Approche symptomatique des douleurs épididymo-testiculaires chroniques

25 novembre 2010

Auteurs : L. Sibert, A. Safsaf, J. Rigaud, D. Delavierre, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 962-966

But

Lister les éléments cliniques et étiopathogéniques à prendre en compte dans l’analyse d’une douleur épididymo-testiculaire.

Matériel et méthode

Étude des articles publiés sur le thème dans la base de donnée Medline® (PubMed®) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Le bilan d’une douleur épididymo-testiculaire chronique est essentiellement clinique et doit permettre : (1) d’éliminer une pathologie urologique locale ; (2) d’évoquer un processus neurologique sur les caractéristiques sémiologiques de la symptomatologie ; (3) d’évoquer les atteintes nerveuses tronculaires grâce à l’analyse des antécédents et des cicatrices ; (4) de dépister les douleurs projetées, notamment d’origine rachidienne et thoracolombaires. Le lien de causalité entre les kystes épididymaires, les séquelles d’intervention et d’infection locale et les douleurs épididymo-testiculaires chroniques n’est pas établi avec certitude. Le bloc anesthésique du cordon spermatique à titre de test diagnostique doit être effectué avant tout geste invasif.

Conclusion

Le point fondamental est de savoir faire la distinction entre des douleurs épididymo-testiculaires et des douleurs du scrotum car le testicule est un organe d’origine abdomino-pelvienne et non périnéale, d’innervation sympathique et non sacrée. L’absence d’étiologie organique ou iatrogène évidente doit faire rechercher des manifestations cliniques témoignant d’une hypersensibilisation à la douleur. L’analyse d’une douleur épididymo-testiculaire chronique nécessite donc une démarche clinique globale qui doit prendre en compte tous les aspects de la douleur y compris ses composantes fonctionnelles et émotionnelles.

   
 
 

 

 

Introduction

Les douleurs épididymaires et testiculaires chroniques représentent un motif de consultation extrêmement fréquent en urologie. Il est cependant impossible d'en connaître la vraie fréquence en raison de la confusion entre douleurs épididymo-testiculaires et douleurs scrotales et de l'absence de données épidémiologiques précises.

Il est cependant fondamental de savoir distinguer les douleurs épididymo-testiculaires des douleurs scrotales car les innervations de ces deux structures sont différentes. L'objectif de cet article est de lister les éléments cliniques et étiopathogéniques à prendre en compte dans l'analyse d'une douleur épididymo-testiculaire.

 

Critères diagnostiques

 

Définitions

Il s'agit d'un problème diagnostique déroutant car il existe une confusion entre les douleurs scrotales et les douleurs épididymo-testiculaires. Cette confusion est liée à l'usage courant du terme de douleurs scrotales pour désigner les douleurs épididymaires ou testiculaires. Elle est entretenue par les définitions de l'International Continence Society (ICS) et de l'European Association of Urology (EAU) [1

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Le scrotum est l'enveloppe cutanée du testicule et de ses annexes. Les douleurs scrotales sont donc des douleurs cutanées à distinguer des douleurs du testicule, de l'épididyme ou du cordon spermatique et des douleurs inguinales. Cette distinction est importante car les innervations du scrotum et des testicules sont différentes.

Selon l'ICS et l'EAU, le syndrome douloureux scrotal est défini comme une douleur scrotale persistante ou récurrente associée à des symptômes évocateurs de dysfonction de l'appareil urinaire ou sexuel, en l'absence d'orchi-épididymite prouvée ou d'une autre pathologie évidente [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références], mais l'EAU propose des définitions plus précises pour le syndrome douloureux testiculaire/épididymaire [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce syndrome est défini comme une douleur testiculaire/épididymaire persistante ou récurrente localisée à l'examen au testicule/épididyme associée à des symptômes évocateurs de dysfonction de l'appareil urinaire ou sexuelle, en l'absence d'orchi-épididymite prouvée ou d'une autre pathologie évidente.

