Atteinte urétérale et vésicale de l'endométriose pelvienne profonde. Intérêt de la prise en charge chirurgicale multidisciplinaire

20 janvier 2007

Mots clés : Endométriose urinaire, Uretère, sténose, niveau de preuve 5
Auteurs : MARCELLI F., COLLINET P., VINATIER D., ROBERT Y., TRIBOULET J.P., BISERTE J., VILLERS A.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 588-593
Objectifs : Evaluer la symptomatologie clinique, la stadification par imagerie, la stratégie et les résultats du traitement chirurgical de l'endométriose pelvienne profonde avec atteinte vésicale et/ou urétérale. Matériels etMéthodes: 18 cas d'endométriose pelvienne profonde (EPP) urétérale et/ou vésicale ont été traités dans notre centre entre 1996 et 2004. Les informations analysées concernaient les données pré-opératoires (symptomatologie fonctionnelle, imagerie par IRM), les données per-opératoires (gestes d'exérèse et de dérivation sur l'appareil urinaire, gestes associés sur l'appareil génital et digestif), les données post-opératoires (résultats anatomopathologiques, complications, suivi anatomique par imagerie et fonctionnel).
Résultats : Il existait une symptomatologie urinaire dans 55% des cas, génitale dans 83% des cas et digestive dans 46%. A l'imagerie, des lésions associées gynécologiques et digestives existaient dans 82% des cas. Le recul moyen depuis l'intervention était de 16 mois (extrêmes 6-86). Une endométriose antérieure vésicale concernait 6 patientes. Dans ces cas la sensibilité et la spécificité de l'IRM étaient de 100%. Six cystectomies partielles ont été réalisées. Toutes correspondaient à des lésions endométriosiques à l'examen anatomo-pathologique. Il n'y a eu aucune récidive d'endométriose vésicale. Une endométriose postérieure avec atteinte urétérale concernait 13 patientes (dont une avec endométriose vésicale). L'atteinte urétérale était asymptomatique dans 8 cas sur 13 (61%). La sensibilité diagnostique de l'IRM était de 92% pour les nodules postérieurs identifiant 4 nodules latéraux paramétriaux et 8 médians rétrocervicaux. Trois patientes avec des nodules latéraux paramétriaux avaient une urétéro-hydronéphrose et 8 patientes avec des nodules médians rétrocervicaux avaient une urétérohydronéphrose, bilatérale pour 3 patientes soit 14 unités rénales dilatées. Il a été réalisé 2 résections urétérales avec anastomose termino-terminale, 3 réimplantations vésicales sur vessie psoique, 9 urétérolyses (8 patientes). Deux patientes sur 13 (15%) avec lésions urétérales traitées par urétérolyse ont eu une récidive de la sténose urétérale avec une dilatation du haut appareil liée à une récidive du nodule latéral. Pour 14 patientes, des exérèses génitales et/ou digestives ont été associées au geste urinaire.
Conclusion : L'évaluation pré-opératoire de l'ensemble des lésions d'EPP est basée sur l'IRM avec images de reconstruction de l'uretère en cas d'atteinte urinaire. La mise en place systématique d'une endoprothèse urétérale avant la dissection chirurgicale de la paroi pelvienne est recommandée en cas de nodules postérieurs et en cas de cystectomie partielle pour nodules antérieurs lorsque les méats urétéraux sont à proximité de la lésion. Une réimplantation urétérale sur vessie psoique doit être réalisée si la lésion d'EPP est étendue et incomplètement réséquée ou infiltre la paroi urétérale. La fréquence des lésions associées (urinaires, gynécologiques, digestives) justifie une approche chirurgicale multidisciplinaire.

