Ascite urinaire, uropéritoine et péritonite urinaire chez l’enfant : conduite diagnostique et thérapeutique à propos de neuf observations à Madagascar

25 octobre 2013

Auteurs : F. Raherinantenaina, A.H. Rambel, J. Rakotosamimanana, T.M.A. Rajaonanahary, T. Rajaonera, F.A. Rakototiana, F.A. Hunald, M.L. Andriamanarivo, H.Y.H. Rantomalala, H.N. Rakoto Ratsimba
Référence : Prog Urol, 2013, 12, 23, 1004-1011
But

Évaluer la fréquence de la péritonite urinaire chez l’enfant et mettre en évidence ses modalités de prise en charge dans un pays à faibles ressources.

Patients et méthodes

Nous avons observé rétrospectivement neuf cas de péritonites urinaires colligés au service de réanimation chirurgicale du CHU d’Antananarivo, du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012.

Résultats

La péritonite urinaire représentait 0,5 % des urgences abdominales pédiatriques et 5 % des urgences urologiques pédiatriques. Trois étiologies étaient d’origine traumatique par rupture vésicale, une iatrogène, quatre secondaires à une uropathie obstructive, et une autre en rapport avec une cystolithotomie. Nous avons observé un nouveau cas de rupture traumatique du col vésical. Parmi les uropathies obstructives, il y avait deux cas de valves de l’urètre postérieur et deux cas d’anomalie de jonction pyélo-urétérale. Le tableau clinique était dominé par une fièvre avec distension et défense abdominale. Le diagnostic étiologique était peropératoire et le traitement était chirurgical sous couverture d’une antibiothérapie systémique. L’évolution était compliquée de sepsis dans trois cas et une insuffisance rénale aiguë dans deux cas. Les suites opératoires étaient simples chez quatre enfants. Un enfant est décédé de choc septique et défaillance multiviscérale.

Conclusion

Contrairement à l’ascite urinaire qui résultait d’une extravasation transpéritonéale de l’urine, l’uropéritoine correspondait à une fistule uro-péritonéale. L’ascite urinaire était une cause exceptionnelle de péritonite. À l’opposé, l’uropéritoine a entraîné rapidement une péritonite. La péritonite urinaire était une entité rare mais de pronostic sévère chez l’enfant. Le diagnostic étiologique ne pouvait être posé qu’en peropératoire.




 




Introduction


La péritonite aiguë se définit comme un état inflammatoire de la séreuse péritonéale avec Å“dème, hyperhémie et hypersécrétion suite à l'irruption d'un agent plus ou moins agressif dans la cavité péritonéale provoquant une agression infectieuse ou chimique. La péritonite urinaire résulte d'une quantité importante d'uropéritoine ou d'ascite urinaire infectés [1, 2, 3, 4, 5]. Il s'agit d'une complication rare chez l'enfant. Sa particularité réside dans les difficultés du diagnostic en raison de ses manifestations cliniques qui sont moins typiques [5] et surtout le manque d'examen d'imagerie spécialisée dans les pays en développement. La rupture vésicale iatrogène [2] ou traumatique est une cause classique d'uropéritoine et de péritonite [4, 5]. Cependant, la rupture spontanée intra-péritonéale d'une hydronéphrose est exceptionnelle. L'ascite urinaire, généralement secondaire à une uropathie obstructive, représente chez l'enfant une réponse physiologique adaptative à une augmentation de la pression hydrostatique du système collecteur urinaire. Exceptionnellement, elle se complique de péritonite. À la lumière de neuf observations, nous discutons les aspects physiopathologiques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques soulevés par cette entité.


