Apprentissage de l’HoLEP : vers une formation standardisée et une stratégie d’équipe

25 septembre 2016

Auteurs : M. Baron, F.-X. Nouhaud, C. Delcourt, P. Grise, C. Pfister, J.-N. Cornu, L. Sibert
Référence : Prog Urol, 2016, 9, 26, 492-499
Introduction et objectifs

La courbe d’apprentissage du HoLEP est réputée difficile. Nous avons évalué l’intérêt d’un tutorat séquentiel en 3 étapes dans le processus de formation à la procédure au sein d’un centre universitaire.

Patients et méthodes

Étude de cohorte monocentrique rétrospective des 82 premières procédures HoLEP effectuées, consécutivement, par le même opérateur ayant suivi une formation spécifique, pratique et théorique, avec un proctoring en début d’expérience puis après 40 cas permettant de répartir les patients en deux groupes. Pour tous les patients, étaient mesurés : vitesse opératoire (g/min), pourcentage d’adénome énucléé (poids énucléé/poids échographique préopératoire), morbidité périopératoire (classification de Clavien), durée d’hospitalisation et de sondage postopératoire et résultats fonctionnels à court terme (débit maximum, résidu post-mictionnel, scores de qualité de vie et IPSS en préop, à 3 et 6 mois).

Résultats

Une amélioration significative des vitesses d’énucléation (0,87 vs 0,56g/min ; p <0,0001) et de morcellation (4,2 vs 3,37g/min, p =0,038) de même qu’un volume prostatique plus élevé (43,5 vs 68,1mL, p =0,0001) ont été observés en deuxième partie d’expérience. Le pourcentage d’adénome énuclée était plus élevé également, bien que la différence ne soit pas significative (69,5 % vs 80,4 %, p =0,06). Les taux de complication per- et postopératoires, la durée d’hospitalisation (3,7 vs 3,02jours) et de sondage, et les résultats fonctionnels à 3 et 6 mois n’étaient pas significativement différents.

Conclusion

La période d’apprentissage n’a pas influencé les résultats fonctionnels. Une seconde visite d’expert nous a semblé essentielle pour améliorer les performances opératoires. Ces données soulignent l’intérêt d’une réflexion pédagogique pour bâtir une formation à l’HoLEP structurée et standardisée.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'hypertrophie bénigne de prostate est une affection fréquente qui touche préférentiellement les hommes après 60 ans [1]. Elle peut être responsable d'une obstruction sous-vésicale entraînant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), relevant d'un traitement médical en première intention [2]. En cas de complication évolutive, ou d'inefficacité du traitement médical, une désobstruction sous-vésicale chirurgicale est nécessaire. Les techniques chirurgicales de vaporisation et d'énucléation laser prennent une place de plus en plus importante dans le traitement chirurgical de l'HBP au détriment des techniques de référence que sont la résection trans-urétrale de prostate et l'adénomectomie voie haute. L'énucléation au LASER Holmium (HoLEP) s'est montrée au moins aussi efficace que les techniques classiques, tout en apportant plusieurs avantages (absence de TURP syndrome, réduction du risque hémorragique périopératoire, réduction de la durée d'hospitalisation) [3]. Elle est par ailleurs utilisable quel que soit le volume prostatique [4]. Cependant, alors que l'HoLEP a été décrite il y a plus de 15ans, la diffusion de la technique en France reste limitée [5]. Une des explications à cette faible diffusion pourrait être la courbe d'apprentissage, ayant été évaluée à plus de 40 interventions [6]. Lors de cet apprentissage, un tutorat pour les premiers cas est conseillé mais aucune formation standardisée n'a été proposée dans la littérature.


L'objectif de ce travail était d'évaluer l'intérêt de la mise en place d'un tutorat séquentiel en trois étapes dans le processus de formation initiale à l'intervention au sein d'un centre hospitalier universitaire.


Matériels et méthodes


Principes de l'étude . Une étude rétrospective des 82 premiers cas consécutifs d'HoLEP par un seul opérateur dans un centre hospitalo-universitaire français a été menée. Tous les patients ont été opérés et évalués entre décembre 2013 et avril 2015, par un seul opérateur ayant une expérience significative de la résection endoscopique de prostate (>1000 interventions).