L'endométriose est définie par la présence du tissu endométrial en situation ectopique mais gardant ses caractéristiques fonctionnelles et histologiques. Sa localisation est très variable, mais essentiellement observée sur le péritoine pelvien et l'ovaire. Trois types d'endométriose ont été décrits : l'endométriose superficielle péritonéale, les kystes endométriosiques et l'endométriose pelvienne profonde (EPP) ou sous-péritonéales [1]. L'EPP est définie par l'infiltration sur plus de 5 mm en profondeur de l'espace sous-péritonéal et/ou de la paroi des organes pelviens par du tissu endométrial [2]. On estime à 2 à 5 % l'incidence de l'atteinte urinaire en cas d'EPP avec par ordre de fréquence décroissante la vessie, les uretères puis le rein et l'urètre exceptionnellement [3]. Le principal symptôme de l'EPP est la douleur génitale profonde. La symptomatologie associe aussi des manifestations urinaires et des troubles digestifs centrés sur la loge rectale. L'examen clinique ne permet pas d'évaluer l'étendue des lésions sous-péritonéales [4]. L'IRM est plus performante dans l'évaluation pré-opératoire de la topographie et de l'étendue des lésions d'EPP [5-6]. La prise en charge de cette atteinte est basée sur une résection la plus complète possible de l'ensemble des lésions. L'objectif de cette étude a été d'évaluer la symptomatologie clinique, la stadification par imagerie, la stratégie et les résultats du traitement chirurgical de l'endométriose pelvienne profonde (EPP) avec atteinte vésicale et/ou urétérale en insistant sur l'intérêt d'une concertation pré-opératoire et d'une prise en charge per-opératoire multidisciplinaire.

Matériel et méthodes

L'enquête descriptive et rétrospective concernait l'ensemble des dossiers de 1996 à 2004 nécessitant un geste chirurgical sur le tractus urinaire pour des lésions d'EPP. Les patientes étaient prises en charge dans le service d'urologie, de gynécologie ou de chirurgie digestive du CHRU de Lille.

Les critères d'inclusion étaient soit une atteinte urinaire lors du bilan, soit un geste sur l'appareil urinaire mentionné dans le compte-rendu opératoire et/ou une confirmation de la nature endométriosique de l'atteinte urinaire sur la pièce opératoire. L'atteinte vésicale correspondait à une lésion infiltrant en profondeur l'ensemble de la paroi vésicale (les lésions endométriosiques vésicales n'atteignant que la séreuse étaient exclues de l'étude car il s'agissait alors d'une atteinte superficielle). L'atteinte urétérale a été classée en deux types d'atteinte histologique, la forme extrinsèque avec présence de lésion endométriosique dans le tissu adventitiel péri-urétéral et la forme intrinsèque avec prolifération dans l'épaisseur de la paroi urétérale musculaire voir lésion endoluminale.

L'IRM pelvienne était réalisée 17 fois chez 18 patientes. Le protocole comprenait des séquences pondérées en T2, en T1 et T1 écho de spin avec suppression de graisse. En cas de suspicion d'atteinte urétérale, des séquences complémentaires d'IRM avec reconstruction d'images étaient effectuées. Les paramètres retenus étaient la confirmation du nodule à l'imagerie, sa localisation précise, l'évaluation de l'atteinte urinaire et des lésions associées. L'atteinte antérieure correspondait à un nodule développé dans le septum vésico-utérin ; l'atteinte postérieure a été subdivisée, selon la localisation, en nodule en médian rétrocervical (MR) ou nodule latéral paramétrial (LP).

En plus des traitements des lésions de l'appareil urinaire (cystectomie partielle, urétérolyse, résection urétérale, anastomose urétéro-urétérale ou réimplantation urétéro-vésicale), des exérèses génitales et/ou digestives étaient associées dans le cadre d'une chirurgie pluridisciplinaire. Le suivi était réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois et comportait un examen clinique, une étude de la fonction rénale et une étude des voies urinaires par une imagerie (échographie et/ou IRM). Nous n'avons pas utilisé d'échelle ni de questionnaire pour évaluer l'intensité de la symptomatologie algique.

Résultats

L'âge moyen des patientes au moment de l'intervention était de 34.8 ans (26-45). Trois patientes étaient suivies pour infertilité. Douze patientes (66%) ont eu préalablement une ou plusieurs coelioscopies pour des douleurs pelviennes et/ou des lésions d'endométriose. Quinze patientes (83%) avaient déjà reçu un traitement par analogues de la LHRH avec une faible efficacité sur la symptomatologie douloureuse. Les circonstances de découverte de l'atteinte urinaire sont rapportées dans le Tableau I. Pour 9 des patientes, le diagnostic de l'atteinte urinaire a été fait uniquement lors du bilan d'imagerie. Il existait des algies pelviennes chez quatorze patientes (77%). Des dysménorrhées, des dyspareunies et des douleurs pelviennes chroniques non cycliques concernaient respectivement onze patientes (61%), quatre patientes (22%) et dix patientes (55%). Dans le cas des lésions postérieures (13 patientes), il existait une symptomatologie digestive chez six patientes (46%) avec des douleurs à la défécation dans quatre cas et un syndrome occlusif dans deux cas.