Observations


Ces neuf cas ont été observés dans le service de réanimation chirurgicale du CHU d'Antananarivo durant une période de quatre ans allant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012. Durant cette période d'étude, la péritonite urinaire représentait 0,5 % des urgences abdominales pédiatriques et 5 % des urgences urologiques colligées. Les observations sont résumées sur le Tableau 1. Chez les neuf enfants, le symptôme initial était un ballonnement abdominal compliqué cinq fois sur neuf de diarrhées liquidiennes et de vomissements. Tous les enfants étaient léthargiques et fébriles à l'admission. Dans deux cas, il existait une rétention aiguë des urines. Le délai moyen de prise en charge spécialisée était de cinq jours (extrêmes : quatre à six jours). Dans la phase pré-hospitalière, trois enfants étaient victimes de traumatisme fermé de l'abdomen et du pelvis. À l'admission, l'état hémodynamique était stable pour chacun d'eux. Dans tous les cas, l'examen clinique mettait en évidence une défense et distension abdominale, mate à la percussion avec comblement du cul-de-sac de douglas, très douloureux au toucher rectal. Aux radiographies d'abdomen sans préparation (ASP), on mettait en évidence des opacités de tonalité hydrique dans tous les cas. Chez les neuf enfants, l'échographie abdominale confirmait l'existence d'un épanchement liquidien intra-péritonéal très abondant. À l'ASP, il y avait un pneumopéritoine dans un cas. Aucune fracture du bassin n'a été observée. L'échographie abdominale confirmait une anomalie de jonction pyélo-urétérale (AJPU) droite à type de sténose avec urinome et hydronéphrose dans un cas. La vessie n'était pas visualisée chez les patients victimes de contusions abdominales. Aucun patient n'a bénéficié de cystographie en urgence. Tous les enfants ont été opérés de première intention en urgence par laparotomie médiane (n =3) ou transversale (n =6). Les caractéristiques biologiques des neuf enfants sont illustrées dans les Tableau 2a, Tableau 2b. La quantité moyenne de l'épanchement liquidien intra-péritonéal était de deux litres. À l'exploration, on mettait en évidence une rupture vésicale dans quatre cas et une fistule réno-méso-colique gauche dans un cas. Les ruptures vésicales étaient localisées au niveau du dôme deux fois et à travers le col vésical une fois (Figure 1, Figure 2). La lésion iatrogène de la vessie était située sur sa paroi antérieure. La rupture vésicale était associée à une perforation iléale chez un enfant. Cinq enfants avaient un uropéritoine dont trois d'origine traumatique, un cas lié à une herniotomie à ciel ouvert compliquée de rupture vésicale et une d'origine fistuleuse par rupture spontanée intra-péritonéale d'une hydronéphrose sus sténotique (AJPU). Quatre enfants avaient une ascite urinaire secondaire à une uropathie obstructive (n =3) et après cystolithotomie extra-péritonéale (n =1). Dans ce dernier cas, aucune lésion péritonéale n'a été observée. Les deux enfants ayant une cystolithotomie et herniotomie nous ont été confiés pour péritonite postopératoire. L'intervention chirurgicale initiale pour chacun d'eux était faite dans un centre hospitalier public non spécialisé. Parmi les uropathies obstructives observées, nous avons noté deux cas de valves de l'urètre postérieur (VUP) et deux cas d'AJPU. Les deux cas de VUP ont été confirmés par une cystographie à j4 postopératoire de la péritonite. La réparation des lésions consistait en une cystorraphie protégée d'un double drainage (vésical et prévésical) dans trois cas, associée à une suture du grêle dans un cas, anastomose vésico-urétrale rétro-pubienne dans un cas et pyéloplastie (résection anastomose pyélo-urétérale) avec cathétérisme néphro-urétéral pour AJPU dans deux cas. La cystorraphie était extra-muqueuse faite en deux plans par un surjet au fil à résorption lente 3/0 serti. Le sondage vésical était fait à l'aide d'une sonde de Foley CH10. À la fin de chaque intervention, la cavité abdominale était lavée au sérum physiologique tiède puis drainée. Le drainage dans l'espace de Retzius (prévésical) était aspiratif. En moyenne, les drains péri-vésicaux (péritonéal et prévésical) ont été gardés pendant quatre jours. L'analyse bactériologique des épanchements intra-péritonéaux révélait la présence de germes multirésistants dans trois cas. Tous les enfants ont été mis sous ceftriaxone (100mg/kg par jour) et métronidazole (30mg/kg par jour) systémique à dose optimale en première intention. Un aminoside (gentamycine à dose de 5mg/kg par jour chez trois patients et amikacine à dose de 15mg/kg par jour) a été administré en relais pendant cinq jours devant l'existence de germes multirésistants. La sonde vésicale était enlevée au bout de 12jours dans cinq cas et 21jours dans trois cas. Pour les deux enfants ayant une pyéloplastie, le cathétérisme néphro-urétéral a été enlevé respectivement à deux mois et à trois mois de la péritonite. Les VUP ont été réséquées par voie périnéale, à distance de la péritonite aiguë. Les suites opératoires étaient simples dans quatre cas. L'évolution était compliquée de sepsis dans trois cas et insuffisance rénale aiguë (IRA) dans deux cas. En postopératoire, cette IRA s'est améliorée au bout de 72heures. Un enfant (victime de rupture vésicale et perforation iléale posttraumatique) était décédé malgré une antibiothérapie systémique adaptée à base d'amikacine et à dose optimale. Cet enfant succombait au troisième jour postopératoire dans un état de choc septique et défaillance multiviscérale. L'évolution à moyen terme était favorable pour les huit enfants vivants.


