Ascite chyleuse post-surrénalectomie laparoscopique transpéritonéale : distribution anatomique des lymphonœuds et prise en charge thérapeutique

25 mai 2010

Auteurs : P. De Sousa, L. Viart, J. Petit, F. Saint
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 385-388




 




Introduction


L’ascite chyleuse est une complication rare de la chirurgie laparoscopique. Nous rapportons le premier cas d’ascite chyleuse après surrénalectomie laparoscopique par voie transpéritonéale. Les principes anatomiques de distribution des troncs lymphatiques lombaires ascendants sont décrits pour comprendre cette complication. La prise en charge thérapeutique est discutée.


Observation


Mme B. 35 ans a consulté dans un contexte de poussées hypertensives associées à des douleurs thoraciques. Les examens biologiques confirmaient un hyperaldostéronisme primaire : hypokaliémie, hyperaldostéronémie et rénine basse. Une image nodulaire de la surrénale gauche était mesurée à 16mm×10mm en imagerie par résonnance magnétique (IRM) et était associée à une prise de contraste périphérique non spécifique. Le diagnostic d’adénome de Conn était retenu (Figure 1). Une surrénalectomie gauche laparoscopique par voie transpéritonéale était réalisée sans difficulté. L’examen anatomopathologique confirmait un adénome cortico-surrénalien histologiquement bénin de 15mm (score de Weiss=0). Les suites opératoires étaient simples, la kaliémie se normalisait et la patiente sortait au quatrième jour postopératoire.


Figure 1
Figure 1. 

Adénome surrénalien gauche (IRM).




Au 17e jour postopératoire la patiente manifestait des douleurs abdominales péri-ombilicales, sans fièvre, avec un léger syndrome inflammatoire biologique. À l’échographie abdominale il existait un épanchement de grande abondance confirmé par le scanner abdominopelvien (Figure 2). Le bon état général de la patiente permettait une surveillance clinique et biologique. Au 30e jour postopératoire, l’échographie confirmait une majoration de l’épanchement sans dégradation clinique et biologique. Une ponction diagnostique était réalisée concluant en une ascite chyleuse (Figure 3). Un traitement par diurétique de l’anse était institué pendant un mois. Une diminution du périmètre abdominal et une disparition des douleurs étaient constatées après 15 jours d’observance. Un an après l’intervention la patiente demeurait parfaitement asymptomatique.


Figure 2
Figure 2. 

Ascite chyleuse.




Figure 3
Figure 3. 

Aspect macroscopique post-ponction de l’ascite chyleuse.





Discussion


Bien qu’elle n’ait pas été décrite lors de la surrénalectomie laparoscopique, l’ascite chyleuse est une complication connue en urologie. Une revue de la littérature publiée par Caumartin en 2005 décrivait une cinquantaine de cas dans les suites de lymphadénectomie rétropéritonéale pour cancer du testicule, néphrectomies radicales associées à une lymphadénectomie, néphrectomies post-traumatiques et de néphrectomies chez le donneur vivant [1].

Le diagnostic d’ascite chyleuse postopératoire doit être évoqué devant des signes cliniques en rapport avec la présence de liquide dans la cavité péritonéale. La distension abdominale, la prise de poids rapide, les douleurs abdominales sont les signes les plus fréquents.

La tomodensitométrie abdominale met en évidence la présence de liquide dans la cavité abdominale sans caractère spécifique ; si le patient reste debout suffisamment longtemps, il apparaît un niveau gras-fluide dans la collection [1, 2], signe pathognomonique d’ascite chyleuse. D’autres examens peuvent être utiles pour le diagnostic : la lymphographie bipédieuse (examen traditionnel) et plus récemment la lymphoscintigraphie [3].

Le diagnostic de certitude est apporté par la ponction du liquide, caractérisé par un aspect laiteux, inodore, stérile. Ses caractéristiques biochimiques sont une teneur en triglycérides au moins deux fois supérieures à celle du plasma, un taux de protéines de moitié inférieur et un taux d’acide gras supérieur à celui du plasma. Cette composition peut varier en fonction du régime alimentaire.

Le réseau lymphatique rétropéritonéal est le territoire de drainage des testicules, des reins, de la prostate, de la vessie mais aussi des surrénales.

Il se compose des troncs lymphatiques lombaires ascendants droit et gauche, issus de la convergence des vaisseaux lymphatiques iliaques communs. Le tronc lymphatique lombaire ascendant gauche est situé en position latéro-aortique gauche et le tronc lymphatique lombaire ascendant droit suit un trajet inter-aortico-cave. Ces troncs reçoivent les lymphatiques provenant des uretères et des reins (Figure 4). Finalement la convergence de ces deux troncs, rejoint par le tronc lymphatique intestinal, forme la Cysterna chyli ou citerne de Pecquet [1, 4].


