Aspects médicoéconomiques des traitements médicamenteux de l’hypertrophie bénigne de la prostate : une revue de la littérature du Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie

25 février 2016

Auteurs : S. Lebdai, A.R. Azzouzi, N.-B. Delongchamps, A. Benchikh, A. Campeggi, J.-N. Cornu, O. Dumonceau, A. Faix, M. Fourmarier, O. Haillot, B. Lukacs, R. Mathieu, V. Misrai, G. Robert, A. de La Taille, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2016, 2, 26, 129-136
Introduction

Les enjeux médicoéconomiques de la prise en charge médicamenteuse de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) prennent une importance croissante du fait du vieillissement de la population et de la multiplication des options thérapeutiques, d’où la nécessité d’évaluer le rapport coût–efficacité pour définir les stratégies les plus pertinentes économiquement. L’objectif était de réaliser une revue de la littérature des études médicoéconomiques sur la prise en charge médicamenteuse de l’HBP.

Méthode

Une revue de la littérature a identifié 43 articles, 9 ont été sélectionnés pour leur pertinence.

Résultats

En se basant sur des modèles markoviens, on observait que : la bithérapie et les traitements combinés (alphabloquants et inhibiteurs de la 5-alpha réductase [5ARI]) semblaient avoir le meilleur rapport coût–efficacité. Venaient ensuite les alphabloquants moins coûteux mais exposant à un plus grand risque de progression et de recours à la chirurgie. Venaient ensuite les 5ARI en monothérapie et pour finir la surveillance simple.

Conclusion

Les modèles markoviens restent des outils imparfaits et les moyens investis dans les soins dépendent à la fois du modèle économique où ils sont mis en place et de la valeur que les individus et la société donnent à l’efficacité des soins.




 




Introduction


L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie dont l'incidence est en constante augmentation [1]. Ses enjeux médicoéconomiques prennent une importance croissante du fait du vieillissement de la population et de la multiplication des options thérapeutiques. Dans un contexte de coûts de santé croissants, il devient crucial d'évaluer le rapport coût-efficacité de cet arsenal thérapeutique afin de définir les stratégies thérapeutiques les plus pertinentes économiquement. Cette démarche passe par la réalisation d'études médicoéconomiques [2, 3, 4]. L'objectif de ce travail était de réaliser une revue de la littérature sur les études médicoéconomiques sur la prise en charge médicamenteuse de l'HBP.


Méthode


Une revue de la littérature scientifique a été réalisée à partir de la base de données PubMed (pubmed/). La recherche a été effectuée entre 1998 et 2015 avec les mots-clés suivants : benign prostatic hyperplasia, cost-effectiveness, medication , sans restrictions de langage. Seules les publications en langue anglaise ou française ont été étudiées in extenso (pour les autres langues, seul l'abstract en anglais a été étudié). Quarante-trois articles ont été identifiés ; les articles traitant de la prise en charge chirurgicale de l'HBP ont été exclus afin de ne conserver que ceux traitant de la prise en charge médicamenteuse. Les revues de la littérature ont été exclues. Neuf articles originaux ont été sélectionnés pour leur pertinence. Le processus de revue de la littérature et la sélection des articles sont détaillés sur la Figure 1. Les études médicoéconomiques retrouvées ne concernaient que la surveillance, les alphabloquants, les inhibiteurs de la 5-α-réductase (5ARI) et les traitements combinés.


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme Prisma de la revue de la littérature.





Principes d'une étude médicoéconomique


La réalisation d'une étude médicoéconomique peut suivre deux stratégies : la première consiste à étudier une cohorte de patients sur une longue période, ce qui est complexe et coûteux. La deuxième méthode utilise des modèles permettant de simuler le devenir des patients et d'évaluer le coût-efficacité des différentes stratégies à chaque étape de l'histoire naturelle de la maladie. Les modèles utilisés sont les modèles multi-états markoviens qui constituent de puissants outils de modélisation encore peu utilisés dans le domaine médical [2]. L'histoire de la maladie est décomposée en différents états de santé, dont l'évolution est représentée par des probabilités de transition d'un état de santé à un autre. La trajectoire du patient est ainsi modélisée selon les différents états possibles de façon continue dans le temps. Afin de définir ces différents états ainsi que les probabilités de transition, il faut disposer de données les plus exhaustives possibles. Ainsi, ces paramètres sont définis à partir des données d'essais randomisés lorsqu'ils existent, ou à défaut sur des études de cohortes ou en dernier recours sur des avis d'experts [3, 4]. En ce qui concerne les études médicoéconomiques sur les traitements médicamenteux de l'HBP, les données proviennent tout naturellement des études CombAT et MTOPS [5, 6].