Figure 1
Figure 1. 

Rupture transversale posttraumatique du col vésical.




Figure 2
Figure 2. 

Repérage du bout urétral rompu avant l'anastomose vésico-urétrale.





Discussion


La péritonite chez l'enfant est souvent d'origine appendiculaire ou secondaire à une perforation digestive. La survenue d'une péritonite urinaire est une situation extrêmement rare. Quelques cas seulement ont été rapportés dans la littérature [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7] (Tableau 3). Cette faible fréquence provient du diagnostic étiologique précoce de l'uropéritoine ou de l'ascite urinaire grâce au progrès technique apporté par l'imagerie innovante (cystographie, scintigraphie rénale dynamique, TDM, IRM), facilement accessible dans les pays développés. Sur le plan physiopathologique, la péritonite urinaire est une complication qui résulte le plus souvent d'un uropéritoine abondant et infecté [3, 4, 5]. Elle est exceptionnellement secondaire à une ascite urinaire [1, 6]. Dans ce cas, c'est la surinfection occasionnée par le retard diagnostic qui est à l'origine de la péritonite. L'origine de l'uropéritoine est variable selon l'âge. Chez le nouveau-né, il peut être lié à une lésion des voies urinaires, telle qu'une rupture spontanée de la vessie [8, 9] ou du haut appareil en amont d'un obstacle mécanique [6, 10] ; le mécanisme de l'ascite urinaire (phénomène d'adaptation physiologique) étant beaucoup plus complexe. Chez le nourrisson et le grand enfant, le mécanisme de l'uropéritoine est surtout expliqué par l'existence de plaies d'origine traumatique ou iatrogène avec fuites d'urines dans la cavité péritonéale [3, 4, 5, 11]. Dans cette tranche d'âge, les perforations peuvent être aussi spontanées. L'organe cible était la vessie [1, 6]. Exceptionnellement, la lésion intéressait le haut appareil urinaire [3]. Dans ce contexte, l'uropéritoine est lié à une hydronéphrose rompue dans la cavité abdominale [3], secondaire à une AJPU méconnue comme se fut le cas pour l'un de nos patients. L'origine du trajet fistuleux est surtout rénale par des mécanismes infectieux ou inflammatoires. L'adhérence de la loge rénale au péritoine peut contribuer à la rupture dans la cavité abdominale [3]. L'ascite urinaire est la conséquence d'une élévation de la pression hydrostatique d'une collection rétropéritonéale massive d'urine (urinome) qui traverse le péritoine. Cet épanchement liquidien résulte le plus souvent d'un obstacle sur les voies urinaires telles que les VUP [6, 12] ou l'AJPU [6, 10]. L'urinome sous capsulaire ou extra-capsulaire péri-rénal serait le témoin d'un des mécanismes de protection des reins en présence d'anomalies à l'écoulement des urines [13]. Ces mécanismes de protection agissent par un effet de soupape Pop-off mechanism et sont présents dans 30 % à 60 % [14] des cas de VUP. Ils regroupent trois entités distinctes [13]. Dans le cas de diverticule vésical congénital, la formation d'urinome avec ascite urinaire associée à un reflux vésico-urétéral (RVU) unilatéral même sévère permet de garder une fonction rénale normale [15]. Le second mécanisme est l'existence d'un RVU rentrant dans le cadre du syndrome associant reflux unilatéral, dysplasie rénale et VUP. Le troisième mécanisme est l'extravasation d'urine réalisant soit une ascite urinaire, soit un urinome sous capsulaire ou extra-capsulaire péri-rénal. Toutefois l'effet de décompression dont témoigne l'urinome est assez modeste en comparaison avec une fuite urineuse dans la cavité péritonéale [12]. Sur le plan physiopathologique, l'anomalie à l'écoulement des urines secondaire à l'obstacle sous-vésical est à l'origine d'une mise en tension de l'arbre urinaire jusqu'à un certain seuil. Puis une perforation d'un calice ou d'une lésion parenchymateuse rénale se produit entraînant une décompression de la voie excrétrice et la formation d'une collection péri-rénale qui draine partiellement les urines [13]. Cependant, la forte concentration dans l'urine de certaines substances telles que l'urée et la créatinine, entraîne leur diffusion à travers le péritoine vers le plasma [16] et sont responsables de la symptomatologie biologique évoquant une insuffisance rénale [9]. L'accumulation d'urine dans l'espace retropéritonéal peut occasionnellement migrer dans la cavité abdominale par les connections lymphatiques entre l'espace rétropéritonéal