Aspects techniques de la pyéloplastie laparoscopique robot-assistée

25 octobre 2009

Auteurs : K. Ferhi, M. Rouprêt, J. Rode, V. Misraï, T. Lebeau, F. Richard, C. Vaessen
Référence : Prog Urol, 2009, 9, 19, 606-610

Depuis 2000, la robotique se développe pour la prise en charge laparoscopique des syndromes de la jonction pyélo-urétérale parallèlement avec des résultats fonctionnels tout aussi satisfaisants qu’une laparoscopie pure. Les principales étapes opératoires de la pyéloplastie laparoscopique robot-assistée par voie transpéritonéale sont les suivantes : disposition de quatre ou cinq trocarts ; dissection de la jonction pyélo-urétérale ; résection de la zone sténotique ; refend de l’uretère et spatulation ; suture postérieure ; constitution d’une « queue-de-raquette » ; mise en place d’une sonde double J ; fermeture de l’anastomose. Le robot est plus ergonomique pour le chirurgien et la technique de suture serait plus reproductible. Les taux de succès obtenus avec le robot sont supérieurs à 95 %, tant radiologique que clinique, et sont équivalents à ceux obtenus en laparoscopie. Le frein principal à la diffusion de cette technique demeure son coût encore important, notamment pour traiter une pathologie rare comme le syndrome de jonction pyélo-urétérale.




 




Introduction


Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) correspond à une dilatation des cavités pyélocalicielles en amont d'un obstacle situé au niveau de la jonction pyélo-urétérale. L'étiologie de ce syndrome peut être congénitale ou acquise. Le SJPU est la plus fréquente des uropathies malformatives (environ 40 %). La prise en charge du SJPU a considérablement évolué ces 20 dernières années avec l'apparition de nouvelles technologies. Traditionnellement, le traitement du SJPU était basé sur la pyéloplastie par chirurgie ouverte qui reste encore à l'heure actuelle le traitement de référence. Le taux de succès de la pyéloplastie par voie ouverte avoisine les 90 % selon les différentes séries, mais au prix d'une douleur postopératoire importante et d'une durée d'hospitalisation prolongée [1]. Depuis la première pyéloplastie laparoscopique réalisée par Schuessler et al. en 1993 [2], la technique s'est largement diffusée dans les principaux centres d'urologie. Les taux de succès obtenus après pyéloplastie laparoscopique sont équivalents (90–95 %) à ceux de la voie ouverte [3]. Cette technique, par rapport aux autres techniques endo-urologiques, permet d'identifier les vaisseaux polaires (susceptibles d'être responsable de l'obstruction), sans avoir nécessairement besoin de réaliser une imagerie préopératoire à cet effet. Cette technique est réservée à un certain nombre d'experts en laparoscopie, car le chirurgien doit s'adapter à une limitation du degré de liberté de ses instruments, à une vision en deux dimensions et à une position peu ergonomique durant l'intervention [3]. La pyéloplastie par voie laparoscopique puis, plus récemment, la pyéloplastie robot-assistée se sont progressivement développées aux dépens de la chirurgie ouverte, avec une morbidité moindre [3]. Le but de ce travail était de décrire les principales étapes de la pyéloplastie laparoscopiques robot-assistée telle que nous la réalisons dans notre centre.


Technique opératoire


Les principales étapes décrites ici sont exposées dans la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Principales étapes opératoires de la pyéloplastie laparoscopique robot-assistée par voie transpéritonéale : a : disposition des trocarts (jonction gauche) ; b : mise en évidence de la jonction pyélo-urétérale disséquée ; c : section du bassinet ; d : recoupe de l'uretère et réalisation d'une spatule ; e : constitution d'une « queue-de-raquette » ; f : mise en place d'une sonde double J ; g : fin de l'anastomose.




Voie d'abord


Dans notre centre, l'intervention est classiquement réalisée par voie transpéritonéale. Elle peut également être réalisée par voie rétropéritonéale mais nous n'utilisons pas cette voie en raison de l'espace de travail restreint et la difficulté à localiser et à prendre en charge un éventuel vaisseau polaire [4].


Installation


Le patient est installé en décubitus latéral, quatre trocarts sont nécessaires (un de 12mm pour l'optique et 2 de 8mm pour les instruments du robot et un quatrième de 10mm pour introduire les fils de suture et la sonde double J). Le trocart optique est introduit après création du pneumopéritoine (au niveau de l'ombilic ou en paraombilical). Les deux trocarts de 8mm sont disposés sur la ligne médioclaviculaire de part et d'autre du trocart optique. Le dernier trocart de 10mm est mis en fosse iliaque droite ou gauche selon le côté opéré sur la ligne pararectale (Figure 1a). On peut rajouter un cinquième trocart de 5mm pour récliner le foie lorsqu'il s'agit d'une jonction droite.


