Approche symptomatique des douleurs urétrales chroniques

25 novembre 2010

Auteurs : D. Delavierre, J. Rigaud, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 954-957

Objectif

Décrire la symptomatologie, l’étiopathogénie et le diagnostic différentiel du syndrome douloureux urétral.

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du medical subject heading (MeSH), (urethra, pain ), soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur « ET ». La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Le syndrome douloureux urétral est une douleur urétrale récurrente survenant habituellement lors de la miction, parfois en dehors, accompagnée d’une pollakiurie diurne et nocturne, en l’absence d’infection prouvée ou d’une autre pathologie évidente. Son origine est imprécise mais il pourrait s’agir d’une forme débutante, précoce, d’une cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion et face à des douleurs de l’urètre et des troubles mictionnels, certaines pathologies d’organe ou tissulaires plus courantes et mieux connues doivent être éliminées par un bilan urogynécologique (infection génitale et surtout urinaire, sténose de l’urètre, tumeur de vessie ou de l’urètre, vessie hyperactive, lithiases du bas appareil urinaire ou termino-urétérale).

Conclusion

L’origine du syndrome douloureux urétral est imprécise. Face à des douleurs de l’urètre et des troubles mictionnels, ce syndrome reste un diagnostic d’exclusion.

   
 
 

 

 

Introduction, définition et épidémiologie

La terminologie de syndrome urétral a été introduite par Gallagher et al. en 1965 [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais ce syndrome est toujours resté une entité mal définie, d'origine imprécise et de traitement difficile. En 2002, lors de son travail nosologique sur les troubles mictionnels et les douleurs pelvipérinéales, l'International Continence Society (ICS) a proposé l'appellation de syndrome douloureux urétral (urethral pain syndrome ) [2

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3

Cliquez ici pour aller à la section Références] en le définissant comme une douleur urétrale récurrente survenant habituellement lors de la miction, accompagnée d'une pollakiurie diurne et nocturne, en l'absence d'infection prouvée ou d'une autre pathologie évidente. Il n'existe aucune donnée épidémiologique précise notamment sur l'incidence ou la prévalence de ce syndrome, mais il toucherait plus souvent les femmes caucasiennes [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], en âge de procréer pour certains auteurs [5

Cliquez ici pour aller à la section Références], de 20 à 30 ans, puis de 50 à 60 ans pour d'autres [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les enfants [6

Cliquez ici pour aller à la section Références] et les hommes [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] pourraient être concernés également.

 

Étiopathogénie

L'origine du syndrome douloureux urétral est imprécise (Tableau 1). Des hypothèses étiologiques proposées par certains auteurs sont considérées par d'autres comme des conséquences du syndrome, voire des diagnostics différentiels, ce qui illustre les incertitudes entourant ce syndrome !

Le syndrome douloureux urétral pourrait n'être qu'une forme débutante, précoce, de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. Notamment, Parsons assimile la prostatite chronique, la cystite interstitielle et le syndrome urétral en leur attribuant un mécanisme physiopathologique commun, en l'occurrence une dysfonction de l'épithélium du bas appareil urinaire avec altération de la perméabilité urothéliale. L'ion potassium K+ est particulièrement toxique pour la muqueuse et la musculeuse entraîne une dépolarisation des nerfs sensitifs [8

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une hypersensibilisation neuropathique après un évènement déclenchant est une autre éventualité étiopathogénique. L'urètre ayant une innervation essentiellement sympathique originaire de T12-L1, le syndrome douloureux urétral pourrait ainsi correspondre à des douleurs médiées par le sympathique initialement déclenchées par un évènement local comme une urétrocystite mais secondairement autonomisées [4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 9

Cliquez ici pour aller à la section Références].