et la cavité abdominale. Le diagnostic d'épanchement péritonéal d'origine urinaire doit être évoqué lorsque la teneur du liquide péritonéal est faible en cellules, en protéines et le rapport créatinine liquide péritonéal sur créatinine du sérum est supérieur à 1 [1, 9]. Classiquement, on y observe une hyponatrémie associée [6]. L'analyse rétrospective de la prise en charge de cystolithotomie sans effraction péritonéale suivie de cystorraphie et de sondage vésical transurétral isolé à l'aide d'une sonde de Foley inefficace peut faire évoquer, un obstacle urétéral postopératoire sous la forme du ballonnet de cette sonde qui, sur une vessie de lutte, a pu favoriser une hyperpression dans le haut appareil urinaire. En chirurgie pédiatrique, la majorité des plaies vésicales iatrogènes ont été attribuées aux herniotomies inguinales [2]. Chez l'enfant, la rupture vésicale spontanée est exceptionnelle [1, 9, 16]. Aucun cas n'a été observé dans notre série. Dans la littérature, elle est surtout liée à une pathologie vésicale diverticulaire, secondaire à une extrophie vésicale ou d'origine ischémique sur vessie distendue [1, 6, 8] ou idiopathique [9]. En revanche, la rupture vésicale traumatique est plus fréquente chez l'enfant en raison de la situation abdominale de la vessie [17]. Le plus souvent, elle est localisée au niveau du dôme, partie la moins résistante de la vessie, ce qui contribue à la rupture dans la cavité abdominale [17, 18]. Ce type de lésion est souvent secondaire à un traumatisme hypogastrique ou pelvien fermé responsable d'une hyperpression brutale et dont le risque de rupture est accru avec le degré de réplétion vésicale [16, 17]. Souvent, il n'y a pas de fracture du pelvis. Lorsque cette rupture est méconnue, la réabsorption de l'urine par le péritoine entraîne des troubles métaboliques (hyperkaliémie, hypernatrémie, acidose métabolique) et favorise la survenue d'une péritonite [17]. L'accumulation prolongée de l'uropéritoine, source de surinfection entraîne souvent un sepsis et défaillance multiviscérale. Dans notre série de cas clinique, le retard diagnostique aboutissait à une péritonite aiguë. Au stade précoce, l'accumulation d'urine stérile dans la cavité péritonéale peut être tolérée pendant plusieurs jours. Lorsque l'uropéritoine est infecté, on observe un tableau manifeste de péritonite généralisée. Le plus souvent, cette infection provoque un état fébrile, de diarrhées ou un iléus réflexe. En pratique, le diagnostic de péritonite est évoqué par la clinique en objectivant une douleur, défense abdominale [3, 4] et contracture « en ventre de bois ». Cependant, le traumatisme vésical n'a pas de spécificité clinique [5]. Le plus souvent, les perforations de cet organe sont évoquées devant des douleurs abdominales plus ou moins intenses, des vomissements, parfois un état de choc. Le cathétérisme vésical ramène peu ou pas d'urine [5]. Chez l'enfant, les symptômes cliniques locaux urologiques sont moins clairs. Cela est dû à la tendance de généralisation des effets [19]. La douleur est souvent diffuse dans tout l'abdomen sans pouvoir montrer une zone spéciale. Dans un contexte traumatique, les données de l'anamnèse ne sont pas utilisables lorsque l'enfant ne pouvait pas décrire l'accident [4, 19]. Les signes cliniques évocateurs de rupture vésicale tels que l'impossibilité mictionnelle sans globe, l'anurie, la rétention aiguë d'urine et l'hématurie macroscopique sont souvent au second plan. Néanmoins, l'ASP et l'échographie abdominale permettent d'orienter le diagnostic en mettant en évidence un épanchement liquidien intra-péritonéal. L'ASP permet aussi de rechercher un pneumopéritoine qui oriente vers une perforation de tube digestif associée [3, 4] comme se fut le cas pour l'un de nos patients. En dehors du contexte traumatique, l'échographie abdominale permet d'objectiver une dilatation pyélo-calicielle, apprécier l'index cortical, visualiser une lithiase radiotransparente, vérifier la présence d'un rein controlatéral et confirmer l'intégrité de la vessie [3, 9]. Elle permettait aussi d'éliminer une péritonite devant une ascite urinaire avec insuffisance rénale néonatale [9]. Dans notre contexte, ces deux examens d'imagerie sont souvent les seuls réalisables en urgence. La cystographie rétrograde est l'examen clé pour confirmer le diagnostic de plaies vésicales [17, 18, 19]. Dans