Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 4 : Le donneur

10 février 2002

Mots clés : prélèvement d'organe, réglementation professionnelle, coma dépassé, conservation d'organe
Auteurs : Benoît G, Bitker MO
Référence : Prog Urol, 1996, 6, 713-752
1) ASPECTS ETHIQUES ET LEGAUX: Le prélèvement d'organes sur cadavre ne peut être effectué que si la personne concernée n'a pas fait connaître de son vivant son refus à un tel prélèvement. Le principe du consentement présumé régit donc toujours les prélèvements en France. En raison du risque de transmission de certaines maladies infectieuses, ce sont les médecins responsables de la transplantation qui sont tenus de prendre connaissance des résultats des tests de dépistage avant la greffe. Le prélèvement d'organe sur une personne vivante est effectué sur un membre de la famille génétique au premier degré qui en fait le don. En cas d'urgence le donneur peut être le conjoint. Les activités de transplantation d'organes sont soumises à autorisation. Les activités de transplantation d'organes ne peuvent être exercées dans le cadre de l'activité libérale.
2) LA MORT ENCEPHALIQUE ET LA REANIMATION DES ORGANES. Le terme de mort encéphalique doit être préféré à ceux de coma dépassé et de mort cérébrale pour indiquer que toutes les structure intracraniennes sont détruites. Le diagnostic de mort encéphalique est basé sur la démonstration de l'absence de toute fonction cérébrale et de toute activité du tronc cérébral. La mort encéphalique retentit de manière considérable sur les organes. La réanimation des organes d'un donneur décédé est complexe et fondamentale pour le pronostic de la greffe. Le prélèvement de plusieurs organes, sur les donneurs décédés, s'est banalisé. Cependant, en dépit d'efforts constants et importants pour développer les prélèvements, la pénurie d'organes représente actuellement le principal facteur limitant de la transplantation rénale. Une enquête menée en Ile de France, a montré que l'on peut augmenter le nombre de prélèvement d'organes à condition de rechercher systématiquement le diagnostic de mort encéphalique chez tout patient en coma profond présentant des lésions cérébrales majeures et irréversibles et de proposer un prélèvement d'organes chez tout patient en état de mort encéphalique.Cette politique exige donc une connaissance parfaite de la mort encéphalique.
3) LE PRELEVEMENT: Le diagnostic de mort encéphalique posé, les réanimateurs informent la famille de la mort et les interrogent sur la volonté du défunt. Les transplanteurs apprécient avec les réanimateurs la qualité des organes à prélever: on réalise en général ces multiprélèvements par une incision cruciforme allant du creux sus sternal au pubis. L'exploration abdominale doit rechercher une contre indication au prélèvement. Il faut prélever le rein droit avec un segment de veine cave inférieure afin d'effectuer un allongement de la veine rénale. Les artères doivent être prélevées avec un patch aortique, le prélèvement de reins doit être fait en gardant toute la graisse urétérale pour respecter sa vascularisation. Le prélèvement pancréatique doit se faire de préférence avec le tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure sur un même patch . En cas de prélèvement sur donneur à coeur arrêté, il faut mettre en place la sonde de Gillot, dès que la mort est installée. Le lavage des organes doit alors être effectué avec 8 à 15 litres de liquide de façon à les refroidir, puis le donneur doit être transféré au bloc opératoire. Le prélèvement étant fait, l'examen des reins doit être systématiquement effectué. La graisse péri-rénale sera retirée pour vérifier l'absence de tumeur. La cause de la mort influe sur le devenir des reins. L'ischémie chaude est délétère, les reins prélevés chez des donneurs pédiatriques, ou les donneurs agés donnent de moins bons résultats. Les prélèvements sur donneur à coeur arrêté sont possibles à condition de ne pas dépasser 30 minutes d'arrêt cardiaque, 2h de réanimation et de ne pas prélever des donneurs agés de plus de 65 ans. Dans ce cas il est indispensable d'utiliser la solution UW.
4) LA PRESERVATION RENALE: L'objectif est de préserver le stock énergétique, de lutter contre la production de radicaux libres, d'éviter la diffusion de calcium dans le milieu intracellulaire, l'oedème cellulaire et interstitiel et de lutter contre la spasme artériel. Deux types de solution existent : les solutions intracellulaires comme les solutions de Collins ou celle de Belzer (UW) riches en potassium qui assurent la meilleure conservation des organes abdominaux et les solutions de type extracellulaire intéressantes pour les conservations de courtes durées.