Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Chapitre 6 : Complications de la transplantation rénale

10 février 2002

Mots clés : Transplantation rénale, complication iatrogène, rejet, Tumeur, Fistule urinaire
Auteurs : Benoît G, Bitker MO
Référence : Prog Urol, 1996, 6, 771-799
1) LES COMPLICATIONS MEDICALES: La nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus fréquente de non reprise immédiate de la fonction du greffon (20 à 40 %). L'incidence des crises de rejet est de 30 à 50 % au cours de la première année. Le rejet chronique est la cause la plus fréquente de l'altération de la fonction du greffon rénal au long cours. Parmi les complications infectieuses, les complications pulmonaires, en particulier dues au CMV sont les plus fréquentes. La tuberculose doit toujours rester présente à l'esprit. Les infections pulmonaires à pneumocystis carinii surviennent au delà du 2è mois après la transplantation. Les infections urinaires sont relativement fréquentes en post transplantation. Les complications cardiovasculaires après transplantation rénale sont dominées par l'infarctus du myocarde, l'hypertension artérielle qui doit toujours faire suspecter une sténose de l'artère du greffon. Les complications digestives sont liées à la présence d'ulcères gastro-duodénaux. Les tumeurs malignes sont plus fréquentes chez les greffés que dans la population générale. Les tumeurs les plus fréquemment observées sont des tumeurs cutanées. Les tumeurs urologiques sont cependant fréquentes. La transplantation chez l'homme est un facteur d'amélioration de la fertilité et de la puissance sexuelle. Cependant après greffe 25 % des greffés garderont des troubles de l'érection. Les cycles redeviennent réguliers chez 75 % des femmes de moins de 50 ans. Il y a un risque plus élevé de grossesse extra utérine et de fausse couche spontanée. Les enfants naissent souvent prématurés et hypotrophiques. Il est recommandé de n'autoriser ces femmes à mettre en route une grossesse qu'après un délai de 2 ans après la transplantation et seulement si la fonction rénale est normale. Une contraception utilisant des progestatifs purs est souhaitable.
2) LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES: Il peut s'agir de complications précoces comme les fistules urinaires (1 à 5% des cas). Les complications vasculaires précoces sont principalement de thromboses artérielles survenant dans 0,5 à 1% des cas, elles sont plus fréquentes en cas de greffe pédiatrique. Il faut être très agressif en cas de thrombose sur rein greffé, une thrombectomie peut parfois sauver le rein. Les complications pariétales sont fréquentes chez les obèses. La rupture du greffon est une complication rare pour laquelle une conservation peut être tentée avec un filet de vicryl. Les complications tardives sont dominées par les sténoses de l'uretère et de l'artère rénale. Le traitement endoscopique ou percutané est le traitement de première intention. Mais les traitements à ciel ouvert donnent de très bons résultats. Le diagnostic de sténose de l'artère repose sur l'artériographie et le doppler. Si la sténose est significative (plus de 70%), le traitement consiste à effectuer une réparation par voie endoluminale ou par chirurgie incisionnelle. Les anévrysmes mycotiques nécessitent une intervention en urgence car leur rupture peut être brutale. Les sténoses de l'uretère sont retrouvées chez 6% des malades greffés. Elles seront traitées, si elles sont précoces, par dilatation.
Les reflux sont susceptibles de donner des pyélonéphrites du greffon.