notre situation, elle faisait défaut dans le contexte d'urgence. Habituellement, la cystographie révèle une extravasation du produit de contraste dans la cavité abdominale et précise le siège de la rupture qui est mieux visible sur les clichés en incidences obliques [17]. Ainsi, les diagnostics étiologiques de l'uropéritoine chez nos patients n'étaient posés qu'en peropératoire en visualisant la rupture vésicale (n =4) et la fistule réno-méso-colique (n =1). Le diagnostic des VUP (n =2) ne pouvait être retenu qu'en postopératoire après réalisation d'une cystographie. Dans le cas de péritonite après cystolithotomie extra-péritonéale, il n'existait aucune lésion ni sur les viscères digestifs ni sur le feuillet péritonéal. Le traitement de la péritonite urinaire est essentiellement chirurgical et urgent, sous couverture d'une antibiothérapie systémique adaptée [3, 4]. L'attitude thérapeutique fait considérer également le traitement étiologique de l'ascite et de l'uropéritoine. En situation d'urgence, la péritonite impose une laparotomie médiane ou transversale [3, 4, 5] sous anesthésie générale. Elle permettait d'établir un bilan lésionnel complet afin d'éliminer une lésion iléale associée qui est classique chez l'enfant traumatisé de l'abdomen [19, 20]. La reconstitution vésicale est toujours faite en deux plans protégés par un double drainage périvésical et sondage vésical. L'avantage avec ce double drainage est de permettre une évacuation urinaire optimale, permettant ainsi d'accélérer la cicatrisation. La laparoscopie diagnostique a été utilisée une fois devant une suspicion de péritonite bactérienne jugée d'origine appendiculaire chez un enfant ayant une douleur abdominale aiguë avec épanchement liquidien dans la cavité péritonéale [1]. Le traitement de l'ascite urinaire est basé sur l'évacuation de l'ascite par drainage percutané et sondage vésical transurétral [1, 6, 8, 10, 15, 16]. Cette approche conservatrice est surtout préconisée chez le nouveau-né [8]. En cas de défaillance multiviscérale (insuffisance rénale aiguë, sepsis, détresse respiratoire), une laparotomie d'urgence est nécessaire pour réparer la rupture vésicale [5, 8]. Quelques fois une néphrostomie ou une vésicostomie est réalisée en cas d'urinome massif ou de diverticule vésical perforé [6]. En cas de cystorraphie, la sonde vésicale peut être gardée pendant sept à dix jours après avoir vérifié l'absence de fuites anastomotiques à la cystographie [18]. Chez le nourrisson, en cas de rupture intra-péritonéale isolée de la vessie, le traitement non opératoire est également recommandé à condition de pouvoir assurer un drainage vésical adéquat et des antibiotiques adaptés par voie systémique [11]. En intention curative, le traitement de référence de l'AJPU est la pyéloplastie à ciel ouvert. Une équipe a tenté avec succès la réalisation d'une pyélotomie et intubation pyélo-urétérale chez un enfant ayant fait une péritonite urineuse par rupture spontanée intra-péritonéale d'une hydronéphrose sur AJPU [3]. Une néphrectomie est effectuée en cas de rein muet [6], surtout après avoir quantifié la valeur fonctionnelle du rein controlatéral par la réalisation d'une scintigraphie rénale dynamique. Ce qui est difficile dans le contexte d'urgence en particulier dans les pays en développement comme le nôtre. Le traitement de la péritonite est fait par une toilette péritonéale abondante au sérum physiologique, suivie d'un drainage efficace de la cavité abdominale [3, 4, 5]. L'antibiothérapie systémique, adaptée à l'antibiogramme, est administrée en périopératoire. Elle sera relayée par voie orale et poursuivie pendant les 48 prochaines heures après ablation de la sonde vésicale [18]. L'émergence de certains germes multirésistants entraîne souvent un changement drastique de l'antibiothérapie au profil de certains médicaments plus chers tels que l'amikacine qui est le seul abordable en termes de coût et disponibilité dans notre pays. Le pronostic de la péritonite urinaire est réservé chez l'enfant. Généralement, l'évolution est favorable lorsque le diagnostic était précoce et que le traitement médicochirurgical était adapté [1, 3, 4]. En revanche, le pronostic est sévère en cas de retard diagnostic ou thérapeutique et lorsque le patient est immunodéprimé. Le pronostic est très mauvais en cas de sepsis ou de défaillance multiviscérale [11].