Modalités de formation de l'opérateur


Lors de l'introduction de la technique, le chirurgien référent (LS) avait suivi un tutorat personnalisé pour l'apprentissage de la technique incluant une formation théorique préalable, une assistance lors des premiers cas puis une réévaluation par le tuteur après 40 interventions. La formation théorique était réalisée en amont de la formation pratique et comprenait : une explication de la technique standard par des chirurgiens expérimentés, des conseils sur les pièges à éviter, et la visualisation de démonstrations chirurgicales en salle d'opération et à l'aide de supports vidéo. La formation pratique initiale était réalisée par un tuteur ayant réalisé plus de 80 interventions HoLEP, qui était physiquement présent avec l'opérateur pour la réalisation complète de ses quatre premières interventions. Le tuteur indiquait au chirurgien en formation les bonnes pratiques d'installation du matériel, l'aidait à reconnaître le plan de l'énucléation, l'aidait à retrouver ses repères lorsqu'il était pris dans une difficulté technique, et corrigeait d'éventuels mouvements inutiles ou dangereux. Le tuteur conseillait enfin le chirurgien sur les bonnes pratiques de la morcellation. Après que le chirurgien en formation eut réalisé de façon autonome 40 interventions, le tuteur assistait à nouveau à quatre interventions, afin d'évaluer le niveau de réalisation du geste technique par l'opérateur, de corriger certains détails et mauvaises habitudes, et enfin d'apporter des conseils de tutorat avancés.


Technique chirurgicale


Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale. Les patients sous anti-aggrégants plaquettaires étaient amenés à poursuivre leur traitement. Seuls les patients ayant du clopidogrel réalisaient un relais par de l'acide acétylsalicylique 75mg pour une durée de 5jours périopératoire. Les patients sous traitement anticoagulant bénéficiaient d'un relais par héparine à doses curatives selon les recommandations habituelles. Le dispositif utilisé était le laser Holmium Lumenisâ„¢ 100W, avec une fibre de 550μm. Les paramètres de réglage du laser étaient de 1,6Joules avec une fréquence de 50Hz, et 30Hz pour la coagulation. Le matériel utilisé (optique, porte fibre, néphroscope et morcellateur) était de type Richard Wolfâ„¢. L'intervention était réalisée selon la technique des 3 lobes précédemment décrite [7] : deux tranchées médianes étaient réalisées à 5 et 7h et prolongées latéralement en crosse de hockey ; le lobe médian était ensuite énucléé puis l'incision était poursuivie sur le lobe latéral droit de 6 à 9h. Une incision à midi était alors effectué afin de réaliser la jonction col-9h. La même technique était effectuée sur le lobe gauche. Une hémostase finale de la loge était ensuite effectuée avant de réaliser la morcellation intra-vésicale.


Collection des données


Les patients inclus dans cette évaluation étaient candidats à une chirurgie de désobstruction sous-vésicale en lien avec un obstacle prostatique selon les critères des recommandations européennes [4] ou ayant eu une rétention aiguë d'urines avec échec de sevrage de sonde à demeure. Pour chaque patient, une fiche de recueil de données standardisée a été mise en place dès le début de l'étude. Les données colligées en préopératoire étaient : les antécédents médico-chirurgicaux, la présence de traitement modifiant l'hémostase, les scores International Prostate Symptom Score (IPSS), International Index of Erectile Function (IIEF5) et Medical Outcome Study Short-Form (SF36), le volume prostatique à l'échographie endorectale, un dosage du PSA total, la présence ou non d'une dilatation des cavités pyélocalicielles ou d'une insuffisance rénale, le débit urinaire maximum (Qmax ) et le résidu post-mictionnel chez les patients non sondés. Étaient évalués en périopératoire : la durée opératoire en minutes, la vitesse opératoire (g/min), l'efficacité de l'énucléation (g/min) et de la morcellation (g/min), le pourcentage d'adénome énucléé (poids énucléé/poids échographique préopératoire), la morbidité périopératoire (classification de Clavien) précoce (inférieure à 30jours) et tardive (supérieure à 30jours), la durée d'hospitalisation et de sondage en postopératoire. Les résultats fonctionnels à court terme (Qmax , RPM, PSA, scores de qualité de vie et IPSS) étaient évalués à 3 et 6 mois post-opératoires.


