmed et de la Cochrane Library, jusqu'à mars 2020. Les mots-clés utilisés étaient : stress urinary incontinence , biofeedback , home-based et vaginal cones . Une enquête manuelle à partir de la bibliographie des articles et des revues systématiques ainsi que sur le site Web de l'International Continence Society (ICS) a été menée. Seuls les articles en anglais et en français ont été sélectionnés. L'analyse quantitative a été réalisée en s'appuyant sur le logiciel RevMan® 5.3 (The Nordic Cochrane Center, Rigshospitalet, Copenhague, Denmark).


L'organisation structurelle et le contenu de notre revue systématique est présentée sur la Figure 1 sous la forme d'un diagramme de flux PRISMA. Les études éligibles étaient des essais contrôlés randomisés comparant le biofeedback à domicile ou les cônes vaginaux à un placebo, au traitement habituel ou à l'absence de traitement. Les participantes étaient des femmes, âgées de 18 à 65 ans. Les définitions de l'IUE retenues étaient variables pouvaient soit être basées sur les symptômes en se reposant sur des questionnaires validés, soit sur l'examen clinique ou urodynamique. Les critères d'exclusion étaient les femmes enceintes ou en post-partum, ayant un prolapsus de stade 2 ou plus dans la quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) et d'autres types d'incontinence urinaire (hyperactivité vésicale).


Figure 1
Figure 1. 

Articles retenus pour la revue selon le diagramme de flux PRISMA.





Résultats


Biofeedback à domicile


Le biofeedback ou biorétroaction permet d'objectiver la contraction périnéale grâce à un contrôle visuel ou sonore. Les capteurs sont soit électromyographiques au contact du périnée, soit manométriques par l'intermédiaire de ballonnets endo-vaginaux [7]. Ces exercices sont censés améliorer la proprioception des muscles pelvi-périnéaux, la qualité de la relaxation musculaire ainsi que l'endurance [3]. Les études incluses dans l'analyse proposent des protocoles où les dispositifs de BF étaient conçus pour être utilisés à domicile sans la supervision d'un professionnel de santé.


Quatre essais contrôlés randomisés ont été retenus pour l'analyse statistique comparant l'entraînement musculaire du plancher pelvien (EMPP) associée à du biofeedback à domicile à l'EMPP et sont présentés dans le Tableau 1. Une seule étude a associé des séances de BF supervisées par un professionnel aux séances d'auto-rééducation par du BF [8]. Au total, 206 patientes ont participé à ces 4 études, 104 patientes ont bénéficié d'un EMPP et 102 ont reçu de l'EMPP associé à du biofeedback à domicile. Les dispositifs utilisés dans les 4 études sont variables en mode de fonctionnement et en taille, Shin et al. ont utilisé le dispositif ExTT-101M® formé d'une sonde vaginale reliée à un écran LCD et des écouteurs [8, 9]. Le dispositif Vibrance® a été utilisé par Ong et al., il s'agit d'un dispositif en T avec un corps munis de capteurs à pression. La gaine extérieure présente différents degrés de résistance pour différentes intensités d'entrainement et a été approuvée par la Federal Drug Administration (FDA) [8]. Hirakawa et al. ont proposé, le FemiScan® Home Trainer (MegaElectronics), muni de capteurs à pression et connecté à des écouteurs permettant de transmettre un rétrocontrôle auditif à la patiente [10].