Différents indicateurs sont utilisés pour mesurer le coût-efficacité des différentes stratégies thérapeutiques : le quality adjusted life years (QALY), le ratio de coût-efficacité incrémentiel (ICER). Le QALY représente les années de vie ajustées sur la qualité de vie. C'est le produit de l'espérance de vie combinée à une mesure de la qualité des années de vie restantes. Il sert d'indicateur économique permettant d'évaluer la valeur monétaire d'un traitement. Une année en bonne santé correspond à un QALY de 1. La formule de l'ICER est : ICER=(C2C1)/(E2 − E1)=ΔC/ΔE (E étant l'efficacité de la stratégie 1 et 2, et C leurs coûts). Cet indice est exprimé en unité monétaire par unité d'efficacité gagnée. Il permet de comparer deux stratégies. En supposant que la stratégie 2 soit plus efficace et plus coûteuse que la 1, l'ICER traduit directement l'investissement à réaliser pour gagner une unité d'efficacité. L'acceptabilité de l'ICER s'interprète en rapport à la disposition à payer (&lgr;). Si l'ICER est significativement<&lgr;, alors la stratégie 2 est préférée. La disposition à payer (&lgr;) est le coût par QALY qu'il est jugé acceptable de payer. En Europe, un seuil de disposition à payer de 50 000 €/QALY est souvent utilisé. Au Royaume-Uni, on retrouve souvent 20 000 £/QALY et 25 000 $-428 000 $/QALY aux États-Unis. Selon the National Board of Health and Welfare 2004 : un faible coût par QALY est ≤ 10 000 € (9000 £), un coût moyen est compris entre 10 000 € (9000 £) et 50 000 € (45 000 £), un coût élevé est compris entre 50 000 € (45 000 £) et 100 000 € (90 000 £) et un coût très élevé est ≥ 100 000 € (90 000 £).


Coûts des traitements médicamenteux de l'hypertrophie bénigne de prostate


Il existe de nombreuses molécules dont les prix varient notamment en fonction des laboratoires qui les proposent (Tableau 1). Au-delà des prix de ventes, de grandes disparités de coûts peuvent être observées entre les pays européens. L'étude observationnelle Triumph avait analysé en prospectif et de façon transversale sur un an les dépenses de 6 pays européens (France, Allemagne, Italie, Pologne, Royaume-Uni et Espagne) [7, 8]. Les coûts étaient estimés pour 5057 patients avec un âge moyen de 66ans et un score IPSS moyen de 11,5. Sur les 6 pays, 30 % des patients étaient surveillés, 57 % avaient un alphabloquant, 11 % étaient sous finastéride et 10 % sous phytothérapie. Le taux d'intervention chirurgicale était de 4,9 %. En France, les patients surveillés représentaient 43 %, ceux sous finastéride 4 %, ceux sous alfuzosine 9 %, doxazosine 5 %, tamsulosine 23 %, térazosine 3 % et enfin sous phytothérapie : serenoa repens 9,6 %, pygeum africanum 4,6 %. Sur les 6 pays, le coût moyen par patient était de 858 € dont les 3/4 concernaient le traitement médical. En France, le coût moyen annuel des traitements de l'HBP par patient était de 639 € dont 258 € pour les traitements médicaux (40 %), 219 € pour la chirurgie (34 %) et 119 € pour le diagnostic (19 %). Des 6 pays, le coût moyen annuel par patient le plus faible était de 292 € pour le Royaume-Uni et le plus élevé était de 1337 € pour la Pologne [7]. Globalement, la drogue la plus fréquemment prescrite était la tamsulosine qui représentait 38 % à elle seule.