Analyse des données


Pour l'analyse des données, les patients ont été répartis en deux groupes de 41 patients selon qu'ils étaient traités en première ou deuxième partie d'expérience. Une comparaison des caractéristiques des patients inclus dans chaque groupe, ainsi que des données postopératoires ont été effectuées selon les règles de comparaison de deux échantillons non appariés. Un test de Student a été effectué pour toutes les comparaisons, et un seuil de significativité de 0,05 a été retenu.


Résultats


Données préopératoires


Le volume prostatique était significativement plus élevé en deuxième partie d'expérience que dans le groupe 1 (64,7 vs 89,1cm3, p <0,01) (Tableau 1). Le taux de PSA préopératoire médian était de 3,73ng/mL pour le groupe 1 contre 3,3ng/mL pour le groupe 2 (p =0,26).


Données peropératoires


La durée opératoire moyenne était de 100min en début d'expérience et de 108min après 40 interventions (p =0,29) avec cependant une amélioration significative de l'efficacité de l'énucléation (0,56g/min vs 0,87g/min, p <0,01) et de la morcellation (3,4g/min vs 4,17g/min, p <0,01) (Tableau 2). L'énergie moyenne consommée était plus importante en deuxième partie d'expérience (130J vs 230J, p <0,01) avec un rapport poids énuclée/énergie consommée non significativement différent, entre les deux groupes (0,33 vs 0,33g/J, p =0,96). Nous avons retrouvé un poids de tissu énuclée significativement plus important en deuxième partie d'expérience (43 vs 68g, p <0,01) avec également un pourcentage de tissu énucléé supérieur mais cependant, de façon non significative (69 vs 80 %, p =0,06).


Données postopératoires


Les durées moyennes de sondage étaient de 1,9 et 2,1jours avec une durée médiane d'hospitalisation de 4,7 et 4jours pour les groupes 1 et 2 respectivement (différence non significative) (Tableau 3).


Complications peropératoires


Pour le groupe 1, deux conversions ont été effectuées, l'une pour une plaie vésicale en péritoine libre lors de la morcellation et l'autre pour un défaut technique sur le morcellateur ayant conduit à fragmenter le produit de l'énucléation par résection monopolaire (Tableau 4). Aucune conversion n'a été nécessaire en deuxième partie d'expérience. Aucune plaie muqueuse superficielle n'a été constatée.


Un patient dans chaque groupe a eu une morcellation différée de quelques jours du fait d'une mauvaise visibilité en fin d'intervention.


Complications postopératoires précoces (<30jours)


En postopératoire, aucune différence significative en termes de taux d'hémoglobine et de natrémie pré- et postopératoire n'a été notée entre les deux groupes (Tableau 4).


Quatre patients dans le groupe 1 contre 5 dans le groupe 2 ont eu une hématurie macroscopique postopératoire nécessitant un lavage vésical prolongé supérieur à 72heures (durée médiane de 6 et 4jours respectivement). Deux patients (un dans chaque groupe) ont nécessité une reprise chirurgicale pour décaillotage dans les 10jours suivant l'intervention. Ces deux patients étaient porteurs de valve cardiaque contre-indiquant l'arrêt des anticoagulants. Le patient du premier groupe a également nécessité une transfusion sanguine. Deux patients du groupe 2 ont eu besoin d'une transfusion sanguine.


Deux patients dans chaque groupe ont nécessité une repose de sonde à demeure après ablation. Seul un patient (sur les quatre), souffrant de maladie de Parkinson et de diabète multi-compliqué, n'a pas repris de mictions après une nouvelle tentative d'ablation à 1 mois et a gardé sa sonde à demeure. Cinq patients du groupe 1 et 4 du groupe 2 ont eu une hématurie macroscopique à 3 semaines postopératoire, ayant nécessité la mise en place de lavages vésicaux.