D'autres hypothèses ont été avancées : une infection des glandes et canaux périurétraux décrits par Huffman [10

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références], un déficit estrogénique responsable d'un défaut de lubrification et d'une sécheresse vaginale notamment après la ménopause [3

Cliquez ici pour aller à la section Références, 4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références], une allergie ou une auto-immunité [4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références], des traumatismes sexuels [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], une fibrose du septum urétrovaginal [12

Cliquez ici pour aller à la section Références], une fibrose périurétrale [13

Cliquez ici pour aller à la section Références], des spasmes du sphincter externe (dysfonction du plancher pelvien) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Par analogie avec la prostatite chronique et le syndrome douloureux pelvien chronique, Fall et Baranowski ont proposé une classification du syndrome douloureux urétral reposant sur les mécanismes étiopathogéniques. Cette classification distingue le syndrome douloureux urétral chronique inflammatoire (par infection des glandes et canaux périurétraux ou auto-immune), non inflammatoire (par douleurs neuropathiques ou dysfonction du plancher pelvien) ou lié à un déficit estrogénique [10

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En l'absence de pathologie organique manifeste, une origine psychogène peut être évoquée. Une évaluation psychologique est souhaitable pour éliminer cette hypothèse et rechercher les symptômes anxiodépressifs du syndrome [5

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Symptomatologie [3Fall M., Baranowski A.P., Elneil S., Engeler D., Hughes J., Messelink E.J., et al. EAU Guidelines on chronic pelvic pain Eur Urol 2010 ; 57 : 35-48 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références, 4Kaur H., Arunkalaivanan A.S. Urethral pain syndrome and its management Obstet Gynecol Surv 2007 ; 62 : 348-351 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références, 5Wesselmann U., Burnett A.L., Heinberg L.J. The urogenital and rectal pain syndromes Pain 1997 ; 73 : 269-294 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références, 10Fall M., Baranowski A.P. Urethral pain syndrome and pain perceived as related to the penis Urogenital pain in clinical practice New York: Informa healthcare Inc. (2008). 245-250Cliquez ici pour aller à la section Références]

Le syndrome douloureux urétral associe des douleurs de l'urètre (et du vagin chez la femme) irradiant parfois vers les régions inguinales et sacrée et des troubles mictionnels irritatifs (pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie). Les douleurs surviennent habituellement pendant et immédiatement après la miction, parfois en dehors, et non lors du remplissage avec soulagement par la miction, comme lors du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les douleurs peuvent s'accompagner de spasmes involontaires et de contractions volontaires des muscles du plancher pelvien témoignant d'une dysfonction musculaire du plancher pelvien. Pour certains auteurs, cette dysfonction musculaire est à l'origine du syndrome [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des douleurs ou une gêne peuvent être ressenties pendant les rapports sexuels. Anxiété et dépression sont fréquentes en raison du caractère chronique et persistant des symptômes [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La palpation de l'urètre, au niveau vaginal chez la femme, provoque une douleur ou une sensibilité. L'ECBU est stérile. Lors de l'urétrocystoscopie la muqueuse urétrale a un aspect normal ou parfois inflammatoire [3

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Diagnostic à éliminer

Face à des douleurs de l'urètre et des troubles mictionnels, et avant d'évoquer un syndrome douloureux urétral, certaines pathologies d'organe ou tissulaires plus courantes et mieux connues doivent être éliminées par un bilan urogynécologique [4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 5

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 2). Ce bilan comporte une évaluation clinique, un calendrier mictionnel, un bilan microbiologique urologique et gynécologique, une débimétrie mictionnelle avec évaluation du résidu vésical post-mictionnel, une cytologie urinaire, une échographie pelvienne et une urétrocystoscopie.

Le principal diagnostic à exclure est une infection, génitale (vulvovaginite) mais surtout urinaire (urétrite, urétrocystite, cystite) à germes communs, Chlamydia trachomatis ou mycoplasmes génitaux. Les femmes souffrant de syndrome douloureux urétral sont d'ailleurs souvent traitées pour cystites aiguës récidivantes [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le diagnostic d'infection urinaire reste difficile car les critères microbiologiques retenus sont discutables et peu sensibles [3

Cliquez ici pour aller à la section Références].

D'autres diagnostics urologiques seront exclus par le bilan urologique : sténose de l'urètre, tumeur de vessie ou de l'urètre, vessie hyperactive, lithiases du bas appareil urinaire ou termino-urétérale.