DiSantostefano et al. ont utilisé un modèle de Markov avec un calcul des coûts sur 20ans basé sur les données de MTOPS et Triumph [6, 7]. Ils ont évalué les coûts de la surveillance, des α-bloquants, des 5ARI, de la bithérapie et de la résection transurétrale de prostate (RTUP). Les coûts par patients pour la première année étaient respectivement de 195 $, 628 $, 900 $, 1333 $ et 7201 $ avec un net avantage pour la surveillance et pour les α-bloquants si l'on considérait uniquement les traitements médicamenteux. Les coûts annuels des 6 années suivantes étaient respectivement de 108 $, 541 $, 870 $, 1247 $ et 54 $. Lorsque l'on regarde spécifiquement les coûts pour 1000 patients de plus de 65ans, sur 20ans (Tableau 2), on constate que les traitements médicamenteux les moins chers étaient les α-bloquants (6,7 millions $). Ils entraînaient néanmoins un risque de progression de 31 % avec le plus fort taux de recours à la RTUP. La bithérapie, quant à elle, était l'option médicamenteuse la plus coûteuse (11,6 millions $) mais présentait les taux de progression et de RTUP les plus faibles (respectivement 19 % et 8 %). Ainsi, si l'on excluait la surveillance, les α-bloquants étaient les traitements les moins chers, tout en étant efficaces mais dont le défaut était de ne pas modifier l'histoire naturelle de la maladie [9].


Intéressons-nous plus en détails à chacune des options médicamenteuses.


α-bloquants versus surveillance


DiSantostefano et al. avaient confronté les α-bloquants et la surveillance dans un modèle de Markov sur 20ans, incluant des hommes de plus de 45ans avec symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères. Ils avaient montré que le rapport coût-efficacité de l'α-bloquants était supérieur à la surveillance simple et au placebo pour les symptômes modérés et sévères. Ainsi, le coût incrémentiel par patient était de 4357 $ pour un gain en QALY de +0,27, soit un ICER de 16 018 $/QALY (11 827 €). Pour les symptômes sévères : le coût incrémentiel par patient était de 4348 $, soit un gain en QALY de +0,33, soit un ICER de 13 175 $/QALY (9727 €). L'analyse de sensibilité retrouvait un indice de 70 % pour une disposition à payer (&lgr;) de 50 000 $ [10].


De la même façon, Annemans et al. ont montré via un modèle markovien sur 6 mois basé sur les données de l'étude Alfaur que traiter les patients avec de l'alfuzosine 10mg/j dès la première rétention aiguë d'urines (RAU) et durant les 6 mois qui suivaient le sevrage de sonde entraînait une économie de 349 £ comparé au placebo. Le traitement par alfuzosine était associé à un taux plus faible de recours à la RTUP après sevrage de sonde réussi comparé au placébo [11].


On peut donc conclure que le rapport coût-efficacité des α-bloquants était supérieur à celui de la surveillance.


5ARI versus surveillance


Les données de la littérature montrent un rapport coût-efficacité des 5ARI supérieur à celui de la surveillance. Toujours selon DiSantostefano et al., le coût incrémentiel par patient était de 7568 $, soit un gain de +0,17 QALY, soit un ICER de $44 518/QALY (€32 868) pour les symptômes modérés. De même, pour les symptômes sévères : le coût incrémentiel par patient était de $7562, soit un gain en QALY de +0,21, ce qui représente un ICER de 36 009 $/QALY (26 581 €). De la même façon, McDonald et al. ont rapporté un coût incrémentiel par patient de 2050 £ pour un gain en qualité de vie de 0,101 QALY, soit un ICER 20 297 £/QALY. Dans le cas d'un PSA>3,2ng/mL, l'ICER passait à 35 016 $/QALY [10, 12]. De plus, dans une série de 28 903 patients, Eaddy et al. ont rapporté que chaque période supplémentaire de 30jours de traitement par 5ARI permettait de diminuer l'incidence des RAU et du recours à la chirurgie respectivement de 14 % et 11 %. Ainsi, chaque période de 30jours de 5ARI réduisait les coûts de prise en charge de l'HBP de 15 % sur ces mêmes périodes [13]. Ces résultats perdent néanmoins de leur intérêt pratique étant donné que les 5ARI n'ont plus l'AMM en première intention et sont donc moins confrontés à la simple surveillance.


α-bloquants versus 5ARI


Dans l'ensemble, les α-bloquants semblaient avoir un meilleur rapport coût-efficacité que les 5ARI. Ainsi, pour les symptômes modérés, le coût incrémentiel par patient était de −3211 $ pour un gain en qualité de vie de +0,1 QALY, soit un ICER de −32 110 $/QALY. Pour les symptômes sévères : le coût incrémentiel par patient était de −3214 $, pour un gain de QALY à +0,19 QALY, soit ICER de −16 915 $/QALY.


