Auto-amputation de verge traitée par réparation d’emblée : à propos d’un cas et revue de la littérature

25 décembre 2015

Auteurs : A.W.S. Odzébé, P.A. Bouya, G.F. Otiobanda, R. Banga Mouss, C. Nzaka Moukala, A.M. Ondongo Atipo, A.S. Ondziel Opara
Référence : Prog Urol, 2015, 16, 25, 1173-1177

L’auto-amputation du pénis est une situation rare en pratique urologique. Elle survient le plus souvent en contexte psychotique. Elle peut aussi être secondaire à l’abus de drogue ou d’alcool. Le traitement et la prise en charge varient en fonction de la sévérité des lésions, du délai de consultation et de l’état mental du patient. Les auteurs rapportent un cas d’amputation du pénis dans un contexte alcoolique. Les auteurs analysent les différents aspects étiologiques et urologiques de ce traumatisme volontaire.




 




Introduction


L'auto-amputation de la verge est un accident rare, mais grave. Très peu de cas sont rapportés dans la littérature sur cette pathologie qui touche un organe aussi important que sensible [1, 2, 3]. Elle constitue une extrême urgence, vue ses répercutions tant sur le plan de la sexualité, de la miction que de la modification du schéma corporel. La prise en charge thérapeutique est chirurgicale. Les progrès de la microchirurgie permettent aujourd'hui d'avoir de bons résultats esthétiques et fonctionnels [4]. Ceci n'est pas toujours vrai dans des centres sous-équipés [3]. Nous rapportons un cas d'auto-amputation de la verge, chez un patient éthylique.


Observation


Monsieur L.P., 26ans, a été amené par sa famille aux urgences chirurgicales pour une auto-amputation de la verge. L'interrogatoire retrouve une notion de dispute avec son épouse dans un état d'ébriété. Le patient est marié, père d'un enfant de 3 mois. On n'a pas retrouvé de notion de schizophrénie. L'examen clinique a permis de mettre en évidence un patient en état d'ivresse. On notait une amputation de la verge à environ 2cm de la base. Le testicule était à nu, avec une lésion de la vaginale testiculaire (Figure 1). Le moignon distal a été amené à l'hôpital dans un morceau de tissu (Figure 2) et il a été tout de suite mis dans du sérum physiologique. L'hémostase des vaisseaux au niveau de la base de la verge s'est faite spontanément avant l'arrivée du patient à l'hôpital, soit 30minutes après l'amputation de sa verge. L'état hémodynamique du patient était bon.


Figure 1
Figure 1. 

Amputation complète du pénis, lésion de la bourse droite.




Figure 2
Figure 2. 

Moignon du pénis avant réimplantation.




Sur le plan thérapeutique, le patient a été pris en charge 6heures après le traumatisme. La réimplantation de la verge a été faite sous anesthésie générale. Une loupe a été utilisée pour l'intervention. Nous avons procédé à une réimplantation de la verge. Le premier temps a consisté à une anastomose terminoterminale de l'urètre avec du vivryl 4/0. Par la suite, nous avons réalisé une anastomose des artères caverneuses avec du prolène 8/0, un rapprochement des corps caverneux au vicryl 3/0, puis l'anastomose de la veine dorsale profonde de la verge au prolène 8/0. Nous n'avons pas réalisé des anastomoses nerveuses. Nous avons réalisé une suture des enveloppes du testicule. Une sonde urétrale charrière 16 a été laissée en place pendant 12jours. En fin d'intervention, l'on pouvait remarquer un début de revascularisation de la verge (Figure 3). Une consultation de psychiatrie a été réalisée, sans retrouver une pathologie psychiatrique.


Figure 3
Figure 3. 

Aspect postopératoire immédiat, sonde de foley ch 16 en place.




L'évolution au 7e jour postopératoire a été marquée par une nécrose de la peau pénienne et du gland (Figure 4). Ce tableau clinique a fait l'objet d'un débridement de la peau pénienne laissant les corps caverneux à nu et une amputation du gland à été nécessaire (Figure 5). À j45 devant une bonne évolution sous pansement biquotidien, nous avons réalisé un recouvrement des corps caverneux par un lambeau cutané pédiculé de la face interne de la cuisse gauche du patient. L'évolution était marquée par une bonne cicatrisation (Figure 6). Les érections ont été possibles et le patient a eu un deuxième enfant après ce traumatisme volontaire.


Figure 4
Figure 4. 

J7 postopératoire, nécrose de la peau pénienne et du gland.




Figure 5
Figure 5. 

Aspect postopératoire après débridement de la peau nécrosée.




Figure 6
Figure 6. 

Aspect à j45 postopératoire.