Les douleurs survenant dans les suites d'une vasectomie constituent une entité individualisée au sein de ce chapitre (postvasectomy pain syndrome ) [2

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Les éléments importants du bilan

 
Éliminer une cause locale

La procédure est la suivante :

l'interrogatoire doit tout d'abord s'attacher à préciser si la douleur est strictement épididymo-testiculaire (glandulaire) ou si elle concerne le scrotum, ce qui n'est pas toujours facile à réaliser en pratique ;
l'examen physique complet de l'appareil urogénital doit en premier lieu éliminer les pathologies locales sources de douleurs chroniques : tumeur, infection, varicocèle, hydrocèle, kyste du cordon, hernie inguinale [4] ;
aucun examen complémentaire n'est recommandé de façon systématique, faute de niveaux de preuve suffisant. Dans le but d'éliminer une pathologie locale, il est néanmoins utile d'effectuer un examen cytobactériologique avec analyse du premier jet (recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR) et du second jet urinaire. L'échographie scrotale est très souvent pratiquée. Néanmoins, lorsque l'examen clinique est normal, l'échographie est également normale dans l'immense majorité des cas [5]. Son principal intérêt est de rassurer le patient et de lui prouver l'absence d'anomalie organique locale [6]. L'échographie scrotale, si elle est réalisée, doit être associée à une échographie vésicale sus-pubienne et rénale pour évaluer le haut appareil.

Toutes les autres investigations complémentaires doivent être considérées comme optionnelles et sont à discuter en fonction du contexte clinique. Notamment, la réalisation systématique d'une spermoculture est controversée. Ainsi, dans le cadre d'une prostatite chronique bactérienne, la spermoculture n'est positive (>103/ml) que dans 50 % des cas et n'est donc pas suffisante à elle seule pour confirmer le diagnostic [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de syndrome douloureux pelvien chronique, la présence d'une quantité anormale de leucocytes dans le sperme ne semble pas plus fréquente que chez les sujets asymptomatiques [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, et bien que certaines études aient retrouvé une corrélation entre l'existence d'une infection du sperme et la présence d'un syndrome douloureux pelvien chronique [10

Cliquez ici pour aller à la section Références], le rôle de l'infection du sperme dans la pathogénie et la symptomatologie du syndrome douloureux pelvien chronique n'est pas clairement établi. La spermoculture ne peut donc pas être recommandée en première intention. Elle ne devrait être envisagée que dans le cadre particulier d'un bilan d'infertilité masculine chez les patients qui présentent des symptômes évocateurs de syndrome douloureux pelvien chronique.

 
Rechercher une origine neurogène de la douleur

En l'absence de causes locales, les deux éléments principaux en faveur d'une origine neurogène de la douleur sont :

la topographie de la douleur et des troubles sensitifs avec des irradiations associées à la douleur épidiymo-testiculaire retrouvées dans la région inguinale pour les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal, et vers la face interne de la cuisse, pour le nerf génitofémoral ;
le type de la douleur qui peut se traduire par des décharges électriques ou des brûlures. Le patient peut signaler une allodynie avec une intolérance au contact cutané et une hypersensibilité à la palpation testiculaire. Il peut exister une réaction sympathique locale au niveau du scrotum avec érythème de la peau scrotale. Les troubles moteurs sont beaucoup plus discrets. L'abolition du réflexe crémastérien, si elle est asymétrique, doit faire évoquer une atteinte du nerf génitofémoral ou L1. L'utilisation de l'échelle diagnostique validée DN4 permet d'affiner le diagnostic de douleur neuropathique [11].

 
Rechercher une atteinte nerveuse d'origine tronculaire

L'atteinte nerveuse peut être en rapport avec une lésion tronculaire dans un territoire cicatriciel : la découverte d'un signe de Tinel (zone gâchette) a un intérêt topographique car celui-ci est situé sur un trajet nerveux identifié et un intérêt pathogénique en faveur d'un mécanisme compressif puisque la pression locale déclenche la douleur à distance, en aval, dans le territoire incriminé. Dans ce cadre, l'analyse des antécédents chirurgicaux et de toutes les cicatrices opératoires revêt une importance particulière.

 
L'association avec des troubles urinaires du bas appareil, des difficultés sexuelles

L'association avec des troubles urinaires du bas appareil, des difficultés sexuelles, concernant l'érection et/ou l'éjaculation, des troubles digestifs, permet de replacer le motif de consultation initial au sein d'une prostatite chronique/syndrome douloureux pelvien chronique qui doit être systématiquement recherché.

 
Rechercher des éléments évocateurs d'atteinte ostéoligamentaire rachidienne, musculaire

Ainsi l'examen clinique recherchera une douleur provoquée à la pression des articulaires du rachis thoracolombaire, des manifestations cellulalgiques (pincer-rouler douloureux dans les territoires des nerfs rachidiens), un point gâchette au niveau de la crête iliaque, des douleurs à la pression du pubis, de la branche ischiopubienne du côté de la douleur, des douleurs à la palpation des muscles abdominaux. Le toucher rectal systématique, outre l'examen de la prostate doit rechercher des points douloureux au niveau de l'épine sciatique et sur le muscle obturateur interne.