Les α-bloquants étaient dominants car moins chers et plus efficaces avec un meilleur rapport coût-efficacité que les 5ARI pour les hommes avec des TUBA modérés à sévères et un volume prostatique normal [10]. Selon McDonald et al., bien que moins efficace que la doxazosine, le finastéride seul avait un meilleur rapport coût-efficacité que la surveillance chez les patients chez qui la doxazosine avait échoué et qui avaient refusé la chirurgie [12].


Lorsque l'on s'intéressaient à une sous-population très sélectionnée (prostates > 30g, PSA > 1,4ng/L et risque de progression élevé), les 5ARI étaient plus efficaces et pouvaient avoir un rapport coût-efficacité intéressant [10].


Bithérapie versus surveillance


La bithérapie pourrait avoir un meilleur rapport coût-efficacité que la surveillance. Pour les symptômes modérés : le coût incrémentiel par patient était de 11 677 $, soit un gain de qualité de vie de +0,25 QALY, soit un ICER de 46 708 $/QALY (34 496 €). Pour les symptômes sévères : le coût incrémentiel par patient était de 11 660 $, pour un gain de qualité de vie de +0,29 QALY, soit un ICER de 40 206 $/QALY (29 692 €) [10].


Bithérapie versus alphabloquants


La bithérapie semble avoir un meilleur rapport coût-efficacité que les α-bloquants. McDonald et al. ont travaillé sur un modèle analytique de Markov construit sur 15ans, basé sur les études PLESS et MTOPS. Ils rapportaient que la bithérapie associant doxazosine et finastéride était certes plus chère mais néanmoins plus efficace que la doxazosine seule. Rapporté au PSA, le rapport coût-efficacité était de 27 283 $/QALY pour un PSA>3,2 contre 34 085 $/QALY pour tous les autres patients : ainsi lorsque le PSA était supérieur à 3,2ng/mL et donc que le risque de progression était plus élevé, le coût par QALY gagné diminuait. Pour cette raison, l'ICER diminuait avec le risque de progression.


La bithérapie avait un meilleur rapport coût-efficacité que la doxazosine avec moins de 40 000 $/QALY et sa rentabilité augmentait avec le PSA [12].


Walker et al. ont rapporté une étude dont le but était d'évaluer la rentabilité de l'association tamsulosine 0,4mg et le dutastéride 0,5mg (Combodart®) comparée à la tamsulosine seule sur une durée de 25ans dans le système de santé britannique selon un modèle de Markov basé sur l'étude CombAT calculé sur 10 et 25ans. Les coûts par patients générés par le traitement combiné étaient supérieurs à ceux de la tamsulosine seule mais le QALY était meilleur. Après 10ans, le coût par patient du traitement combiné était supérieur à celui de la tamsulosine (3354 £ vs 2777 £). Il en était de même après 25ans (5499 £ vs 4275 £). Ce coût était supérieur car il ne compensait pas les économies faites grâce à la diminution de la fréquence des sondages pour RAU ou le recours à la chirurgie. Cependant, on observait une amélioration de la qualité de vie. Les ICER diminuaient avec le temps car le QALY augmentait un peu plus vite que les coûts. Le surcoût exprimé par l'ICER de 12 219 £ à 25ans était inférieur à la fourchette de rentabilité habituelle de 20 000-30 000 £/QALY. L'analyse de sensibilité a montré une probabilité que ce résultat soit vérifié sur les 10-25ans de 78-88 %. De ce fait, le traitement combiné avait un meilleur rapport coût-efficacité que la tamsulosine seule. Ils avaient aussi montré que chez les patients avec des symptômes modérés à sévères dont le volume prostatique était > 50mL, l'ICER à 10ans était de 9271 £. À 25ans, il était de 10 297 £. Ceci indique que la combinaison avait un meilleur rapport coût-efficacité encore dans la sous-population la plus atteinte comparée au reste de la population de l'étude CombAT [14] (Tableau 3).


Bjerklund et al. avaient transposé les résultats des études CombAT et MTOPS au système de santé norvégien selon un modèle markovien sur 4ans. La bithérapie avait un ICER plus élevé que l'α-bloquant seul du fait d'un coût plus important. Cependant, le coût global et la différence de QALY étaient limités.