Complications postopératoires tardives (>30jours)


Dans le groupe 1, trois patients ont nécessité un complément de geste pour adénome persistant avec dysurie malgré un sevrage initial de la sonde urinaire (une résection monopolaire à 4 mois, deux HoLEP à 5 et 6 mois postopératoires) contre aucun dans le deuxième groupe (différence non significative, p =0,08) (Tableau 4). Aucune différence en termes de taux de fuites urinaires postopératoire n'a été constaté entre les deux groupes à 6 mois (SF36, 366 vs 300, p =0,43).


Efficacité postopératoire


Aucune différence selon l'IPSS n'a été mise en évidence entre les deux groupes à 3 mois (IPSS, 9,9 vs 8,4, p =0,45) et à 6 mois (IPSS, 10,83 vs 7,9, p =0,06), avec une amélioration significative par rapport au préopératoire (Tableau 3). Le débit maximum était significativement amélioré après chirurgie mais n'était significativement pas différent entre les deux groupes à 6 mois (23,3 vs 23mL/s, p =0,98). Le taux de PSA était significativement abaissé à 1 mois postopératoire dans les deux groupes, sans différence significative entre les PSA postopératoires des deux groupes (1,5ng/mL vs 0,7ng/mL, p =0,17).


Discussion


Les SBAU en lien avec une obstruction sous-vésicale d'origine prostatique sont très fréquents, avec plus de 13 % de patients traités médicalement en France, et environ 60 000 actes chirurgicaux [8]. Eu égard au nombreuses techniques émergentes concurrentes de la résection endoscopique et de l'adénomectomie par voie haute (notamment les techniques LASER), il existe un besoin de rationalisation de l'utilisation des options chirurgicales disponibles. Si aujourd'hui la diffusion de la technique Greenlight est dynamique en France [9], il n'en est pas de même pour l'HoLEP, qui a pourtant démontré son efficacité à travers de nombreuses études de niveau de preuve 1 [10]. Une des explications possibles, outre la nécessité d'acquisition du matériel spécifique, est la difficulté d'apprentissage de cette technique, avec une courbe d'apprentissage plutôt longue comme l'ont montré plusieurs travaux [5, 6, 11, 12, 13, 14, 15].


Les difficultés rencontrées lors de l'apprentissage sont essentiellement liées à la technique d'énucléation (nécessité de trouver le plan d'énucléation et de le conserver pendant la durée du geste), et potentiellement aussi à la morcellation (qui comporte toujours un risque de plaie vésicale). Ces difficultés se traduisent potentiellement en échec du geste (avec conversion en résection), en un stress important pour le chirurgien, en une appréciation jugée difficile et en une durée opératoire longue, peu satisfaisante pour l'opérateur [5]. Ces données ont été rapportées de manière parcellaire dans d'autres études, particulièrement celles ou les opérateurs ont reçu une formation uniquement théorique sans tutorat présentiel. En effet, le manque de tutorat et l'insuffisance d'une formation purement théoriques ont été soulignés comme responsable d'échecs d'HoLEP et de conversions en RTUP [12], et sont associés à de mauvaises performances techniques (Tableau 5). Ainsi, Cho et al. [13], sans tutorat, ont obtenu des taux d'énucléation et de morcellation moyen de 0,19g/min et 1,98g/min, respectivement sur leurs 82 premières interventions, ce qui est très inférieurs aux taux retrouvés dans la littérature qui peuvent aller jusqu'à 0,83g/min d'énucléation et 3,70g/min de morcellation [16]. De même, Placer et al. [11] ont rapporté les résultats de leur apprentissage sans recours à un chirurgien senior. Les auteurs ont atteint des performances proches de celles constatées par d'autres équipes après un nombre d'interventions supérieur à 100.


Au cours de notre étude, dans le cadre d'un tutorat planifié avec intervention d'un chirurgien senior, les résultats ont montré une acquisition de la performance plus rapide sur le plan technique. En effet, le taux d'énucléation est passé de 0,56g/min pour les 40 premières interventions à 0,87g/min pour les 40 suivantes associé à des taux de morcellation de 3,4g/min puis 4,17g/min. Bien qu'il s'agisse d'une comparaison externe et indirecte avec les autres séries, ces données de performance étaient supérieures, et plus précoces que celles rapportées par la littérature sans tutorat (Tableau 4).