Discussion


L'automutilation est une destruction délibérée d'une partie du corps, sans aucune intention consciente de se suicider [2]. Sur le plan historique, le premier cas d'automutilation des organes génitaux externes a été rapporté par Stroch en 1901 [5]. Cependant, les cas d'émasculation sont rapportés depuis l'antiquité et cette situation était motivée par des raisons religieuses. Lucien de Samosate (De Dea Syria XV) relate l'histoire de Combatus, jeune Syrien d'une grande beauté qui, avait reçu du roi, la mission délicate d'accompagner la reine Stratonice dans son voyage à Hiérapolis (en Phrygie). Il décida de s'émasculer et d'enfermer ses organes génitaux externes dans un coffret qu'il confia au roi. Ceci pour confondre ses calomniateurs à son retour. Ainsi, il fut comblé d'honneur par le roi [6].


Sur le plan étiologique, l'automutilation des organes génitaux externes peut survenir chez un patient psychotique ou non. Les automutilations en rapport avec une ingestion d'alcool sont rapportées dans 25 % des cas dans la littérature [7, 8]. Dans d'autres séries, elles représentent 19 % des cas [9]. L'étiologie psychotique est retrouvée dans 28,5 % des cas par Greilscheimer dans une série portant sur 52 cas d'automutilation [9]. Il s'agit le plus souvent d'une schizophrénie [10]. L'automutilation peut intéresser la verge, avec une section de l'organe comme dans le cas que nous rapportons, cependant, elle peut intéresser les bourses et leur contenu. Il peut s'agir d'une simple lacération cutanée ou de l'ablation des testicules et du pénis [11]. Dans un certain nombre de cas, comme rapporté par Kalin, l'automutilation génitale peut être associée à une mutilation d'autres parties du corps, notamment la main, la langue ou l'Å“il [12].


Sur le plan clinique, en cas d'amputation de la verge, les patients consultent en général le même jour, tel a été le cas de notre patient. Dans d'autre cas, le patient peut consulter lors d'une complication. Il peut s'agir d'une rétention aiguë d'urine ou d'un choc hémorragique [13, 14].


Sur le plan thérapeutique, l'exploration chirurgicale est en principe la règle devant un tel traumatisme. De la rapidité de la prise en charge va dépendre les résultats fonctionnels. Il est important avant toute chirurgie de s'assurer de la possibilité d'une réimplantation. Il est nécessaire lorsque l'auto-amputation de la verge est liée à un problème psychiatrique de prendre l'avis d'un psychiatre avant la réimplantation. Le traitement chirurgical débute toujours par un parage des deux tranches de section de la verge et un rinçage des vaisseaux au sérum hépariné. On répare les corps caverneux par des points séparés au vicryl 3/0 et par la suite, on réalise l'anastomose urétrale terminoterminale sur sonde vésicale de type Foley ch 16. Dans notre cas, il nous a paru plus aisé de faire l'anastomose de l'urètre avant la réparation des corps caverneux. L'idéal est de faire la réimplantation sous microscope pour permettre les sutures des deux artères dorsale et de la veine, et des anastomoses nerveuses sans tension par des points séparés de prolène 8 ou 9/0. En cas de perte de substance artérielle, on peut utiliser un greffon veineux. Il est recommandé un double drainage des urines par un cathéter sus-pubien. La sonde vésicale est enlevée au 10e jour du postopératoire. Lorsque l'on ne dispose pas d'un microscope, on peut réparer uniquement les corps caverneux et l'urètre après avoir dénudé le pénis et l'avoir enfoui dans le scrotum pour éviter la nécrose cutanée. Cette méthode nécessitera un 2e temps opératoire à distance de la plastie cutanée. En postopératoire, le pénis sera surélevé pour faciliter le drainage veineux et lymphatique [15]. Dans notre cas de figure, nous avons réalisé la plastie cutanée au 45e du postopératoire, car il y avait à cette date les possibilités de le faire, pour éviter au patient un deuxième temps bien plus tardif. La microchirurgie n'a pas été utilisée du fait de l'insuffisance du plateau technique. Le lambeau cutané de la face interne de la cuisse nous a paru plus intéressant que le lambeau scrotale, car il ne contenait pas de poils, bien que le lambeau scrotal soit plus souple, et donc plus facile à mobiliser. Par ailleurs, le recouvrement des organes érectiles par la peau périnéoscrotale permet d'obtenir de meilleurs résultats sur le plan sensitif et esthétique [16]. Toutefois, nous n'avons pas enregistré de plaintes sur le plan sensitif ou esthétique de la part de notre patient. L'utilisation des techniques microchirurgicales permettrait d'obtenir de très bons résultats sur le plan esthétique et fonctionnel [4]. La microchirurgie vise à rétablir une bonne anatomie du pénis. Cependant, toute une revue de la littérature faite par Volkmer et Maier ne permettait pas de garantir sa supériorité par rapport à la chirurgie sans utilisation du microscope [17]. Ainsi, Kharbach et al. [18] au Maroc rapportent de bons résultats sur le plan des érections et de la miction sur un cas de rupture complète de la veine dorsale de la verge. Dans notre étude, nous n'avons pas eu recours au technique de microchirurgie et notre patient n'a aucun problème d'érection, ni de miction dans lors du suivi postopératoire. Plusieurs procédés ont été développés pour améliorer la qualité de la réimplantation, tel est le cas de l'hypothermie préopératoire ou de l'utilisation de l'oxygène hyperbare [19, 20]. L'oxygène hyperbare pourrait également être utilisé en postopératoire pour améliorer la qualité de la réimplantation car elle permet un meilleur flux sanguin au niveau de la verge et une réduction de l'Å“dème postopératoire [21, 22]. Par ailleurs, lorsque le moignon de la verge n'a pas été retrouvé, l'intervention se limitera à la réparation de l'urètre pour assurer une bonne miction [15]. On peut également réaliser la technique avec apport de lambeau, comme cela se fait pour les amputations de la verge pour cancer. Il s'agit en effet de prélever un lambeau cutané au niveau radial, de refaire un nouvel urètre. Le lambeau permet de refaire la nouvelle verge, en utilisant une prothèse pénienne [23].