À l'échelle d'une vie, les ICER diminuaient par rapport aux résultats à 4ans. Cependant, les alphabloquants en monothérapie restaient les moins chers par rapport au traitement combiné.


Ainsi, les QALY incrémentiels du traitement combiné étaient le double de ceux de l'α-bloquant seul.


Au total, le traitement combiné semblait avoir un meilleur rapport coût-efficacité si l'on acceptait le surcoût de 6000 € [15] (Tableau 3).


Takayama Hinykika Kiyo et al. avaient confirmé ces résultats en transposant les résultats de l'étude ComBAT au système japonais avec un modèle de Markov sur 4 et 10ans. Avec une fourchette de rentabilité de 6-7 millions de Yen, l'ICER du traitement combiné versus α-bloquant seul à 10ans était de 5 974 495 yen/QALY. Le traitement combiné avait produit une amélioration de qualité de vie de 0,097 QALY à 10ans avec un surcoût de 579 908 yens. De la même façon, les ICER avaient diminué avec la sévérité de l'HBP [16].


Antonanzas et al. ont travaillé sur un modèle markovien, sur 4ans et 35ans en transposant au système de santé espagnol les données de l'étude CombAT. La bithérapie associant dutastéride et tamsulosine apportait une augmentation de 0,06 QALY à 4ans et 0,4 QALY à 35ans. Le coût supplémentaire à 4ans était de 810 € et de 3443 € à 35ans. De ce fait, l'ICER de la bithérapie versus la tamsulosine seule était de 14 023 €/QALY à 4ans et de 8750 €/QALY à 35ans. Ainsi, initier une bithérapie était plus intéressant que la tamsulosine seule [17].


La dernière étude en date évaluant l'association tamsulosine/avodart a été menée par Ismaila et al. Ils ont utilisé les données de l'étude CombAT avec un modèle markovien appliqué au système de santé canadien à l'échelle d'une vie et ont rapporté un ICER de 25 437 $ CAN/QALY pour la combinaison tamsulosine/dutastéride. Avec une disposition à payer de $50 000 CAN/QALY, la probabilité que le traitement combiné ait un rapport coût-efficacité meilleur que la tamsulosine et le dutastéride en monothérapies étaient respectivement de 99,6 % et 99,8 % [18].


Alphabloquant et RTUP


Selon Annemans et al., traiter les patients avec de l'alfuzosine dès la première RAU et durant les 6 mois qui suivent le sevrage de sonde, entraînait une économie de 349 £ comparé au placébo. Le surcoût généré par une RTUP immédiate était de 892 £ comparé à l'alfuzosine et de 543 £ comparé à la surveillance. Les deux économies étaient significatives, p <0,05. Le traitement par alfuzosine était associé à un taux plus faible de recours à la RTUP après sevrage réussi de la SAD comparé à la surveillance [11].


Selon DiSantostefano, pour les symptomatologies modérées : les α-bloquants avaient un ICER de 16 018 $/QALY comparés à la surveillance. Ils dominaient aussi bien les thérapies combinées que la RTUP. Si l'on tient compte des switchs entre surveillance et traitement médicamenteux, les α-bloquants restaient les plus intéressants en termes de rapport coût-efficacité (25 534 $/QALY) [10].


Pour les symptomatologies sévères chez les patients de plus de 65ans : la RTUP était l'option la plus intéressante comparée à la surveillance (5824 $/QALY) [10].


Limites des modèles markoviens


Malgré la complexité des modèles markoviens, ils n'en restent pas moins imparfaits. Un biais non négligeable est la non-observance des patients et l'arrêt des traitements, ce qui entraîne une surestimation des coûts. Il a été montré par Verhamme et al. que le taux d'interruption de traitement pour les alphabloquants était de 33 %, de 27 % pour les 5ARI et 29 % pour les bithérapies. Ainsi, dans la vraie vie, l'observance moyenne était de 3 mois [19]. Comme ces études calculent des coûts de traitements sur 20ans, elles supposent une observance des patients qui n'est que théorique, voire utopique. Une autre limite de ces études est la difficulté de prévoir ce que seront les standards de prise en charge dans 20ans. Ainsi, chacun de ces résultats est spécifique d'un système de santé à une époque déterminée et sert simplement à répondre à la question : et si l'on continuait comme ça pendant 10 ou 20ans : combien cela coûterait-il ? Néanmoins, il est difficile de prévoir l'évolution des prix sur des périodes aussi longues. Pour finir, les données utilisées proviennent de séries où le traitement était donné gratuitement avec un suivi protocolisé. L'observance aurait-elle été la même si le patient devait payer son traitement ? Probablement pas, il en serait de même si l'on s'affranchissait d'un suivi protocolisé. Ces études fournissent des données précieuses mais difficilement extrapolables à la réalité. Elles sont à utiliser avec circonspection lors de leur transposition à la pratique courante.