Tableau I : Caractéristiques des symptômes urinaires de la série de 18 patientes avec EPP.

L'IRM, réalisée chez 17 des 18 patientes, a permis de mettre en évidence 5 nodules antérieurs vésicaux (Figure 1) et douze nodules postérieurs (4 LP et 8 MR) (Figure 2). Parmi ces 12 lésions postérieures, il existait un doute sur la nature endométriosique à l'IRM dans 1 cas. La taille moyenne des nodules était de 31.6 mm (27 mm pour les nodules antérieurs et environ 35 mm pour les nodules postérieurs). Les lésions se rehaussaient après l'injection de Gadolinium dans 76% (13/17) des cas.

Figure 1 : Nodule d'endométriose latéralisé à gauche développé dans le septum vésico-utérin avec atteinte de l'épaisseur de la paroi vésicale (séquence T1).
Figure 2 : Nodule d'endométriose pelvienne profonde (flèches) situé au niveau de la cloison recto-vaginale avec compression urétérale et dilatation d'amont (tête de flèche) (séquence T2).

Lorsque le nodule antérieur infiltrait en profondeur la paroi vésicale, le rehaussement était constant. Il était enchâssé dans la paroi vésicale au niveau de la face postéro supérieure au-dessus du trigone, au contact de la paroi antérieure de l'utérus.

Onze des douze nodules postérieurs étaient responsables d'une urétérohydronéphrose (UHN) avec un nodule LP dans trois cas et un nodule MR dans huit cas, et une atteinte bilatérale pour 3 patientes soit 14 unités rénales dilatées (Figure 3). Quatorze patientes (82%) avaient d'autres lésions d'endométriose suspectées à l'IRM, sous la forme d'endométriomes, de lésions des ligaments utéro-sacrés, de lésions de la cloison recto-vaginale et/ou d'atteintes digestives recto-sigmoidiennes. Pour les lésions vésicales, seules trois patientes avaient une atteinte urinaire isolée.

Figure 3 : IRM avec image de reconstruction de l'uretère montrant une sténose au niveau de l'uretère pelvien droit liée à un nodule d'endométriose latéral paramétrial.

Une laparotomie a été réalisée dans 16 cas et une laparoscopie pour des nodules antérieurs vésicaux isolés dans deux cas. Pour traiter le nodule antérieur chez 6 patientes, six cystectomies partielles avec tumorectomie ont été réalisées.

Au cours du geste de cystectomie partielle, la mise en place d'endoprothèses urétérales n'a été nécessaire que dans trois cas. Les atteintes postérieures, avec lésions intrinsèques ou extrinsèques suspectées à l'IRM ou en per-opératoire ont nécessité une urétérolyse dans quatorze cas (14 unités rénales), une urétérectomie segmentaire dans cinq cas, avec anastomose termino-terminale dans deux cas et trois réimplantations urétéro-vésicales sur vessie psoique.

Au total, des endoprothèses urétérales ont été utilisées soit en per ou en péri-opératoire chez 15 patientes soit 83%. Tous les nodules décrits à l'IRM ont pu être enlevés. Des exérèses complémentaires génitales, chez 8 patientes sous forme d'ablation d'endométriomes, d'hystérectomie et digestives avec 6 résections digestives ont été réalisées dans le même temps opératoire.

Le Tableau II donne la correspondance entre la localisation des lésions d'EPP décrites à l'IRM, la lésion observée en per-opératoire, le traitement chirurgical et le résultat de l'examen anatomopathologique de cette lésion. Pour les atteintes vésicales, l'histologie confirmait de façon constante une infiltration en profondeur de la paroi vésicale avec dans un cas une ulcération de la muqueuse urothéliale. A court terme, il n'y a eu qu'un cas de rétention vésicale incomplète transitoire nécessitant un sondage intermittent.

Tableau II : Correspondance entre la localisation des lésions à l'IRM, la lésion observée en per-opératoire, le traitement de cette lésion et le résultat anatomopathologique pour la série de 18 patientes avec EPP.