Alors que certains auteurs considèrent le syndrome douloureux urétral comme une forme débutante, précoce, de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle, [8

Cliquez ici pour aller à la section Références] d'autres estiment qu'il s'agit au contraire d'un diagnostic d'élimination [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, les caractéristiques de la douleur [10

Cliquez ici pour aller à la section Références] et l'évolution souvent spontanément favorable du syndrome douloureux urétral [5

Cliquez ici pour aller à la section Références] ne plaident pas pour une étiopathogénie commune avec le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle.

 

Conclusion

L'origine du syndrome douloureux urétral est imprécise. Face à des douleurs de l'urètre et des troubles mictionnels, ce syndrome reste un diagnostic d'exclusion.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 



Tableau 1 - Hypothèses étiopathogéniques.
Forme débutante, précoce, de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle 
Hypersensibilisation neuropathique 
Infection des glandes et canaux périurétraux 
Déficit estrogénique 
Allergie 
Auto-immunité 
Traumatismes sexuels 
Fibrose du septum urétrovaginal 
Fibrose périurétrale 
Spasmes du sphincter externe (dysfonction du plancher pelvien) 
Psychogène 

 

Tableau 2 - Diagnostics différentiels.
Infection génitale (vulvovaginite) 
Infection de l'appareil urinaire (urétrite, urétrocystite, cystite) à germes communs, Chlamydia trachomatis ou mycoplasmes génitaux 
Sténose de l'urètre 
Tumeur de vessie ou de l'urètre 
Vessie hyperactive 
Lithiases du bas appareil urinaire ou termino-urétérale 

 

 
 

Références

 

Gallagher D.J., Montgomerie J.Z., North J.D. Acute infections of the urinary tract and the urethral syndrome in general practice Br Med J 1965 ;  1 : 622-626 [cross-ref]
 
Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 ;  21 : 167-178 [cross-ref]
 
Fall M., Baranowski A.P., Elneil S., Engeler D., Hughes J., Messelink E.J., et al. EAU Guidelines on chronic pelvic pain Eur Urol 2010 ;  57 : 35-48 [cross-ref]
 
Kaur H., Arunkalaivanan A.S. Urethral pain syndrome and its management Obstet Gynecol Surv 2007 ;  62 : 348-351 [cross-ref]
 
Wesselmann U., Burnett A.L., Heinberg L.J. The urogenital and rectal pain syndromes Pain 1997 ;  73 : 269-294 [cross-ref]
 
Kaplan W.E., Firlit C.F., Schoenberg H.W. The female urethral syndrome: external sphincter spasm as etiology J Urol 1980 ;  124 : 48-49
 
Barbalias G.A. Prostatodynia or painful male urethral syndrome? Urology 1990 ;  36 : 146-153
 
Parsons C.L. Prostatitis, interstitial cystitis, chronic pelvic pain, and urethral syndrome share a common pathophysiology: lower urinary dysfunctional epithelium and potassium recycling Urology 2003 ;  62 : 976-982 [cross-ref]
 
Labat J.J., Riant T., Robert R., Watier A., Rigaud J. Les douleurs périnéales chroniques Acta Endosc 2009 ;  39 : 47-61 [cross-ref]
 
Fall M., Baranowski A.P. Urethral pain syndrome and pain perceived as related to the penis Urogenital pain in clinical practice New York: Informa healthcare Inc. (2008).  245-250
 
Huffman J.W. The detailed anatomy of the paraurethral ducts in the adult human female Am J Obstet Gynecol 1948 ;  55 : 86-101
 
Splatt A.J., Weedon D. The urethral syndrome: morphological studies Br J Urol 1981 ;  53 : 263-265 [cross-ref]
 
Price W.E. The urethral syndrome: myth or reality? A commentary Minn Med 1990 ;  73 : 33-34
 
Baldoni F., Baldaro B., Ercolani M., Emili E., Trombini G. Urethral syndrome: a study in psychosomatic urology Psychother Psychosom 1989 ;  52 : 114-118 [cross-ref]
 
   
 
 
   

 

© 2010  Publié par Elsevier Masson SAS.