El Hakim et al. [15] avaient déjà montré l'intérêt d'un tutorat spécialisé pour l'apprentissage de l'HoLEP. Celui-ci comportait une partie théorique avec des séances vidéo d'apprentissage et une partie pratique. Le chirurgien souhaitant se former assistait à une dizaine d'interventions HoLEP où il pouvait débuter le temps d'énucléation avant d'être suivi par un urologue senior pour ses 27 premières interventions. Ses opérations étaient enregistrées et une analyse vidéo était faite a posteriori afin de pouvoir organiser des séances de débriefing. Bien qu'efficace (taux d'énucléation de 0,34g/min et taux de morcellation de 2,58g/min pour 27 patients), ce tutorat semblait relativement lourd à mettre en place et difficilement accessible à toutes les équipes souhaitant développer l'HoLEP dans leur centre. Ainsi, nous avons choisi d'utiliser une formule intermédiaire, avec formation préopératoire et encadrement en présentiel pour les quatre interventions initiales puis après la phase des 40 premiers cas (cap soulevé dans la littérature comme important dans la courbe d'apprentissage).


L'analyse de nos résultats nous a permis de valider ce modèle, avec des performances arrivant rapidement au niveau standard, avec des taux d'échecs et de complications acceptables. En effet, nos résultats sont comparables aux données de la littérature, les taux d'hématurie postopératoires variant de 5 à 23 % avec 0 à 5 % de transfusions nécessaires [5, 6, 17, 18]. Les taux de rétention postopératoires sont également similaires, de l'ordre de 5 à 7,5 % [6, 11]. Certains auteurs retrouvent même en début d'expérience un nombre élevé de conversions pouvant aller jusqu'à 14 % [5], des taux de plaies muqueuses de 4 à 8 % [11, 17] ainsi que des taux d'infections urinaires de l'ordre de 2 à 50 % [18], ce qui n'est pas retrouvé dans notre étude.


Nous avons ainsi mis en place une vraie démarche pédagogique, avec une action de formation initiale puis une action de suivi et feedback ayant permis un apprentissage prudent, avec un ressenti positif de la part du chirurgien entraîné, un stress opératoire acceptable, et une habileté croissante. Les bénéfices d'une seconde intervention du tuteur ont été l'occasion d'un partage d'expérience, et outre l'optimisation des gestes, un renforcement de l'habileté technique de l'opérateur pour pratiquer, plus rapidement, des interventions sur des gros volumes prostatiques (>120mL), difficiles en début d'expérience. En effet, alors que des équipes sans tuteur disponible procédaient à une sélection importante des patients en début d'expérience (volume moyen d'adénome opéré de 43cm3 sur 82 premières interventions pour Cho et al. [13]), notre série a mis en évidence un volume moyen de 64mL en début d'expérience puis de 89mL sur les 41 interventions suivantes.


Par ailleurs, ce tutorat en deux temps nous a été très utile pour construire une réelle stratégie de formation progressive des autres chirurgiens de notre centre en reprenant les fondamentaux élaborés initialement et en développant d'autres règles, à savoir, un pré-requis (séances vidéos et analyses bibliographiques, observation de plusieurs interventions), la réalisation fragmentée des différents temps opératoires principaux avec le senior habillé jusqu'à compléter une intervention, une sélection des poids prostatiques en début d'expérience avec une limite maximale à 60g pour les 5 à 10 premières interventions et un feedback régulier après réalisation de plusieurs interventions.