Conclusion


L'auto-amputation du pénis constitue une lésion rare, mais grave. Le traitement chirurgical est de principe. Il permet d'obtenir de bons résultats quand il est réalisé précocement avec ou sans microchirurgie.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Raheem O.A., Mirheydar H.S., Patel N.D., Patel S.H., Suliman A., Buckley J.C. Surgical management of traumatic penile amputation: a case report and review of the world literature Sex Med 2015 ;  3 : 49-53 [cross-ref]
Khan M.K., Usmani M.A., Hanif S.A. A case of self amputation of penis by cannabis induced psychosis J Forensic Leg Med 2012 ;  19 (6) : 355-357 [cross-ref]
Kaboré F.A., Fall P.A., Diao B., Fall B., Ozégbé A., Tfeil Y.O., et al. Auto-amputation récidivante du pénis sur terrain schizophrène : à propos d'un cas Andrology 2008 ;  3 : 224-226
Narasynsingh V., Harnarayan P., Hariharan S. Succeful penile replantation using loupe mgnification Int Urol Nephrol 2011 ;  43 : 437-439
Stroch D. Self-castration. Letter to the editor JAMA 1901 ;  36 : 270 [cross-ref]
Androutsos G. Marketos. La castration à travers les âges Andrologie 1993 ;  3 (1) : 61-66 [cross-ref]
Martin T., Gattar W.F. Psychiatric aspects of male genital self-mutilation Psychopathology 1991 ;  24 : 170-178 [cross-ref]
Wan S.P., Sudrdahl D.W., Blight E.M. Non psychotic genital self-mutilation Urology 1985 ;  26 : 2866-2887
Greilsheimer H., Groves J.E. Male genital self-mutilation Arch Gen Psychiatr 1979 ;  36 : 441 [cross-ref]
Kharbach Y., Amiroune D., Ahsaini M., Bout A., Riyach O., Stuurman-Wieringa R.E., et al. Penile self-mutilation preceded by bizarre delusions: two case reports J Med Case Reports 2014 ;  8 : 246 [cross-ref]
Abseif S., Gumez R., Mc Aminch J.W. Genital self-mutilation J Urol 1993 ;  150 : 1143-1146
Kalin N.H. Genital and abdominal self-surgery. A case report JAMA 1979 ;  241 : 2188-2189 [cross-ref]
Walter P.J., Krauss D.J., Nsouli I.S. Repeat male genital self-mutilation precipitated by urinary complication of prior repairs J Urol 1993 ;  149 : 1551-1552
Money J. Genital self-surgery J Urol 1980 ;  124 : 210
Moufid K., Joual A., Debbagh A., Bennani S., Mrini M. L'automutilation génitale : à propos de 3 cas Prog Urol 2004 ;  14 : 540-543
Green Berger M.L., Low B.A. Penile stump advancement as an alternative to perineal urethrostomy after penile amputation J Urol 1999 ;  161 : 893-894 [cross-ref]
Volkmer B.G., Maier S. Successful penile replantation following autoamputation: twice! Int J Impot Res 2002 ;  14 : 197-198 [cross-ref]
Kharbach Y., Amiroune D., Ahsaini M., Bout A., Riyach O., Roos E., et al. Penile self-mutilation preceded by bizarre delusions: two case reports J Med Case Reports 2014 ;  8 : 246 [cross-ref]
Lowe M., Chapman W., Berger R. Repair of a traumatically amputated penis with return of erectile function Urol J 1991 ;  145 : 1267-1270
Jezoir J.R., Brady J.D., Schlossberg S.M. Management of penile amputation injuries World J Surg 2001 ;  25 : 1602-1609
Landström J.T., Schuylerr R.W., Macris G.P. Microsurgical penile replantation facilitated by postoperative HBO treatment Microsurgery 2004 ;  24 : 49-55 [cross-ref]
Allen FM, DugiIII D. Chapter 88: genital and lower urinary tract trauma. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology, vol. 3. 10th ed. Philadelphia: Elseviers Sanders, p. 2507-20.
Garaffa G., Raheem A.A., Christopher N.A., Ralph D.J. Total phallic reconstruction after penile amputation for carcinoma BJU Int 2009 ;  104 : 852-856 [cross-ref]






© 2015 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.