Aspects médicoéconomiques de la lithiase urinaire

04 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, Coût
Auteurs : Saussine C., Lechevallier E., Traxer O.
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 875-877

Cette revue de la littérature sur les coûts de la lithiase urinaire montre l’absence de données françaises sur le sujet. Des données allemandes et surtout américaines sont disponibles mais non transposables. Une donnée semble se dégager : la prise en charge préventive de la lithiase urinaire a un certain prix mais elle permet de faire globalement des économies.

En France, il est impossible de connaître les coûts générés par le diagnostic et/ou le traitement de la lithiase urinaire. L’étude de la littérature nous donne quelques données allemandes ou américaines que nous allons exposer en sachant que leur transposition dans le système de santé français n’est pas envisageable.
Le message principal délivré par Strohmaier est que l’on fait des économies en matière de lithiase urinaire si on fait de la prévention. Il rappelle pour cela qu’il y a 200000 récidives de calculs par an en Allemagne. Le coût de leur traitement a été évalué à environ 687000000$. Strohmaier a montré que la prévention réduisait le taux de récidive de 40 % et réduisait le coût de la prise en charge de 275000000$. Par ailleurs, le bilan métabolique et de prévention coûte 70000000$ par an ce qui laisse une économie de 205000000$ par an. Strohmaier indique également qu’en 1997 il y avait en Allemagne 96jours d’arrêt de travail par patient lithiasique ce qui donne 5800000 journées d’arrêt de travail par an en Allemagne.
Les autres données disponibles sur le sujet proviennent des États-Unis. Lotan et al. se sont intéressés au coût du traitement médical selon différents pays.
La première observation qui a été faite concerne les variations de coût selon les pays dans les différentes prises en charge de la lithiase urinaire. Ces variations vont jusqu’à un facteur 20 dans le coût de la lithotritie extracorporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS) ou le traitement médical selon les pays envisagés.
Pour les traitements médicaux, le moins coûteux est le traitement conservateur (mesures diététiques) suivi du traitement médical empirique et du traitement médical dirigé basé sur un bilan métabolique dans presque tous les pays. Cela est essentiellement dû au fait que la chirurgie est relativement peu coûteuse par rapport aux traitements médicamenteux. Il n’y a qu’au Royaume-Uni où le traitement empirique est le moins coûteux car ce traitement médical ne coûte que 29$/patient par an.
Malgré leurs coûts, les traitements médicaux sont associés avec moins de récidives.
Chandhoke a comparé les coûts d’un traitement préventif médical et ceux de la prise en charge médicale d’épisodes lithiasiques récidivants et a recherché à partir de quelle fréquence de récidive ces coûts devenaient équivalents. Le traitement médical préventif comprenait un bilan métabolique initial, un traitement médical, une visite tous les six mois avec analyse d’urine des 24heures et radiographie de l’appareil urinaire. Le traitement des épisodes aigus comporte le séjour en salle d’urgence, le bilan radiographique nécessaire au diagnostic et la prise en charge ambulatoire d’un calcul ne passant pas spontanément. Cette étude a été menée dans dix pays différents et a permis de constater de grandes disparités entre les pays. La prise en charge médicale prophylactique d’un premier épisode lithiasique n’est pas rentable. Les coûts de prise en charge deviennent équivalents entre 0,3 et quatre épisodes lithiasiques par an.
Lotan et al. ont étudié le coût des différentes stratégies médicales de prise en charge de la lithiase urinaire.
Pour les patients présentant pour la première fois un calcul urinaire, le traitement conservateur (mesures diététiques seules) est le moins coûteux avec un taux de formation de calcul de 0,07calcul par patient et par an. Chez les lithiasiques récidivants, ce traitement conservateur reste le moins coûteux mais avec un taux de récidive lithiasique plus élevé (0,3calcul par patient et par an). Les traitements médicaux empiriques ou dirigés selon les résultats d’un bilan métabolique simple ou complexe sont plus coûteux (coût annuel de 885$ à 1187$ versus 258$) mais ils diminuent le taux de récidive de 60 à 86 %. Le traitement médical modifié après bilan métabolique simple est un peu plus cher que le traitement médical empirique mais un peu plus efficace en termes de récidive. Le traitement médical après bilan métabolique complexe n’apporte pas d’avantage sur le traitement empirique ou modifié.
Les conditions de vie et de nutrition influence directement l’incidence de la lithiase parmi les différentes communautés humaines . Les calculs vésicaux sont l’apanage des pays pauvres dont la population souffre de malnutrition. L’incidence des calculs du haut appareil augmente avec la prospérité du pays et la possibilité de bien nourrir ses habitants. Les traitements mini-invasifs, LEC, URS, néphrolithotomie percutanée (NLPC), ont réduit la morbidité et mortalité des patients ainsi que la durée d’hospitalisation et de convalescence. Ces changements contribuent à réduire l’absentéisme et se répercutent sur l’économie nationale. Les traitements mini-invasifs sont plus économiques dans les pays développés car ils réduisent le nombre de journées d’hospitalisation.
Parker et al. ont réalisé une comparaison économique entre LEC et URS plus laser pour les calculs de l’uretère proximal. . L’URS est plus efficace et plus économique que la LEC pour les calculs de plus de 1cm avec des taux de complications similaires.
Pour les calculs coralliformes, une étude déjà ancienne de Chandhoke avait montré en 1996 que, prise séparément, la NLPC était plus chère que la LEC (26622$ versus 8213$). En revanche, si on s’intéresse à la prise en charge globale nécessaire au traitement complet d’un calcul, la NLPC et l’association NLPC–LEC–NLPC en sandwich sont plus rentables que la LEC en monothérapie. Pour des calculs de surface inférieure à 500mm2, le traitement sandwich ou la LEC en monothérapie sont équivalents mais, au-delà, le traitement sandwich devient plus rentable.
Le coût de la prise en charge des calculs de l’uretère a été étudié par Lotan et al. . La simple surveillance du patient est l’option la moins chère à condition qu’il n’y ait pas nécessité à passer en salle d’urgence. L’URS est moins coûteuse que la LEC quelle que soit la localisation du calcul urétéral.
Dans ces différentes études de coût américaines, la qualité de vie du patient n’est jamais prise en compte et seuls comptent l’efficacité et la rapidité de retour à une vie active. En 2007, il est donc impossible de donner des chiffres de coût de la lithiase urinaire en France.