L'analyse statistique comparative des résultats de ces 4 études est présentée sur la Figure 2. L'amélioration subjective ressentie par les patientes à la fin du traitement était évaluée dans 3 essais et était basée sur une question simple évaluant la perception de l'amélioration des pertes urinaires incluant comme option non-amélioration vs amélioration. L'analyse statistique ne montre pas de différence significative entre les différents essais. En ce qui concerne le score de l'International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF), deux essais l'ont évalué, l'analyse statistique n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes. Le King Health Questionnaire (KHQ) évaluant la qualité de vie utilisé dans 2 essais met en évidence un résultat bénéfique supérieur de l'EMPP par rapport à l'EMPP avec BF à domicile. Un autre questionnaire de qualité de vie, l'Incontinence Related Quality of Life Questionnaire (I-QoL), utilisé par Manonai et al. ne montre pas de différence significative entre les deux groupes. Hirakawa et al. ont utilisé le pad-test d'une heure, l'analyse statistique n'a pas montré non plus de différence significative entre les deux bras. Les données du calendrier mictionnel sur 7 jours ont été rapportées dans 2 des études analysées et montrent une diminution significative du nombre d'épisodes de fuites dans le bras biofeedback associée à l'EMPP, seule variable présentant un résultat statistiquement significatif en faveur de l'EMPP avec de l'auto-rééducation par biofeedback par rapport à l'EMPP.


Figure 2
Figure 2. 

Analyse comparative des 4 essaisretenus pour le biofeedback à domicile+entraînement musculaire du plancher pelvien (EMPP) vs EMPP. ICIQ-SF : Incontinence Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form ; RPC : rééducation périnéale en cabinet par EMPP ; BF : biofeedback à domicile.




Cônes vaginaux


Concernant les cônes vaginaux, il s'agit de dispositifs adaptés au vagin de poids variables. La patiente commence par insérer le moins lourd des cônes qu'elle peut retenir en se tenant debout et en se déplaçant et en toussant en position verticale, et, en cas de succès, elle augmente le poids du cône [6]. La sensation de glissement du cône induit une contraction musculaire du plancher pelvien qui peut à la fois renforcer les muscles et aider à synchroniser la contraction musculaire avec l'augmentation de la pression abdominale [11]. Les cônes vaginaux sont faciles à manipuler et leur utilisation ne nécessite pas a priori une supervision par un professionnel de santé [12].


Cinq essais contrôlés randomisés comparant les cônes vaginaux à l'EMPP ont été retenus et analysés et sont présentés dans le Tableau 2. Au total, 232 patientes ont été incluses dans ces essais, 119 ont bénéficié d'un traitement par des cônes vaginaux alors que 113 ont reçu un EMPP, dont 30 ont également eu du biofeedback supervisé par un professionnel [13]. Les cônes vaginaux utilisés par chacune des études différaient par leurs tailles et leur poids ; Cammu et Van Nylen ont utilisé le kit Femina® composé de 5 cônes de forme identique avec des poids croissants (20, 32, 45, 57 et 60g) [13], Castro et al. ainsi que Pereira et al. ont eu recourt à un ensemble de 5 cônes qui variaient entre 20 et 100g [6, 14], alors que Bø et al. ont utilisé le kit Mabella® formé de 3 cônes de poids croissants (20, 40 et 70g) [15], les protocoles de retenue des cônes variaient aussi entre les études allant de 20min à 45min par jour.


L'analyse comparative entre ces 5 essais est présentée sur la Figure 3. L'amélioration subjective a été évaluée et rapporté dans 4 essais, Bø et al. ont utilisé un score de Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) modifié à 5 catégories [15], Castro et al. ainsi que Harvey et al. et Cammu et al. se sont basés sur une question simple à deux choix « satisfaite » ou « non-satisfaite » [14, 16]. Bien que cette amélioration ne varie pas significativement en faveur d'un bras, il existe une tendance positive vers l'EMPP. La qualité de vie a été évaluée avec le I-QOL par un essai et avec le KHQ par un autre essai sans rapporter de différence significative entre les deux bras. La comparaison des résultats du pad-test évalué par 3 des 5 essais, bien que statistiquement non significative, montre une tendance vers une amélioration plus importante dans le bras CV.


Figure 3
Figure 3. 

Analyse comparative des différents résultats des essais sur les cônes vaginaux. CV : cônes vaginaux ; RPC : rééducation périnéale en cabinet par entraînement musculaire du plancher pelvien (EMPP).