Si le modèle utilisé lors de notre étude était en faveur d'une optimisation de la courbe d'apprentissage de l'HoLEP, il s'agissait cependant d'une étude rétrospective monocentrique avec des biais inhérents, comme des biais de collection de données ou des questionnaires manquants. Par ailleurs, le stress opératoire du chirurgien et le degré de difficulté ressenti n'ont pas été évalués de manière précise. De surcroît, il n'a pas été réalisé pour des raisons de choix des investigateurs et pour des raisons éthiques de comparaison à un bras « sans tuteur », et seules des comparaisons externes peuvent être faites avec la littérature. Un biais potentiel additionnel est l'intégration de ce protocole dans un cadre universitaire, avec une stratégie « d'équipe » ayant impliqué la formation spécifique des intervenants paramédicaux au bloc opératoire, et le choix d'un seul opérateur référent pour le début de la courbe d'apprentissage. Enfin, le modèle de tutorat initial utilisé (retour du tuteur après 40 interventions) n'est pas un modèle unique, certains programmes de formation (y compris ceux validés par l'AFU) proposant une réévaluation autour de 20 interventions. En soi, il est possible que la qualité et les modalités du programme de formation influencent la courbe d'apprentissage d'un opérateur, mais seule une étude comparative dédiée entre plusieurs programmes de tutorat pourrait répondre à cette interrogation. Notre étude ayant concerné un centre universitaire, l'applicabilité des résultats dans d'autres structures, notamment privées à but lucratif, est incertaine. Notre démarche pourrait cependant inspirer les urologues travaillant en centre de soins non universitaire à publier leurs résultats.


Les progrès potentiels pour poursuivre l'optimisation de la courbe d'apprentissage, en particulier en centre universitaire, pourraient être le suivi prospectif des débutants au sein d'un curriculum comprenant l'intervention d'un tuteur, l'enregistrement des interventions, mais aussi un entraînement sur simulateur, dont les performances sont des plus en plus importantes [19].


Conclusion


Dans un environnement universitaire, l'apprentissage de la technique HoLEP par un chirurgien titulaire apparaissait sûr et efficace grâce à un programme de tutorat présentiel dans le cadre d'une stratégie d'équipe. Les résultats à court terme étaient similaires à la littérature après environ 40 interventions. De telles mesures d'accompagnement pourraient probablement permettre une diffusion plus facile de l'HoLEP, en optimisant la courbe d'apprentissage de cette technique.


Déclaration de liens d'intérêts


J.-N. Cornu est consultant pour Astellas, Bouchara Recordati, GSK, Boston Scientific, Coloplast, Majorelle, BK medical, Mundipharma, Pfizer, Allergan, SAP. Il est investigateur pour des essais cliniques pour Astellas, GT Urological, MedTronic, Ipsen, Coloplast, Allergan.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
  Groupe 1 (patients 1 à 41)  Groupe 2 (patients 42 à 82) 
Âge (années)   69,3 [53-89]  72,1 [51-96] 
Traitement modifiant l'hémostase      
Aucun  21 (51 %)  23 (56 %) 
Traitement antiagrégant  9 (21 %)  10 (24 %) 
Traitement anticoagulant  3 (7 %)  7 (17 %) 
Association  1 (2 %)  1 (2 %) 
Traitement médical antérieur      
Aucun  6 (14 %)  5 (12 %) 
Monothérapie  18 (43 %)  12 (29 %) 
Bithérapie  15 (36 %)  23 (56 %) 
Sonde à demeure  13 (31 %)  22 (53 %) 
IPSS   19,47 (ET 6,8)
[5-35] 
17,5 (ET 5,13)
[2-25] 
Qualité de vie IPSS   5 [3-6]  4,6 [4-6] 
IIEF5   11,3 (ET 7,4)
[3-24] 
6,75 (ET 9)
[0-20] 
SF36   401 (ET 109,3)
[225-500] 
445 (ET 111,6)
[158-500] 
Volume prostatique (mL)   64,7 (ET 22,6)
[30-130] 
89,4 (ET 37,3)
[23-180] 
Q max (mL/s)   7,05 (ET 5,65)
[3-18] 
3,68 (ET 5,05)
[4-16] 
RPM (mL)   209,9 (ET 168)
[0-500] 
229 (ET 171)
[30-550] 
PSA median (ng/mL)   3,73 (EI 4,2)
[0,95-30] 
3,3 (EI 4)
[0,38-18] 



Légende :
ET : écarts-types ; [] : valeurs extrêmes ; EI : écarts inter-quartiles.



