ASTRO 2002 : résultats et perspectives dans les cancers urologiques

14 mai 2003

Mots clés : Cancer, prostate, Vessie, perspectives
Auteurs : COQUARD R.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 160-162
L'ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) a tenu son 44ème congrès annuel à la Nouvelle-Orléans en octobre 2002.
Ce congrès de cancérologie pluridisciplinaire comporte des sessions de cancérologie d'organe, en particulier en urologie.
Ce résumé ne se veut pas exhaustif mais synthétise sur le vif les tendances susceptibles d'avoir un impact sur les pratiques médicales.

L'ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) a tenu son 44ème congrès annuel à la Nouvelle-Orléans en octobre 2002.

Ce congrès de cancérologie pluridisciplinaire comporte des sessions de cancérologie d'organe, en particulier en urologie.

Ce résumé ne se veut pas exhaustif mais synthétise sur le vif les tendances susceptibles d'avoir un impact sur les pratiques médicales.

CANCER DE LA PROSTATE

Dans le domaine du cancer de la prostate, deux informations importantes se détachent nettement :

De très grandes séries comparatives non randomisées soulignent l'importance capitale de la dose de radiothérapie externe.

* La Cleveland Clinic a actualisé sa série de 1344 patients traités par radiothérapie externe pour cancer de stade T1-T3 avec un suivi médian de 51 mois. La survie sans rechute définie selon les critères de l'ASTRO a été étudiée en fonction de la dose d'irradiation (< 68 Gy, 68 à 71,9 Gy, 72 Gy ou plus) et du risque (faible, intermédiaire, élevé). L'effet-dose est hautement significatif, aussi bien chez les patients à risque faible, que ceux à risque intermédiaire, ou élevé. Cette notion est nouvelle: chez les patients à faible risque, la nécessité de l'escalade de dose était loin d'être acquise. (cf Hanks IJROBP 1994, Pollack ASTRO 1999)

* Kupelian, compilant les résultats de la Cleveland Clinic et du MSKCC, a comparé, chez 2991 patients, la survie sans récidive après prostatectomie radicale, radiothérapie externe à haute dose (>72 Gy), radiothérapie à dose modérée (<72 Gy), curiethérapie, association radiothérapie externe-curiethérapie. En analyse multivariée, on notait des facteurs pronostiques indépendants entre eux liés à la tumeur (PSA, Gleason) ou liés à la thérapeutique : année de traitement, faible dose de radiothérapie. Lorsque la radiothérapie était délivrée à dose supérieure à 72 Gy, la courbe de survie sans récidive était superposable à celle obtenue avec la prostatectomie radicale ou la curiethérapie.

* Pollack reprenant une série de 1236 patients traités de 1988 à 1997 au Fox Chase Center par radiothérapie exclusive (dose médiane : 72 Gy) réalise une analyse pronostique complexe sur la survie sans rechute biologique, le risque de métastase et la survie globale. Ce travail est surtout méthodologique et illustre bien la problématique des risques compétitifs. L'information essentielle est qu'une dose trop faible de radiothérapie augmente le risque de rechute et de métastase.

* N'Guyen du Fox Chase Center montre qu'une hormonothérapie adjuvante de 6 mois ne permet pas de rattraper une dose d'irradiation insuffisante inférieure à 75 Gy.

* En revanche, une hormonothérapie prolongée pendant 8 mois en situation néoadjuvante ne semble pas améliorer les résultats, par rapport au même traitement durant 3 mois (essai randomisé du NCI canadien).

Les implications de ces études sont très importantes:

- les techniques d'irradiation classiques à dose modérée doivent impérativement être abandonnées ;

- la radiothérapie conformationnelle devient la référence thérapeutique pour les patients traités par radiothérapie externe exclusive ;

- dans la comparaison des différents traitements locaux du cancer de la prostate il faut analyser à part les patients traités par radiothérapie traditionnelle

- l'intégration des hautes doses de radiothérapie pourrait remettre en cause certaines indications d'hormonothérapie adjuvante.

Pour mémoire, l'ANAES a rendu en janvier 2001 un rapport défavorable à la radiothérapie conformationnelle. Cette attitude ne peut plus être soutenue : la radiothérapie conformationnelle, pratiquée depuis 10 ans, est aujourd'hui validée.

La définition de la rechute biologique après radiothérapie doit être révisée

En 1996 un groupe d'experts avait défini la rechute biologique à partir de l'observation de 3 élévations consécutives du PSA, la date de rechute correspondant à la médiane entre le nadir observé et la première élévation.

Il n'y avait pas de délai fixé entre les dosages de PSA. Le choix de 3 élévations consécutives reposait sur le constat qu'une troisième augmentation est suivie d'une quatrième dans 89% des cas.

Pour les patients traités par curiethérapie cette définition est peu pratique, elle est totalement inutilisable lorsqu'une hormonothérapie adjuvante est prescrite.

Cette définition est peu sensible (61%) puisqu'elle diffère dans le temps la reconnaissance de la rechute, même si cette rechute est rétrospectivement rapportée à une date antérieure.