Discussion


Comme souvent lors des analyses comparatives de traitements conservateurs pour l'incontinence urinaire, nous avons été confrontés à une grande variabilité méthodologique selon les études rapportées. Les outils d'évaluation pour un même type d'intervention (EMPP, biofeedback ou cônes vaginaux) étaient très hétérogènes rendant les différents résultats obtenus difficiles d'interprétation. Ce faisant et considérant que les résultats de diverses études n'ont pu être inclus dans les méta-analyses, certains résultats ont ainsi été rapportés de manière descriptive dans les Tableau 1, Tableau 2.


L'analyse statistique concernant le biofeedback à domicile a inclus 4 essais conçus comme des essais de supériorité et n'a montré de différence statistiquement significative que sur la réduction des épisodes de fuites urinaires sur le calendrier mictionnel dans 2 des études incluses. Il est à noter que les résultats rapportés dans ces 4 essais, bien que comparables, varient de 4 mois à 12 mois, et ne permettent pas de prédire de l'efficacité du biofeedback à domicile sur le long terme. Une revue Cochrane sur le rôle de biofeedback dans le traitement de l'incontinence urinaire a été publiée en 2011 et a inclus 24 essais impliquant 1583 femmes sans proposer toutefois une analyse de sous-groupes des patientes qui ont bénéficié du biofeedback en auto-rééducation. Les femmes qui avaient été incluses dans le bras biofeedback étaient significativement plus susceptibles de déclarer que leur incontinence urinaire était guérie ou améliorée par rapport à celles qui n'avaient bénéficié que d'EMPP, résultat qui différait de notre analyse. Ce résultat peut être expliqué par la différence des critères d'inclusion où le bras biofeedback comprenaient des femmes qui ont bénéficié d'EMPP avec du biofeedback monitoré par un professionnel de santé sans toutefois inclure des séances d'auto-rééducation par du biofeedback à domicile. Les recommandations de l'ICS de 2017 [2], concordantes avec les résultats des 4 essais retenus dans cette analyse, estiment qu'il n'y a à ce jour aucune différence statistiquement significative entre les groupes assistés par BF et non-BF pour la guérison subjective, l'amélioration ou la fréquence des épisodes de fuite. De même, il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes BF à domicile et non-BF pour la guérison subjective, la fréquence des épisodes de fuite et les pad-tests pour les femmes avec IUE. Il est néanmoins important de signaler que les dispositifs actuels commercialisés sont plus développés technologiquement et ne requièrent qu'une simple connexion Bluetooth® à un smartphone permettant à la patiente de monitorer ses contractions et de suivre aisément ses progrès. Dans cette optique, un large essai contrôlé randomisé multicentrique évaluant le BF supervisé et à domicile et incluant 600 patientes a récemment été lancé au Royaume-Uni [17].


Concernant les cônes vaginaux, il est important de signaler que dans les protocoles des 5 études présentées, les patientes avaient reçu à l'avance des instructions sur l'utilisation des cônes vaginaux d'un professionnel de santé; ce qui a limité leur évaluation en tant que dispositif d'auto-rééducation. L'analyse statistique des 5 études présentées n'a montré aucune supériorité statistiquement significative en faveur des cônes vaginaux. Une revue Cochrane publiée en 2013 ayant inclus 23 essais portant sur 1806 femmes dont 717 avaient utilisé des cônes vaginaux corrobore ave nos résultats : il n'y avait pas suffisamment de preuves pour montrer que les cônes avec EMPP étaient supérieurs aux cônes seuls ou à l'EMPP seul. Sept essais ont inclus des femmes présentant une incontinence urinaire d'effort clinique, tandis que les autres ont inclus des femmes présentant une incontinence urinaire urodynamique à l'effort avec des critères de définition variables d'une étude à l'autre. La méta-analyse avait conclu que les cônes vaginaux apportaient un bénéfice aux femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort par rapport à l'absence de traitement actif mais qu'ils semblaient identiques en termes d'efficacité comparés à l'EMPP. Le recours concomitant aux cônes et à la rééducation des muscles du plancher pelvien ne semble pas plus avantageux que le seul recours aux cônes [5]. L'ICS, dans sa 6e version de recommandations publiée en 2018 propose les CV en tant que thérapie conservatrice de première ligne après des sessions de formation supervisées par un professionnel de la santé qualifié, pour des patientes capables et prêtes à les utiliser et indiquent que les CV peuvent parfois être inappropriés en raison de l'impossibilité d'insérer ou de retenir le cône, d'effets secondaires ou d'inconfort [2]. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) recommande le recours aux CV pour les femmes qui présentent une IUE mais constate un abandon précoce des cônes chez approximativement 25 % des utilisatrices (0 %-63 %), ce qui est comparable aux taux d'abandon propres à l'électrostimulation et à l'EMPP [5].


