Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 5 : La transplantation

10 février 2002

Mots clés : Transplantation rénale, dialyse, shunt artério-veineux, Chirurgie, Immunothérapie
Auteurs : Benoît G, Bitker MO
Référence : Prog Urol, 1996, 6, 753-770
1) LE TRAITEMENT MEDICAL: Les protocoles d'immunosuppression d'entretien font appel aux corticoïdes, aux antimétabolites à la ciclosporine, ou à ses équivalents. Ces traitements devront être pris tant que le greffon fonctionne. Les traitements d'induction ou de la crise de rejet font appel aux corticostéroïdes à fortes doses et aux globulines antilymphocytaires. Il n'existe pas d'immunosuppression spécifique et l'utilisation des immunosuppresseurs dont nous disposons, même si elle permet une survie des transplants rénaux de l'ordre de 85% à un an et de 70% à cinq ans se fait parfois au prix de complications infectieuses et tumorales. Il faut prendre garde aux interférences médicamenteuses qui peuvent exister lorsqu'on prescrit des médicaments chez des malades greffés en per-opératoire. Le remplissage est un élément décisif : si le malade est correctement rempli pendant la transplantation, le taux de nécrose tubulaire aiguë est plus faible.
2) TECHNIQUE CHIRURGICALE. Elle débute par l'examen du rein sur table, et notamment de ses vaisseaux. La veine rénale droite plus courte a été prélevée avec la veine cave et son allongement va diminuer les complications vasculaires. Lorsqu'il y a plusieurs artères la réparation se fait sur table au froid, plutot que chez le receveur afin de réduire la durée de l'ischémie chaude. L'incision se fait à droite, la lymphostase est soigneuse, le site des anastomoses vasculaires doit être testé afin d'éviter toute plicature artérielle. On doit s'assurer que les conditions hémodynamiques du receveur sont correctes. On effectue l'anastomose veineuse termino latérale sur la veine iliaque externe, la reconstruction artérielle en latéro terminale sur l'artère iliaque externe. Le rétablissement de la continuité urinaire est fait par la majorité des équipes par implantation urétérovésicale selon la technique de Lich Gregoir éventuellement intubée par une endoprothèse. La règle est de faire la première greffe dans la fosse iliaque droite en position pelvienne sur l'artère iliaque externe, la deuxième greffe dans la fosse iliaque gauche en position pelvienne sur l'artère iliaque externe et la troisième greffe dans la fosse iliaque droite en position iliaque sur l'artère iliaque primitive.