 
La pratique clinique

Finalement, la pratique clinique montre qu'au sein des patients consultant pour douleurs épididymo-testiculaires chroniques, un grand nombre d'entre eux ont le même profil particulier : il s'agit de sujets jeunes se plaignant d'une hypersensibilité testiculaire de contact sans aucun contexte pathologique et pour lesquels le bilan ne retrouve aucune cause locale ni sus-jacente. Cette notion n'est pas documentée dans la littérature mais mérite d'être soulignée.

 

Étiopathogénie

 

Territoires d'innervation

L'innervation du testicule est multiple, à la fois végétative, et somatique. L'innervation sympathique dépend des nerfs spermatiques supérieurs, inférieurs et moyens. L'innervation somatique dépend des nerfs génitofémoraux, ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques. Les voies de la douleur épididymaire et testiculaire sont donc extrêmement diffuses mais sont prépondérantes dans le même métamère L1. Au contraire, les douleurs de la peau scrotale dépendent des racines sacrées et du nerf pudendal. De par son origine embryologique lombaire et son innervation sympathique, le testicule n'est donc pas un organe du périnée stricto sensu.

 

Atteintes tronculaires iatrogènes

Les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génitofémoral peuvent être le siège de lésions traumatiques lors d'abord chirurgicaux de la paroi abdominale.

Les abords du haut appareil par lombotomie peuvent léser les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. Les appendicectomies peuvent entraîner une atteinte ilio-inguinale ou génitofémorale. Les cures chirurgicales de hernie inguinale sont également pourvoyeuses de complications neurologiques, par voie ouverte comme par voie cœlioscopique [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par exemple, en cas d'abord antérieur, lors de l'ouverture de l'aponévrose du grand oblique, les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, en position antérolatérale, et le nerf génitofémoral, en position postéro-inférieure par rapport au cordon au niveau de l'orifice inguinal profond, peuvent être lésés lors de la dissection. Il s'agit le plus souvent d'une douleur postopératoire de la branche génitale du nerf génitofémoral. Le risque de traumatisme à l'émergence du nerf ilio-inguinal est possible en cas de laparoscopie si un orifice de trocart est situé très bas sur la ligne joignant ombilic-épine iliaque antérosupérieure. Des douleurs testiculaires chroniques ont été ainsi rapportées dans les suites de néphrectomie laparoscopique sur donneur vivant [13

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Douleurs projetées

Le nerf spermatique supérieur provient du plexus intermésentérique et de la portion rénale du plexus cœliaque. Il existe à ce niveau d'importantes communications entre les fibres nerveuses rénales, intestinales et spermatiques. Le nerf spermatique moyen provient du plexus hypogastrique supérieur et peut communiquer avec le nerf génitofémoral avant de rejoindre l'artère testiculaire. Le nerf spermatique moyen provient du plexus hypogastrique inférieur. On peut donc concevoir que tous les organes qui partagent la même innervation que le contenu scrotal peuvent être responsables de douleurs épididymo-testiculaires projetées et qu'une douleur testiculaire sans anomalie locale soit souvent une douleur projetée. Des douleurs liées à une lithiase urétérale, une hernie discale, une pathologie de la hanche, ou à une compression des nerfs thoracolombaires lors de leur traversée aponévrotique des muscles larges de l'abdomen (hernies inguinales) sont ainsi parmi les causes possibles de douleurs testiculaires chroniques. Un syndrome de la jonction pyélo-urétérale avec hydronéphrose intermittente peut entraîner une douleur testiculaire projetée [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Huit à 25 % des patients porteurs de fibrose rétropéritonéale ont des douleurs testiculaires, souvent associées à des douleurs lombaires et abdominales [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un anévrisme de l'aorte ou de l'artère iliaque primitive peut irriter le nerf génitofémoral [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La neuropathie diabétique pourrait être incriminée dans un certain nombre de douleurs testiculaires chroniques [17

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Parmi les douleurs projetées, le syndrome de la charnière thoracolombaire ou syndrome de dérangement intervertébral mineur est très souvent en cause [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est souvent accompagné de douleurs diffusant vers l'aine, la crête iliaque, le pubis ou la racine de la cuisse. Habituellement le patient n'exprime pas spontanément un conflit rachidien thoracolombaire. Il faut savoir l'évoquer systématiquement par la recherche de points douloureux articulaires postérieurs et d'une zone de myalgie sous-costale.