Le choix d'un dispositif dépendra de la patiente et de ses compétences pour la gestion de la technologie parfois complexe de ces dispositifs et du jugement d'un professionnel de la rééducation qui les inclura dans une prise en charge globale en tenant compte de l'ensemble des compartiments périnéaux, tant ils sont solidaires physiquement et fonctionnellement.


Conclusion


La prise en charge conservatrice de l'incontinence urinaire recommandée en première ligne offre plusieurs possibilités aux thérapeutes. Cette revue montre que l'auto-rééducation par BF associé à l'EMPP et les CV sont d'efficacité comparables à l'EMPP. Ils pourraient être proposés comme une option de traitement, si les femmes les trouvent acceptables. Des essais contrôlés randomisés à larges effectifs, indépendants et utilisant les derniers dispositifs à usage plus simple sont nécessaires pour évaluer la non-infériorité de l'auto-rééducation comme traitement de première ligne de traitement de l'IUE à domicile.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Tableau descriptif des essais contrôlés randomisés incluant EMPP et biofeedback à domicile.
Auteur, année  Bras comparatifs et effectif  Population étudiée  Résultats  Suivi 
Hirakawa et al., 2013
[10
EMPP (23)
vs
EMPP+BF à domicile (23) 
Femmes avec IUE (>1 épisode/semaine)  ICIQ-SF : EMPP → pré-Tx 12,0±3,5 vs post-Tx 8,3±3,5 (p <0,001) ; EMPP+BF → pré-Tx 11,2±3,9 vs post-Tx 7,8±3,3 (p =0,002) ; pas de différence significative entre les deux groupes
KHQ : pas de différence significative entre les deux groupes
Calendrier mictionnel : EMPP pré-Tx 1,9±1,8 vs post-Tx 1,2±1,4 (p =0,028) ; EMPP +BF : pré-Tx 1,2±0,7 vs post-Tx 0,8±1,2 (non significatif) ; pas de différence significative entre les 2 groupes
Pad-test : EMPP pré-Tx 11,7±18,9 vs post-Tx 7,7±15,4 (non significative) ; EMPP+BF : pre-Tx 21,3±38,2 to post-Tx 9,9±15,1 (non significative) ; pas de différence significative entre les 2 groupes 
12 mois 
Manonai et al., 2013
[3
EMPP (32)
vs
EMPP+BF à domicile (28) 
Femmes avec IUE  Incontinence related QoL : pré-Tx 51,1±15,9 vs post-Tx 70,6±15,5 (sign.)
RPC+BF : pre-Tx 53,9±18,3 to post-Tx 72,6±10,81 (sign.) ; pas de différence significative entre les 2 groupes 
16 semaines 
Ong et al., 2015
[8
EMPP (19)
vs EMPP+BF à domicile et en cabinet (21) 
Femmes avec IUE  Questionnaire australien d'évaluation de la contractilité de la musculature pelvienne : RPC post-Tx 7,8±5,1 ; RPC+BF post-Tx 11,3±8,3 ; pas de différence significative entre les 2 groupes (p =0,157)  16 semaines 
Shin et al., 2015
[9
EMPP (30)
vs
EMPP+BF à domicile (30) 
Femmes avec IUE  ICIQ-SF : EMPP pré-Tx 8,8±4,7 vs post-Tx 8,2±5,1 (non sign.) ; EMPP+BF : pre-Tx 9,0±3,9 vs post-Tx 7,0±2,7 (p <0,05)
KHQ : EMPP pré-Tx 6,84±15,9 vs post-Tx 59,2±19,2 (non sign.) ; EMPP+BF : pre-Tx 69,5±14,2 vs post-Tx 48,7±12,3 (p <0,001)
Calendrier mictionnel : EMPP pré-Tx 9,7±3,3 to post-Tx 8,0±3,2 (non sign.) ; EMPP+BF : pré-Tx 8,6±4,0 to post-Tx 5,1±4,6 (p <0,001)
PC 
6 mois 