Une complication de pyélonéphrite aigue a été notée dans les suites précoces d'un geste d'urétérectomie segmentaire. Le recul moyen depuis l'intervention a été de 16 mois (extrêmes 6-86). La symptomatologie urinaire a disparu dans 73% des cas. Une patiente a conservé des signes irritatifs vésicaux à distance de l'exérèse du nodule vésical. Des douleurs lombaires per-menstruelles sont survenues chez deux patientes soit 15% des atteintes urétérales. Il n'y a eu aucun cas de récidive de nodule vésical sur les bilans d'imagerie. La surveillance a mis en évidence 3 UHN, dont une bilatérale, secondaire à une récidive de nodules endométriosiques au contact de l'uretère pelvien et nécessitant la mise en place d'endoprothèses puis une réimplantation bilatérale. Dans 86% des gestes urétéraux, le suivi fonctionnel et morphologique a été normal après l'ablation des endoprothèses.

Tableau III : Comparaison de la fréquence des symptômes dans l'EPP.

Discussion

L'endométriose du tractus urinaire représente de 1 à 16% des localisations de l'endométriose [7] mais seulement 2 à 5% des formes d'EPP. L'atteinte urinaire est de diagnostic difficile, puisqu'il n'existe pas de signe spécifique et que la symptomatologie est souvent discrète masquée par des algies pelviennes. L'interrogatoire est fondamental car il permet de démêler au sein de ces algies chroniques les signes orientant vers une atteinte urinaire vésicale ou urétérale : des cystalgies à vessie pleine, des mictions douloureuses, des douleurs sus pubiennes ou des douleurs lombaires. Leur présence et leur caractère cyclique à recrudescence menstruelle sont toutefois très évocateurs d'une atteinte endométriosique urinaire [8-9]. Nous indiquons dans le tableau 3, les pourcentages respectifs de symptomatologie fonctionnelle de notre série et celles des études de Chapron [10], de Fedele [11] et de Thomassin [12]. L'association fréquente de plusieurs symptômes, chez plus de 40% des patientes [13]. Dans notre série, une association de symptômes existait chez 70% des patientes. L'examen clinique a une spécificité et une sensibilité que de 75% environ pour le diagnostic d'endométriose [14].

Des examens complémentaires sont donc indispensables. Ceux-ci ont deux objectifs, établir le diagnostic d'endométriose et établir une cartographie très précise des lésions afin de définir la meilleure prise en charge. Pour Fedele, l'échographie endovaginale constitue l'examen de référence dans la prise en charge diagnostique de l'endométriose vésicale [15]. Il s'agit d'un nodule tissulaire, échogène, développé à la face postéro-supérieure de la vessie à partir du septum vésico-utérin. Mais le taux de détection des lésions d'endométriose est amélioré par l'IRM passant de 63% sur les séries anciennes à plus de 80% actuellement [5]. Dans une étude récente [16], Balleyguier décrit des lésions vésicales diagnostiquées uniquement à l'IRM. Dans notre série, cet examen avait permis de décrire 17 nodules avec une sensibilité de 100% pour les atteintes antérieures vésicales et de 92% pour les atteintes postérieures. L'atteinte vésicale était constamment en postéro-supérieure à proximité du dôme vésical, en accord avec les résultats de la littérature [9] (Figure 1). De plus, la plurifocalité des lésions d'EPP est un argument pour la réalisation d'une IRM. En effet, à ce jour aucune étude n'a rapporté la sensibilité de l'échographie endovaginale dans le dépistage de lésions associées à une atteinte antérieure. Ainsi dans l'étude de Balleyguier portant sur l'IRM, il existe 58,3% de lésions postérieures associées [16]. Il y avait dans notre étude 66,6% de lésions associées à l'atteinte vésicale sous forme d'atteinte des ligaments utéro-sacrés, d'atteintes digestives. Les lésions digestives et les atteintes des ligaments utéro-sacrés sont souvent sous-estimées par l'échographie. Au total, l'intérêt de l'IRM ne serait pas tant celui du diagnostic de l'endométriose vésicale que de participer au bilan complet du pelvis à la recherche d'autres lésions d'EPP. Les uretères peuvent être concernés par des lésions d'endométrioses localisées en arrière du col utérin, par d'importants nodules pelviens de la cloison recto-vaginale, par des lésions adhérentielles au niveau des ligaments larges associées un endométriome ovarien. Ce sont les extensions latérales de ces nodules qui sont responsables d'obstruction urétérale et d'hydronéphrose chronique. Dans notre étude, l'IRM permettait une reconnaissance du nodule d'endométriose postérieure dans 87%. Ce pourcentage est en accord avec les données récentes de la littérature [5]. L'évaluation précise du degré de l'atteinte urétérale est une condition importante pour permettre une prise en charge la plus adaptée possible. L'UIV permet de localiser l'atteinte urétérale (latéralité et siège de l'atteinte) et par sa dynamique, elle rend compte du degré de sévérité de l'obstruction et du retentissement rénal. Elle est pour Roy, la méthode d'imagerie la plus sensible pour détecter les petites anomalies urétérales et présente un intérêt dans la surveillance des patients traités [17]. Cependant, les avancées en matière d'IRM tendent à imposer cet examen comme imagerie de référence de l'atteinte urétérale. Même si sa résolution spatiale reste encore inférieure à celle de l'urographie intraveineuse. De même, il semble encore difficile de différencier à l'imagerie le type de l'atteinte intrinsèque ou extrinsèque [5]. Dans notre série, les onze atteintes urétérales prouvées histologiquement avaient été évoquées sur l'IRM préopératoire. La compression urétérale par la lésion, se traduisant par une UHN, avait été bien mise en évidence avec une sensibilité et une spécificité de 100%. Par contre, cet examen ne fournit pas d'information sur le type de l'atteinte urétérale ni de renseignement sur la nature du geste chirurgical à prévoir.