Dissection de la jonction pyélo-urétérale


Après inspection de la cavité péritonéale, on procède au décollement colopariétale. La dissection sera réalisée par les ciseaux monopolaires disposés à droite et la pince bipolaire à gauche (pour un opérateur droitier). Le fascia de Gérota est ouvert et l'uretère est repéré et disséqué jusqu'à la jonction pyélo-urétérale. Durant cette dissection, il est nécessaire de rechercher un éventuel vaisseau polaire. En cas de vaisseau polaire, celui-ci sera électivement disséqué. Dans un second temps, l'uretère sera transposé en avant de ce vaisseau avant de débuter l'anastomose pyélo-urétérale. Le bassinet est disséqué à la face antérieure ou postérieure de sa partie basse ou, dans son ensemble, lorsque la zone sténotique est située plus en amont. La partie sténosée de l'uretère ainsi que la partie dilatée du bassinet sont réséquées à la lame froide (Figure 1b). On utilise la lame froide pour éviter toute coagulation intempestive des berges de la résection.


Résection de la zone sténosée


L'importance de la résection du bassinet sera proportionnelle à dilation de ce dernier (Figure 1c). La zone réséquée est systématiquement envoyée en anatomopathologie.


Recoupe de l'uretère


L'uretère est refendu à la face postérieure, puis anastomosé au bassinet par un premier point de PDS 5.0 (Figure 1d). Les aiguilles sont introduites par le trocart de 10mm mis à la disposition de l'aide opératoire. On dispose trois points reliant la face postérieure de l'uretère au bassinet. Un des deux brins du troisième point sera laissé long (et libre) pour permettre d'arrêter le surjet sur la queue-de-raquette refermant le bassinet. On réalise ce surjet en débutant l'anastomose à partir de l'extrémité proximale du bassinet réséqué précédemment. Les points sont toujours noués à l'extérieur. Avant la fermeture complète du bassinet, on teste l'anastomose en la mettant sous tension après avoir introduit prudemment la canule d'aspiration et avoir injecté du liquide de lavage. Le surjet de la queue-de-raquette est arrêté avec le brin laissé long précédemment (Figure 1e).


Mise en place de la sonde double J


La sonde double J (Ch. 7–28) montée sur un guide est introduite par voie antégrade par le trocart de 10mm (placé en fosse iliaque droite ou gauche). On glisse l'extrémité distale de la sonde à travers l'anastomose puis on la fait descendre dans l'uretère jusqu'à atteindre la vessie. Il faut éviter de gonfler le ballonnet de la sonde vésicale à plus de 20cm3 pour ne pas gêner la descente de la sonde JJ (Figure 1f). L'extrémité proximale de la sonde est introduite dans le bassinet. Le reste de l'anastomose est refermée par des points séparés (trois ou quatre sont généralement suffisants) (Figure 1g). Le fascia de Gérota est refermé par un surjet de Vicryl 2.0. Le drainage de la loge rénale par un redon est aléatoire et recommandé lorsque la dissection a été difficile, inflammatoire ou s'il s'agit d'une reprise après traitement de première ligne inefficace. Les trocarts sont retirés sous contrôle de la vue. Les orifices de trocart de 10mm sont refermés par des points aponévrotiques de Vicryl 0 pour éviter une éventration sur les orifices de trocart. Les incisions cutanées sont refermées par des points séparés de fil résorbable. Un ASP postopératoire précoce vérifiera le bon positionnement de l'extrémité distale de la sonde JJ. La sonde vésicale est retirée à J2, le patient sort à J3, la sonde double JJ sera retirée six semaines plus tard en consultation.


Commentaires


Depuis l'an 2000, l'avènement du robot da Vinci (Intuitive©) a permis d'apporter plusieurs avantages pour la réalisation de la pyéloplastie laparoscopique. Il procure à l'opérateur une vision magnifiée en trois dimensions et une mobilité accrue avec six degrés de libertés, facilitant ainsi la suture intracorporelle et améliorant notablement l'ergonomie du chirurgien. Le système da Vinci est composé d'une console dans laquelle le chirurgien peut observer (vision en trois dimensions multipliée par 10) et contrôler à distance les mouvements du robot par l'intermédiaire de deux « poignées de télémanipulation » dans lesquelles le chirurgien introduit ses doigts. Le robot est amarré aux trocarts de laparoscopie à travers lesquels sont introduits les instruments et l'optique. Un assistant reste sur-le-champ opératoire pour procéder au changement d'instruments et à la connection des câbles.

