Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 3 : La chirurgie chez l'insuffisant rénal chronique dialysé

10 février 2002

Mots clés : Insuffisance rénale, dialyse, Transplantation rénale, bilan pré-opératoire
Auteurs : Benoît G, Bitker MO
Référence : Prog Urol, 1996, 6, 687-712
1) L'EXPURATION EXTRA-RENALEest généralement débutée lorsque la clairance de la créatinine plasmatique devient inférieure à 10 ml/min. Le choix du mode d'épuration dépend de la situation clinique, du choix du patient et de la préférence du médecin néphrologue. Les voies d'abord font appels aux fistules artérioveineuses ou à la dialyse péritonéale. Les résultats de ces deux techniques de dialyse sont comparables.
2) LE BILAN AVANT TRANSPLANTATIONrecherche des facteurs de morbidité pouvant contre-indiquer la greffe, ou éventuellement être corrigés préalablement. L'indication de la transplantation dépend de la néphropathie responsable de l'insuffisance rénale chronique : certaines indications doivent faire appel à des transplantations combinées (rein pancréas, ou rein foie). Le bilan cardiovasculaire est fondamental car les antécédents cardiovasculaires sont une source de morbidité et de mortalité importante après la greffe. Les antécédents infectieux des patients doivent être soigneusement étudiés. Il faut rechercher les antécédents néoplasiques et ne greffer les malades qu'au minimum 2 à 3 ans après la guérison de la tumeur. La pathologie cardio-vasculaire est de loin la première cause de mortalité dans les suites de transplantation rénale. C'est dire l'importance du bilan pré-opératoire, à la recherche de facteurs de morbidité pouvant éventuellement être corrigés avant la transplantation ou pouvant, dans certains cas, conduire à la contre-indiquer. Lors du bilan pré-greffe, la néphrectomie d'un rein polykystique doit être proposée si le rein fait obstacle par son volume à la greffe ou s'il a été infecté. D'une manière générale, la notion d'antécédents infectieux du haut appareil doit conduire en pré-greffe à la néphrectomie du rein infecté. Pour le bas appareil il est important d'apprécier l'état de la vessie et de l'urètre. En règle générale il faut essayer d'utiliser la vessie du receveur. Les reflux vésicaux ne doivent être traités que s'ils sont de haut grade. Il parait souhaitable de proposer des sondages intermittents en cas de vessie neurologique périphérique, et de n'effectuer d'agrandissement vésical que si la vessie est réellement rétractée (vessie tuberculeuse ou bilharzienne). En cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, il faut opérer le malade après la transplantation lorsque la vessie est cicatrisée et fonctionnelle. En cas de cancer de la prostate une prostatectomie radicale peut être proposée. Chez l'homme les troubles de l'érection et de la reproduction sont fréquents par l'association de troubles psychologiques, d'hypogonadisme et d'anémie. Chez la femme le dépistage du cancer du col utérin est recommandé. Les grossesses chez les femmes hémodialysées sont rares, souvent compliquées de prématurité ou d'hypotrophie foetale.