Conclusion


Contrairement à l'ascite urinaire qui résultait d'une extravasation transpéritonéale de l'urine, l'uropéritoine correspondait à une fistule entre la cavité abdominale et le contenu de l'appareil urinaire. L'ascite urinaire, classiquement stérile, était une cause exceptionnelle de péritonite. À l'opposé, l'uropéritoine, biologiquement très agressif en raison de sa nature identique à l'urine, entraînait rapidement une péritonite. La péritonite urinaire était une entité rare mais de pronostic sévère chez l'enfant. Elle a été évoquée devant une douleur abdominale fébrile avec distension et défense généralisée, en présence d'un épanchement intra-péritonéal abondant. Le diagnostic étiologique, généralement difficile en absence d'imagerie spécialisée (cystographie), ne pouvait être posé qu'en peropératoire. L'attitude thérapeutique était urgente et médicochirurgicale, reposant sur la reconstruction et raphie des lésions, associée à un bon drainage vésico-péritonéal et antibiothérapie systémique adaptée. Le pronostic dépendrait de la cause de la perforation et de la rapidité de la prise en charge.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Les caractéristiques générales des neuf observations.
Cas  Sexe/Âge  Épanchement  Étiologies 
M/cinq ans  Uropéritoine (citrin)  Rupture traumatique du col vésical (Figure 1, Figure 2
M/neuf ans  Uropéritoine (louche)  Rupture traumatique du dôme vésical+perforation iléale 
M/deux ans  Uropéritoine (citrin)  Rupture traumatique du dôme vésical 
M/trois ans  Uropéritoine (citrin)  Rupture spontanée intra-péritonéale d'une AJPU 
M/cinq ans  Ascite urinaire (citrin)  Valve de l'urètre postérieur (VUP) 
M/sept ans  Ascite urinaire (citrin)  Valve de l'urètre postérieur (VUP) 
M/quatre ans  Ascite urinaire (citrin)  Anomalie de jonction pyélo-urétérale (AJPU) 
M/six ans  Ascite urinaire (citrin)  Cystolithotomie extra-péritonéale mal drainée 
M/huit ans  Uropéritoine (citrin)  Rupture vésicale iatrogène (Herniotomie) 



Légende :
M : masculin.