La technique de pyéloplastie robot-assistée est devenue bien codifiée et les étapes que nous rapportons ici en détail sont proches de celles habituellement décrites dans les grandes séries. Depuis 2002, date à laquelle la première série de cure de jonction par voie laparoscopique robot assistée a été rapportée, la technique n'a cessé de se développer dans les centres utilisant la robotique [5]. Schwentner et al. ont publié la plus importante série monocentrique avec 92 patients [6]. La durée opératoire moyenne était de 108,34 (72–215) minutes, la durée d'hospitalisation était de 4,5 jours. Le taux de succès était de 97 %, avec un recul moyen de 39,1 mois. Le taux de succès a été évalué sur les résultats radiologiques (urographie intraveineuse et scintigraphie au lasilix MAG 3) et la disparition des signes cliniques (douleur et infections) [6]. La pyéloplastie robot-assistée a également été utilisée avec succès pour traiter les syndromes de jonction récidivants (après traitement de première ligne : chirurgical ou endoscopique). Dans la série de Schwentner et al. [6], 12 patients avaient déjà été opérés d'un syndrome de la jonction (trois par voie ouverte et neuf par endoscopie). Dans ces cas particuliers, le taux de succès était de 91 %, parfois meilleurs que ceux obtenus dans les séries laparoscopiques (83 %) [7, 8]. Toutefois, les résultats de la laparoscopie et de la robotique sont considérés comme équivalent actuellement, au regard des résultats d'études prospectives comparatives rapportées par deux équipes de référence [9, 10].

Il semble également que la courbe d'apprentissage soit moins longue au robot qu'en laparoscopie pure [11, 12]. Il n'en demeure pas moins que cette courbe d'apprentissage existe malgré tout et que le chirurgien débutant ne doit pas s'attendre à maîtriser en routine la technique robotique dès les premiers cas. Un des freins à la diffusion de la robotique reste néanmoins le coût très élevé, qui devrait diminuer progressivement avec la généralisation des interventions réalisées par le biais de cette technique [13]. Une étude médicoéconomique apportera probablement ultérieurement sa contribution à un choix éventuel.


Conclusion


Les étapes de la pyéloplastie laparoscopique robot-assistée sont de mieux en mieux établies actuellement. Selon les résultats de la littérature, cette voie d'abord mini-invasive semble être une alternative efficace et peu morbide à la chirurgie classique. L'attrait des chirurgiens pour la voie d'abord robot-assistée est de plus en plus important car la courbe d'apprentissage est écourtée du fait de l'ergonomie de l'appareil.



Références



O'Reilly P.H., Brooman P.J., Mak S., Jones M., Pickup C., Atkinson C., et al. The long-term results of Anderson–Hynes pyeloplasty BJU Int 2001 ;  87 : 287-289 [cross-ref]
Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M. Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol 1993 ;  150 : 1795-1799
Zhang X., Li H.Z., Ma X., Zheng T., Lang B., Zhang J., et al. Retrospective comparison of retroperitoneal laparoscopic versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction J Urol 2006 ;  176 : 1077-1080 [cross-ref]
Kaouk J.H., Hafron J., Parekattil S., Moinzadeh A., Stein R., Gill I.S., et al. Is retroperitoneal approach feasible for robotic dismembered pyeloplasty: initial experience and long-term results J Endourol 2008 ;  22 : 2153-2159 [cross-ref]
Gettman M.T., Neururer R., Bartsch G., Peschel R. Anderson–Hynes dismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system Urology 2002 ;  60 : 509-513 [cross-ref]
Schwentner C., Pelzer A., Neururer R., Springer B., Horninger W., Bartsch G., et al. Robotic Anderson–Hynes pyeloplasty: 5-year experience of one centre BJU Int 2007 ;  100 : 880-885 [cross-ref]
Jarrett T.W., Chan D.Y., Charambura T.C., Fugita O., Kavoussi L.R. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases J Urol 2002 ;  167 : 1253-1256 [cross-ref]
Moalic R., Pacheco P., Pages A., Lorin S., Lacroix B., Tostain J. La résection de jonction pyélo-urétérale par laparoscopie rétropéritonéale : étude rétrospective de 45 cas consécutifs chez l'adulte Prog Urol 2006 ;  16 : 439-444
Franco I., Dyer L.L., Zelkovic P. Laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient: hand sewn anastomosis versus robotic assisted anastomosis: is there a difference? J Urol 2007 ;  178 : 1483-1486 [cross-ref]
Link R.E., Bhayani S.B., Kavoussi L.R. A prospective comparison of robotic and laparoscopic pyeloplasty Ann Surg 2006 ;  243 : 486-491 [cross-ref]
Chammas M., Feuillu B., Coissard A., Hubert J. Laparoscopic robotic-assisted management of pelvi-ureteric junction obstruction in patients with horseshoe kidneys: technique and 1-year follow-up BJU Int 2006 ;  97 : 579-583 [cross-ref]
Mufarrij P.W., Woods M., Shah O.D., Palese M.A., Berger A.D., Thomas R., et al. Robotic dismembered pyeloplasty: a 6-year, multi-institutional experience J Urol 2008 ;  180 : 1391-1396 [cross-ref]
Shah K.K., Louie M., Thaly R.K., Patel V.R. Robot assisted laparoscopic pyeloplasty: a review of the current status Int J Med Robot 2007 ;  3 : 35-40 [cross-ref]






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