Une approche médicochirurgicale est à la base du traitement de l'EPP. Les analogues de la LH-RH, par leur efficacité sur la symptomatologie douloureuse, permettent d'attendre l'intervention et pour certains auteurs faciliteraient le geste chirurgical. En post-opératoire, ils optimiseraient les bénéfices de la chirurgie et allongeraient l'intervalle sans douleur [18]. Le pronostic du traitement de l'EPP repose sur la qualité complète de l'exérèse chirurgicale des lésions et sur la castration chirurgicale [19]. Le pourcentage de récidive est plus élevé en l'absence de castration. L'étendue de l'exérèse chirurgicale doit être discutée au cas par cas selon la parité de la patiente, son désir de grossesse ultérieure et l'intensité des lésions.

Le traitement de choix de l'endométriose vésicale est la cystectomie partielle [7-20]. L'intervention doit débuter par une cystoscopie précisant les rapports du nodule avec les méats urétéraux et permettant éventuellement la mise en place de sondes urétérales. En 2000, Chapron a décrit sa technique de cystectomie partielle par coelioscopie comprenant une canulation de l'utérus pour permettre sa mobilisation, une ouverture du cul-de-sac vésico-utérin pour pouvoir mobiliser complètement le nodule puis la réalisation d'une cystectomie partielle emportant la totalité du nodule. Il réalisait préférentiellement des points séparés en un plan séro-musculaire pour la suture vésicale [8]. Seracchioli décrit l'exérèse d'un nodule sous contrôle cystoscopique per-opératoire permettant de réaliser une exérèse extra muqueuse [21]. Pour lui cet artifice contribue à une cicatrisation plus rapide et permet de ne pas altérer la compliance vésicale. Wetsney fait de la résection endoscopique un véritable geste thérapeutique [22]. A notre avis, cette thérapeutique n'est pas recommandée. Elle expose à un taux de complications importantes (récidive, hémorragie, perforation intra-péritonéale). De plus la plurifocalité des lésions imposant souvent plusieurs gestes chirurgicaux est un argument en faveur d'une approche coelioscopique de l'atteinte vésicale antérieure.

Pour l'atteinte urétérale, le traitement urologique n'est pas spécifique. Il est parfois nécessaire, dans un premier temps, de drainer les urines par une sonde double J. L'atteinte extrinsèque nécessite une urétérolyse parfois très difficile. En cas d'atteinte endoluminale, le traitement repose sur une résection urétérale segmentaire. Le geste d'anastomose ou de réimplantation urétérale ne requiert pas de technique spécifique. En cas de perte de substance modérée, inférieure à 3 cm, une anastomose termino-terminale est envisageable. Si la résection limitée plus importante ou très proche du méat vésical, une réimplantation urétéro-vésicale est nécessaire. Des artifices chirurgicaux sont parfois nécessaire (vessie psoique, lambeau de Boari). Actuellement aucune technique d'imagerie moderne n'apporte d'argument prédictif sur le type de l'atteinte urétérale. L'opérateur à la vue de ces constatations per-opératoires, décidera du geste urologique. Une réimplantation urétéro-urétérale sur vessie psoique, au besoin excluant l'uretère pelvien, doit être préférée si la lésion d'EPP est étendue et incomplètement réséquée en per-opératoire du fait du risque de récidive de sténose urétérale (15% des cas dans notre série). Un drainage post-opératoire par une endoprothèse est systématique.