Tableau 2a - Les caractéristiques biologiques des neuf observations.
Cas  Globules blancs (mm3 CRP (mg/L)  Natrémie (mmol/L)  Kaliémie (mmol/L) 
1 (RV+UP)  20 000  49  150 
2 (RV+UP)  30 000  145  148  4,9 
3 (RV+UP)  29 900  16  151  5,2 
4 (AJPU+UP)  13 600  74  149 
5 (VUP+AU)  12 700  38  130  5,6 
6 (VUP+AU)  14 200  46  128  6,7 
7 (AJPU+AU)  22 100  61  125  5,9 
8 (CLT+AU)  11 900  21  120  6,2 
9 (RV+UP)  33 000  51  156  5,5 



Légende :
CRP : C-réactive protéine ; RV : rupture vésicale ; UP : uropéritoine ; AU : ascite urinaire ; AJPU : anomalie de jonction pyélo-urétérale ; VUP : valve de l'urètre postérieur ; CLT : cystolithotomie.



Tableau 2b - Les caractéristiques biochimiques et bactériologiques des neuf observations.
Cas  Plasma
Créatinine (μmol/L) 
Urine intra-péritonéale
Créatinine (μmol/L), germes retrouvés 
Urines
ECBU 
1 (UP)  Créatinine=90  Créatinine=85, Enterobacter aerogenes (GMR)  Infection urinaire significative à E. coli  
2 (UP)  Créatinine=85  Créatinine=88, Streptococcus faecalis (GMR)  Infection urinaire à Klebsiella pneumoniae  
3 (UP)  Créatinine=98  Créatinine=91, Serratia marcescens   ECBU : normal 
4 (UP)  Créatinine=75  Créatinine=93, Enterococcus faecium (GMR)  Infection urinaire significative à Staphylococcus aureus  
5 (AU)  Créatinine=530  Créatinine=540, Proteus mirabilis   E. coli  
6 (AU)  Créatinine=680  Créatinine=599, Citrobacter freundii   E. coli  
7 (AU)  Créatinine=84  Créatinine=93, Escherichia coli   ECBU : normal 
8 (AU)  Créatinine=89  Créatinine=92, Pseudomonas aeruginosa   E. coli  
9 (UP)  Créatinine=72  Créatinine=86, Acinetobacter   ECBU : normal 



Légende :
UP : uropéritoine ; AU : ascite urinaire ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; GMR : germes multirésistants.



Tableau 3 - Principales étiologies de péritonites urinaires rapportées dans la littérature (n =11).
Auteurs [références]  Années  Âge/Sexe  Urine  Étiologies 
Sanchez et al., [1 2007  12ans/M  Ascite urinaire  Rupture vésicale spontanée 
 
Ivan et al., [2 2006  Six mois/M  Uropéritoine  Perforation vésicale iatrogène (hernie) 
  2008  13mois/M  Uropéritoine  Perforation vésicale iatrogène (hernie) 
 
Raherinantenaina et al., [3, 4 2012  30mois/M  Uropéritoine  Rupture spontanée intra-péritonéale d'une hydronéphrose sur anomalie de jonction pyélo-urétérale (AJPU) 
    Dix mois/M  Uropéritoine  Rupture traumatique du col vésical 
 
Landry et al., [5 1982  Huit ans/F  Uropéritoine  Rupture vésicale après traumatisme abdominal sur cystostomie continente trans-appendiculaire 
  1999  13ans/M  Uropéritoine  Plaie du dôme vésical après auto-sondage traumatique sur cystostomie continente trans-appendiculaire 
 
Checkley et al., [6 2002  Nouveau-né  Ascite urinaire  Rupture d'une anomalie de jonction pyélo-urétérale (AJPU) 
 
Victor et al., [7 1987  Trois cas pédiatriques postopérés  Uropéritoine  Rupture vésicale spontanée sur entérocystoplastie d'agrandissement 
  2006       



Légende :
M : masculin ; F : féminin.


Références



Sanchez F., Prieto J.C., Baker L.A. Spontaneous bladder rupture in non augmented bladder exstrophy J Pediatr Urol 2008 ;  4 : 325-328 [cross-ref]
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