 

Causes locales

 
Douleurs postvasectomie

Les hypothèses étiopathogéniques évoquées sont la congestion de l'épididyme en rapport avec une hyperpression intratubulaire, une compression des terminaisons nerveuses sur le site de la vasectomie, le développement d'un granulome ou une inflammation locale en rapport avec une extravasation spermatique [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certaines données expérimentales suggèrent l'existence possible d'une altération des mécanismes de neurotransmission au niveau de l'innervation déférentielle avec diminution des récepteurs adrénergiques Alpha2 présynaptiques [17

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Kystes du cordon, de l'épididyme et/ou intratesticulaire

Le lien de causalité entre la présence de kystes du cordon, épididymaires banals et/ou intra-testiculaires et un syndrome douloureux chronique du contenu scrotal est controversé. L'absence de données fondées doit rendre prudent dans l'indication chirurgicale de ce genre de lésions [6

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Séquelles d'interventions et d'infections locales

Un certain nombre de douloureux chroniques présentent des antécédents d'abord chirurgical scrotal et/ou des antécédents d'épididymite ou d'orchi-épididymite documentés. Il n'est pas possible de déterminer dans quelle mesure ces séquelles postinfectieuses ou postopératoires peuvent expliquer les douleurs épididymo-testiculaires chroniques car cette notion n'est pas documentée dans la littérature. Le concept d'orchi-épididymite chronique est très discuté. L'origine de l'inflammation chronique pourrait être infectieuse ou liée à une obstruction déférentielle. Bien qu'il s'agisse d'un motif de consultation fréquent en urologie, de façon surprenante, il n'existe pratiquement pas de données épidémiologiques disponibles.

 

Un geste simple à visée diagnostique est représenté par le bloc anesthésique du cordon

L'infiltration du cordon, le plus haut possible dès sa sortie du canal inguinal, après identification du tubercule pubien, par un anesthésique local non adrénaliné à longue durée d'action comme la Naropeine® (ropivacaïne) à 0,2 %, permet d'affirmer le mécanisme de la douleur. Il faut évaluer ce test avec un score EVA avant et après l'infiltration. Un test est positif quand la douleur spontanée et l'éventuelle douleur déclenchée par la pression locale à l'examen clinique (de l'épididyme ou du testicule) disparaît le temps de l'anesthésie locale. La positivité du test permet d'affirmer que l'origine de la douleur est située en aval du site d'infiltration éliminant donc par la même, la possibilité d'une atteinte située en amont, par exemple au niveau de la charnière thoracolombaire. Si le bloc, correctement effectué, est négatif avec une douleur persistante, il faut s'orienter vers une pathologie plus haut située soit sur le trajet des nerfs ilio-inguinal ou génitofémoral soit au niveau rachidien autour de L1.

 
L'absence d'étiologie organique ou iatrogène évidente

L'absence d'étiologie organique ou iatrogène évidente doit faire rechercher des manifestations cliniques témoignant d'une hypersensibilité, tels que des points gâchettes au niveau des muscles de la paroi abdominale, du périnée ou de la partie profonde des fesses, d'authentiques troubles vasomoteurs (testicule « bouillant », fesse froide), des aspects érythémateux ou inflammatoires constatés à l'examen des bourses. En effet, les douleurs pelvi-périnéales chroniques, ne doivent plus être considérées comme des symptômes uniquement en rapport avec une pathologie d'organe mais peuvent témoigner de dysfonctionnement de la régulation des messages douloureux du pelvis et du périnée et débordent largement d'une systématisation organique ou neurologique. La démarche clinique doit donc être globale et prendre en compte tous les aspects de la douleur y compris ses composantes fonctionnelles et émotionnelles.

 

Conclusion

Le testicule est un organe d'origine abdomino-pelvienne et non périnéale, d'innervation sympathique et non sacrée.

Il est essentiel de faire la distinction entre des douleurs épididymo-testiculaires et des douleurs du scrotum (douleurs scrotales vraies).

Devant une douleur épididymo-testiculaire chronique, les points clés sont : d'éliminer une pathologie urologique locale ; d'évoquer un processus neurologique sur les caractéristiques sémiologiques de la symptomatologie ; d'évoquer les atteintes nerveuses tronculaires d'origine pariétale haute et postopératoires grâce à l'analyse des antécédents et des cicatrices ; de connaître la grande fréquence des douleurs épididymo-testiculaires projetées notamment d'origine rachidienne et thoracolombaires ; d'effectuer un bloc anesthésique du cordon spermatique à titre de test diagnostique ; le bloc anesthésique du cordon doit être effectué avant tout geste invasif ; informer les patients du risque de douleurs épididymo-testiculaires chroniques après certaines interventions abdomino-pelviennes ou vasectomie.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

 
Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Emeric Lacarrière pour son aide à la traduction en anglais du résumé.

   

 

 
 
 

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