Elle est peu spécifique (80%) car il existe de nombreuses causes de légère élévation du PSA en dehors de toute évolution de la maladie. Le taux de rechute serait surestimé de 15%.

Il est nécessaire que cette définition soit revue.

Plusieurs propositions ont été faites et une synthèse sera faite en 2003 dans le Journal Rouge.

Zietmann laissait entendre que la notion de nadir observé augmenté de 1, 2 ou 3 ng/ml (selon les exigences vis-à-vis de la sensibilité et de la spécificité) pourrait constituer une valeur seuil plus gérable qu'une notion d'augmentations successives qui est de plus très anxiogène pour les patients... et déstabilisante pour les médecins.

Cette discussion n'est pas une joute démagogique entre statisticiens opportunistes. Il s'agit de trouver, sans laxisme, un langage commun utilisable.

Pour la pratique, il faut retenir qu'une simplification des procédures de surveillance après radiothérapie va être possible grâce à une interprétation plus souple de la biologie.

Rendez-vous en 2003 dans les colonnes du Journal Rouge dont les rédacteurs en chef font appel à l'interactivité générale. Vous pouvez guetter cette publication en surfant sur le Net : cette prestigieuse revue est accessible gratuitement (sur moteur de recherche taper: IJROBPonline). Des lettres à la rédaction seront attendues pour nourrir cette discussion (adresser votre point de vue à mon adresse e-mail et nous enverrons une réponse collective française)

AUTRES INFORMATIONS

Radiothérapie après prostatectomie radicale

Bolla (A103) présente les données de toxicité immédiate et retardée dans l'essai 22911 de l'EORTC qui évalue l'apport d'une radiothérapie adjuvante de 60 Gy après prostatectomie radicale pour carcinome de stade pT3. La morbidité, très faible, est comparable à celle observée dans les études non randomisées, en particulier celle présentée par Cozzarini sur 410 patients traités dans une seule institution (A104).

Nous attendons les résultats de l'essai de Bolla sur la survie sans récidive... dans quelque temps. A noter que la survie globale, objectif initial de l'essai, n'est plus considérée comme un résultat acceptable et que les hautes instances de l'EORTC ont accepté de changer le critère principal en cours d'étude, ce qui est exceptionnel, mais justifié.

Séminomes de stade I

P. Warde (A100) a repris la série du PMH de Toronto. Sur une période de 20 ans 627 patients ont été pris en charge soit par surveillance seule (345) soit par radiothérapie adjuvante (282). La survie sans récidive à 5 ans a été respectivement de 85% et de 95%. Ces résultats sont conformes aux publications précédentes de la même équipe. In fine, les résultats en terme de survie ne sont pas statistiquement différents. Un décès par cancer est survenu néanmoins chez un patient surveillé. L'interprétation de ces résultats est donc une affaire de conviction individuelle et/ou de contrainte de santé publique. Cette étude ne nous apporte rien de nouveau, si ce n'est que le PMH persiste et signe. On peut au passage regretter que les résultats du groupe radiothérapie (5% de rechute) ne soient pas au meilleur de ce qu'on peut attendre aujourd'hui (2 à 4%) : sélection des patients sur des facteurs pronostiques? Qualité de l'irradiation?

Il pourrait être intéressant de connaïtre les sites de rechute chez les patients irradiés (qui ne sont pas détaillé à la différence de malades surveillés).

Cancer de vessie

L'équipe du Christie Hospital a rapporté un essai randomisé original comparant une irradiation vésicale focalisée avec approche conformationnelle (2 niveaux de dose, 55 Gy/16 fr ou 57,5 Gy/20 fr) à une irradiation vésicale totale (52,5 Gy/20 fr). Il n'a pas été noté de différence dans l'évolution entre les trois groupes. Les résultats en terme de survie globale, survie spécifique et survie sans récidive ont été respectivement de 58%, 63%, et 37%. Ces résultats sont superposables aux données de la littérature. Il est intéressant de constater qu'il n'y a pas eu de chimiothérapie associée. Une analyse plus précise de la fonction vésicale sera effectuée ultérieurement. On est étonné de la dose élevée donnée à la totalité de la vessie dans un groupe. Les fractionnements utilisés sont inhabituels mais malheureusement conformes aux pratiques britanniques.

Zietmann présente une analyse de qualité de vie pour les patients traités par radiochimiothérapie au MGH pour cancer de vessie. Il s'agit d'un travail basé sur la série déjà présentée à plusieurs reprises par Shipley. Il est intéressant de constater que 55% conservent une érection rendant possible des rapports.

Cancérologie générale

Dans le domaine de la cancérologie générale, il faut retenir l'essai randomisé 95-08 du RTOG relatif aux métastases cérébrales (tous primitifs confondus). Faut-il ajouter à l'irradiation encéphalique totale une irradiation stéréotaxique ? La réponse serait oui avec un bénéfice en survie globale, pas considérable, mais chez les patients jeunes en bon état général, présentant 1 métastase, le prognostic peut être amélioré (Sperduto, Plenary Session 5).