Approche transanale avec préservation du sphincter pour fistule urétrorectale post-prostatectomie

25 novembre 2016

Auteurs : S. Bergerat, A. D’urso, P. Mouracade, C. Saussine, D. Mutter, H. Lang, J. Leroy
Référence : Prog Urol, 2016, 13, 26, 827
Objectifs

Les fistules urétrorectales (FUR) sont habituellement iatrogènes suites à une plaie rectale pendant une prostatectomie radicale, suture ou passé inaperçue. Si la cicatrisation spontanée après sondage à demeure ne réussit pas, la chirurgie reste le traitement de référence. Différentes approches existent mais peuvent être mutilantes pour le sphincter. Nous décrivons une nouvelle approche purement transanale avec préservation du sphincter strié.

Méthodes

Homme 76ans, FUR 6jours post-prostatectomie, échec de cathétérisme>1an. L’UCR retrouvait une fistule postérieure de l’anastomose vésico-urétrale. La plateforme TEO® permet l’utilisation de 3 canaux opérateurs. Patient en position ventrale sous AG avec exposition périnéale. Incision transversale de la paroi rectale antérieure au-dessus de l’orifice fistuleux, détachement de la paroi vésicale postérieure. Ouverture du Douglas pour bonne mobilité rectale et accès intrapéritonéal. Puis dissection en contact de l’urètre. Excision de l’orifice fistuleux, réparation avec fermeture de l’orifice du tractus urinaire (points séparés), fermeture du Douglas (surjet) et suture rectale avec un décalage par rapport à la suture urinaire (points extra-muqueux). Aucun drainage hormis cathétérisme vésical.

Résultats

La procédure a duré 3heures avec un long temps de pose de la sonde vésicale. Les pertes sanguines étaient estimées à 50mL. L’examen au doigt du sphincter et du canal anal ne retrouvait pas de lésions. Aucune incontinence fécale secondaire à la dilatation n’a été constatée avec une bonne discrimination entre matières et gaz. Le transit reprenait dès j2 avec un retour rapide à un transit normal que le patient n’avait jamais retrouvé. Les suites opératoires étaient simples et le patient rentrait à domicile dès j5. Un saignement rectal minime survenait à j10, sans hospitalisation, spontanément résolutif en 48h. Le suivi à un mois postopératoire confirmait l’absence d’incontinence fécale et l’UCR ne révélait plus de fistule permettant l’ablation de la SV avec une incontinence urinaire totale déjà présente avant l’intervention.

Conclusion

Cette procédure mini-invasive permet un accès transanal direct au site opératoire sans incision du sphincter. Elle permet une vue directe de la fistule et permet une réparation depuis le sphincter jusque la situation de l’apex prostatique. L’intérêt principal est la qualité de vie et les résultats fonctionnels. Comme pour toute technique mini-invasive, une courbe d’apprentissage paraît nécessaire.




 




Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.






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