Figure 4
Figure 4. 

Drainage lymphatique abdominal et lombaire. Vue anatomique antérieure.




Classiquement, la Cysterna chyli est située en avant des corps vertébraux L1-L2, entre l’aorte et le pilier droit du diaphragme, donnant naissance au canal thoracique mais il existe de très nombreuses variantes anatomiques et celle-ci n’est présente que chez peu d’individu, se limitant à la confluence des vaisseaux lymphatiques vers le canal thoracique [1, 4].

Le drainage lymphatique des surrénales est réalisé par deux groupes collecteurs : le réseau antérieur situé sous le pédicule de la surrénale et longeant la veine pour se déverser dans les nœuds lymphatiques lombaires latéro-aortiques, le réseau postérieur se trouvant au-dessus du pédicule surrénalien et longeant la vascularisation artérielle de la surrénale pour se jeter dans les nœuds lymphatiques lombaires pré- et latéro-aortique (Figure 5) [4]. Lors de la surrénalectomie, ces groupes collecteurs doivent être clipés, ligaturés ou électrocoagulés à la moindre fuite de liquide lymphatique [5]. La prévention de cette complication passe par une dissection rigoureuse avec repérage et individualisation des éléments lymphatiques.


Figure 5
Figure 5. 

Lymphocentre lombaire. Coupe anatomique horizontale TH12.




Si le traitement de cette complication n’obtient pas de consensus, il sera en première intention conservateur. Le but étant de réduire la production du chyle [1, 6, 7, 8]. La ponction associée au drainage est insuffisante de manière isolée et peut conduire à l’auto-entretien lorsqu’elle est itérative. Les mesures nutritionnelles, diminuant la production des triglycérides à chaîne longue [5], sont utilisées seules ou en association lors des ascites chyleuses de faible et moyenne abondance. Elles consistent en un régime riche en protides et triglycérides à chaîne moyenne, pauvre en triglycérides à chaîne longue. En cas d’échec, l’alimentation parentérale diminue la production de lymphe et laisse le tube digestif au repos [5]. Lors de la phase initiale, la somatostatine permet une diminution rapide du flux lymphatique en diminuant l’absorption intestinale des triglycérides et inhibe l’activité motrice intestinale [6, 7]. Les traitements par diurétiques de l’anse participent également à la diminution de la production du chyle [5]. La réparation chirurgicale, par ligature, colle de fibrine ou coagulation [5] est licite lors des échecs des traitements conservateurs ou lorsque la fuite a été identifiée par un examen d’imagerie.

Même si quelque cas de décès ont été rapportés (dénutrition importante, complications infectieuses lors des ponctions itératives), le pronostic d’une ascite chyleuse est bon et abouti, comme dans notre observation, à la guérison sans séquelle [1, 5].


Conclusion


L’ascite chyleuse est une complication rare, nous rapportons le premier cas associé à une chirurgie d’exérèse laparoscopique transpéritonéale de la surrénale. Les conséquences cliniques sont peu invalidantes et le traitement est avant tout conservateur avec notamment la mise en place de mesures nutritionnelles passant par un régime strict, mais au prix d’un temps d’attente parfois long et déroutant pour le patient pour obtenir la guérison, permettant d’éviter le recours à la chirurgie. Cette complication peut s’expliquer par la très grande variabilité anatomique du réseau lymphatique mais aussi par la difficulté du repérage de ce réseau de lymphonœud. Un contrôle systématique des éléments vasculaires et lymphatiques du bord interne de la surrénale devrait permettre d’éviter ce type de complication.



Références



Caumartin Y., Dujardin T. Ascite chyleuse post-opératoire en urologie Prog Urol 2005 ;  15 (6) : 1046-1055
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Baulieu F., Baulieu J.L., Mesny J., Ducouret N., Benhamou A.C., Barsotti J., et al. Visualization of the thoracic duct by lymphoscintigraphy Eur J Nucl Med 1987 ;  13 : 264-265
Kabalin J.N. Surgical anatomy of the retoperitoneum, kidneys, and ureters Campbell’s Urology Philadelphia: Saunders (2002). 
3
Ablan C.J., Littooy F.N., Freeark R.J. Post-operative chylous ascites: diagnostic and treatment. A series report and literature review Arch Surg 1990 ;  125 (2) : 270-273 [cross-ref]
Leibovitch I., Mor Y., Golomb J., Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites J Urol 2002 ;  167 (2) : 449-457 [cross-ref]
Leibovitch I. Postoperative chylous ascites: the urologist’s view Drugs Today 2002 ;  38 (10) : 687-697 [cross-ref]
Weiser A.C., Lindgren B.W., Ritchey M.L., Franco I. Chylous ascites following surgical treatment for wilms tumor J Urol 2003 ;  170 (4) : 1667-1669 [cross-ref]






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