Légende :
EMPP : entraînement musculaire du plancher pelvien ; BF : biofeedback ; KHQ : King Health Questionnaire ; IUE : incontinence urinaire d'effort.



Tableau 2 - Tableau descriptif des essais contrôlés randomisés comparant les cônes vaginaux à l'EMPP.
Auteur, année  Bras compara lors de l'examen tifs et effectif  Population étudiée  Résultats  Suivi 
Castro et al., 2008
[14
EMPP (26)
vs STEM (27)
vs CV (24)
vs contrôle (24) 
Femmes avec IUE (urodynamique)  Cure subjective : CV 13/24 vs EMPP 15/26 RR 0,94 (0,57-1,54)  6 mois 
Bo et al., 1999
[16
EMPP (25)
vs STEM (25)
vs CV (27)
vs contrôles (30) 
Femmes avec IUE (urodynamique)  Cure subjective : CV 5/27 vs EMPP 12/25 RR 0,39 (0,16-0,94)
Cure & amélioration : CV 17/27 vs EMPP 23/25 RR 0,68 (0,50-0,93) 
6 mois 
Pereira et al., 2012
[4
EMPP (13)
vs CV (13)
vs contrôles (15) 
Femmes avec IUE (clinique)  Pad-test 1h : CV pré-Tx 7,36±8,76 à 0,36±0,38 (p <0,001)
Différence non significative entre CV et RPC (p =0,10)
King Health Questionnaire : CV pré-Tx7 5,56±32,0 à 17,78±17,2 (p <0,001) ; différence non significative entre CV et RPC (p =0,32) 
6 semaines 
Cammu et al., 1998
[13
EMPP+BF (30)
vs CV (30) 
Femmes ave IUE (urodynamique)  Cure subjective : CV 17/30 vs EMPP 16/30 RR 1,06 (0,67-1,68)  12 semaines 
Harvey et al., 2006
[17
EMPP (19)
vs CV (25) 
Femme avec IUE (urodynamique)  Pad-test : EMPP 2/19 CV 2/25 ; la différence entre les groupes n'était pas significative (p =0,39) ; EMPP : 6,0g, IC à 95 % −2,3 à 14,3 ; CV : 3,0g IC à 95 % de 0,3 à 5,7
UDI-6 : toutes les femmes avaient des scores réduits, mais les changements étaient ni cliniquement ni statistiquement significatifs
I-QoL : les sujets des deux bras ont montré une ; amélioration de l'I-QoL, sans différence entre les 2 groupes (p =0,86) 
6 semaines 



Légende :
EMPP : entraînement musculaire du plancher pelvien ; STEM: électrostimulation ; CV : cônes vaginaux ; IUE : incontinence urinaire d'effort ; RR : risque relatif ; BF : biofeedback ; I-QoL : Incontinence Quality of Life ; UDI-6 : Urinary Distress Inventory.


Références



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