Conclusion


Au vu de ces résultats, la bithérapie et les traitements combinés semblaient avoir le meilleur rapport coût-efficacité. Venaient ensuite les α-bloquants qui certes étaient moins coûteux mais exposaient à un plus grand risque de progression et de recours à des solutions chirurgicales. Venaient ensuite les 5ARI et pour finir la surveillance.


Ces résultats sont néanmoins issus de modèles imparfaits et la définition du meilleur traitement reste le fruit d'une démarche subjective dictée par la valeur que les individus et la société donnent à l'efficacité et à son coût.


Déclaration de liens d'intérêts


Aurélien Descazeaud : consultant pour Bouchara Recordati, Pierre-Fabre Médicament, Lilly, investigateur pour Allergan, EDAP TMS, Takeda.


Gregoire Robert : consultant pour Pierre-Fabre Médicament, investigateur pour Allergan, Astellas, Edap TMS.


Olivier Haillot : consultant pour GSK.


Marc Fourmarier : consultant pour GSK et EDAP-TMS.


Abdel Rahmene Azzouzi : consultant pour Zambon.


Antoine Faix : consultant pour AMS, Coloplast, Lilly, Takeda, Pfizer, Zambon, Cook, Bayer, Menarini.


Alexandre de la Taille : consultant pour Astellas, PFM, Sanofi, GSK, MSD, Bouchara Recordati, Storz, AMS, Olympus, Boerhinger.




Tableau 1 - Coûts des traitements médicamenteux de l'HBP en France en 2014 (en euros).
Molécules  Prix de la boîte  Nombre de comprimés  Prix/comprimé  Prix/jour (€) 
Alfuzosine  25,47  30  0,85  0,84 
Tamsulosine (Josir®, Omexel® 12,58  30  0,42  0,41 
Tamsulosine (Omix® 14,71  30  0,49  0,49 
Silodosine  14,78  30  0,49  0,49 
Doxazosine  19,14  28  0,68  0,68 
Dutastéride  25,87  30  0,86  0,86 
Finastéride  15,14  28  0,54  0,54 
Combodart® (dutastéride, tamsulosine)  31,45  30  1,05  1,04 
Prunier d'Afrique (Tadenan® 12,76  30  0,43  0,85 
Serenoa repens (Permixon® 26,69  60  0,44  0,89 





Tableau 2 - Coûts pour 1000 patients de plus de 65ans, sur 20ans [9].
Traitements  Coûts en millions de $  Progression (%)  Recours à la RTUP (%) 
Surveillance  4,4  44  15 
AB  6,7  31  15 
5ARI  8,8  32 
Bithérapie  11,6  19 
RTUP  8,4  16 





Tableau 3 - Coûts par patients : bithérapie versus alphabloquants.
  Coût/patient  QALY  Coût incrémentiel  QALY incrémentiel  ICER 
Walker et al. [14
À 10ans 
Association  3354 £  7,363  +577 £  0,045  12 854 £ 
Tamsulosine  2777 £  3,318       
À 25ans 
Association  5499 £  13,665  +1224 £  0,1  12 219 £ 
Tamsulosine  4275 £  13,565       
Bjerklund et al. [15
À 4ans 
Surveillance  676 €  3,2       
Dutastéride  1601 €  3,3  925  0,1  9294 € 
Tamsulosine  1053 €  3,29  377  0,09  4265 € 
Association  1555 €  3,34  879  0,14  6092 € 
À vie 
Surveillance  1970 €  9,69       
Dutastéride  4840 €  10,1  2871  0,39  7274 € 
Tamsulosine  3093 €  9,96  1123  0,27  4184 € 
Association  4738 €  10,2  2768  0,55  5065 € 




Références



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