Sur le plan histologique, l'atteinte vésicale montre une muqueuse glandulaire reposant sur un chorion cytogène au sein de plages musculaires lisses. Il existe fréquemment une réaction inflammatoire au contact de la lésion endométriosique. Nos constations histologiques ne sont pas en accord avec l'hypothèse de Donnez et Nisolle [23] qui considèrent que l'atteinte vésicale résulterait d'une métaplasie müllérienne au sein du septum vésico-utérin. Dans notre expérience, nous ne retrouvons pas d'architecture nodulaire avec une organisation de la prolifération de muscles lisses entourant un stroma cytogène et de glandes.

Pour l'atteinte urétérale, deux identités histologiques définissent son atteinte. Deux types de lésions définissent l'atteinte urétérale :

- l'atteinte extrinsèque caractérisée par la présence de glandes endométriales et de stroma en périphérie de l'adventice et de tissu scléreux engainant l'uretère,

- l'atteinte intrinsèque correspondant à la présence de glandes et de stroma dans la muqueuse, la lamina propria et/ou la musculeuse de l'uretère. Cette atteinte intrinsèque implique systématiquement un geste de résection urétérale, l'atteinte urétérale étant secondaire à un nodule LP développé au contact d'un endométriome ovarien envahissant l'uretère lors de sa traversée du paramètre.

Nos résultats fonctionnels confirment l'intérêt du traitement chirurgical de l'atteinte urinaire. A distance (16 mois), 73% des patientes ne présentent plus de douleurs mictionnelles. Cette constatation est retrouvée dans de nombreuses séries [12]. Nezhat rapporte une absence de récidive de la symptomatologie algique et une absence de récidive anatomique sur une série de 15 patientes traitées chirurgicalement pour une endométriose vésicale [24]. Sur 47 patientes avec une atteinte vésicale, Fedele a rapporté une récidive anatomique endométriosique chez 5 patientes. Celles-ci avaient toutes une atteinte du trigone [25]. Dans notre série, nous n'avons noté aucun cas de récidive sur les bilans d'imagerie à 3 et 6 mois. La situation initiale du nodule était toujours à distance du trigone.

L'agressivité du geste doit se discuter au cas par cas en présence de patientes jeunes souvent désireuses de fertilité ultérieure. Les patientes doivent être informées des bénéfices attendus de la chirurgie mais aussi des risques possibles. Chapron a rapporté des résultats satisfaisant sur la fertilité après cystectomie partielle par coelioscopie pour des lésions d'endométriose vésicale confirmant la place de cette voie d'abord dans l'exérèse de nodules vésicaux [8]. En cas d'atteinte urétérale, les gestes d'urétérolyse ou de résection urétérale sont associés à une faible morbidité péri-opératoire et les pourcentages de complication à distance sont faibles. Dans une série de 9 patientes ayant une endométriose urétérale, Nezhat a rapporté deux sténoses traitées par dilatation endoscopique pour l'une et par réimplantation pour l'autre [24]. Les auteurs ne signalaient pas de récidive endométriosique prouvée histologiquement. Un suivi fonctionnel à distance basé sur une exploration radiologique systématique de l'appareil urinaire nécessiterait une étude prospective. En effet environ 30% des cas d'UHN par atteinte urétérale endométriosique, se solderaient par la perte du rein homolatéral [26]. Ces lésions évoluant souvent à bas bruit, un suivi radiologique doit doncse discuter.

Conclusion

L'évaluation pré-opératoire de l'ensemble des lésions d'endométriose pelvienne profonde est basée sur l'IRM avec reconstruction de l'uretère en cas d'atteinte urinaire. La mise en place systématique d'une endoprothèse urétérale avant la dissection chirurgicale de la paroi pelvienne est recommandée en cas de nodules latéraux paramétriaux et médians rétrocervicaux et en cas de cystectomie partielle pour nodules antérieurs lorsque les méats urétéraux sont à proximité de la lésion. Une réimplantation urétéro-urétérale, sur vessie psoique, excluant l'uretère pelvien doit être réalisée si la lésion d'endométriose pelvienne profonde est étendue et incomplètement réséquée ou infiltre la paroi urétérale en per-opératoire du fait du risque de récidive de sténose urétérale. Du fait de la fréquence des lésions associées (urinaires, gynécologiques, digestives), une approche chirurgicale multidisciplinaire est conseillée. Chez des patientes jeunes soumises à des traitements conservateurs, un suivi à long terme clinique et radiologique est nécessaire.

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