Tableau 2 - Critères d'évaluation de la procédure.
  Patients 1 à 41  Patients 42 à 82  p  
Volume d'adénome (cm3 64,7 (ET 22,6)
[30-130] 
89,4 (ET 37,3)
[23-180] 
<0,01 
Durée opératoire (min)  100 (ET 30,1)
[41-180] 
108 (ET 37,4)
[51-190] 
0,29 
Efficacité énucléation (g/min)  0,56 (ET 0,2)
[0,26-1] 
0,87 (ET 28)
[0,34-2,14] 
<0,01 
Efficacité morcellation (g/min)  3,4 (ET 1,6)
[1,17-8] 
4,17 (ET 1,91)
[1,1,3-8] 
<0,01 
Poids d'adénome énuclée (g)  43 (ET 18)
[18-90] 
68 (ET 34,2)
[19-162] 
<0,01 
Pourcentage de tissu énuclée  69 (ET 20,8)
[14-114] 
80 (ET 28,8)
[27-170] 
0,06 





Tableau 3 - Données postopératoires et efficacité.
  Groupe 1 (n =1-41)  Groupe 2 (n =42-82)  p  
Durée de sondage (j)   1,9 (ET 2,1)
[1-10] 
2,07 (ET 3,2)
[1-19] 
0,76 
Durée de séjour (j)   4,7 (ET 3,5)
[2-21] 
4 (ET 1,5)
[3-9] 
0,24 
Efficacité        
IPSS (6 mois)  10,83a (ET 7,1)
[4-24] 
7,9b (ET 8,48)
[3-25] 
0,06 
Qmax 6 mois (mL/sec)  23,3 (ET 15)
[6-53] 
23 (ET 19)
[9-54] 
0,98 



[a] 
n =16.
[b] 
n =14


Tableau 4 - Complications per- et postopératoires précoces et tardives.
  Groupe 1 (n =1-41)  Groupe 2 (n =42-82)  p   Total 
Complications peropératoires          
Conversion  2 (4,8 %)  0,15  2 (2,4 %) 
Morcellation différée (clavien IIIb)  1 (2,4 %)  1 (2,4 %)  2 (2,4 %) 
Complications postopératoires précoces (< 30 jours)          
Clavien I         
Hématurie macroscopique>72heures  4 (9,7 %)  5 (12 %)  0,7  9 (11 %) 
Échec de désondage initial  2 (4,8 %)  2 (4,8 %)  4 (4,8 %) 
Échec de deuxième désondage  1 (2,4 %)  0,32   
Chute d'escarre avec lavages vésicaux  5 (12 %)  4 (9,7 %)  0,7  9 (11 %) 
Clavien II         
Transfusion sanguine  1 (2,4 %)  2 (4,8 %)  0,56  3 (3,6 %) 
Clavien IIIb         
Décaillotage au bloc opératoire  1 (2,4 %)  1 (2,4 %)  2 (2,4 %) 
Complications postopératoires tardives (> 30 jours)          
Réintervention  3 (7,3 %)  0,08  3 (3,6 %) 
SF36 à 6 mois (EI)  366 [33-500] (356,5)  300 [33-500] (352)     



Légende :
EI : écart inter-quartiles.



Tableau 5 - Comparaison données littératures avec ou sans présence d'un chirurgien expérimenté.
  Efficacité d'énucléation  Efficacité de morcellation  Volume énucléé 
Études sans proctoring        
Cho et al., 2013 [13      
n =82  0,19  1,98  43 
Shah et al., 2007 [12      
n =162  0,42  2,75  57,12 
Placer et al., 2009 [11      
n =1-25  0,28  2,57  66,5 
n =26-50  0,37  2,28  65,1 
n =50-75  0,49  2,59  72,8 
n =75-100  0,78  3,16  82,7 
n =101-125  3,37  92 
Études avec proctoring        
El Hakim et al., 2002 [15      
n =27  0,34  2,58  54,8 
Notre série       
n =1-41  0,56  3,4  64,7 
n =42-82  0,87  4,17  89,4 




Références



Gratzke C., et al. EAU guidelines on the assessment of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction Eur Urol 2015 ;  67 : 1099-1109 [cross-ref]
Descazeaud A., et al. Initial assessment, follow-up and treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: guidelines of the LUTS committee of the French Urological Association Prog Urol 2012 ;  22 : 977-988 [inter-ref]
Cornu J.-N., et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update Eur Urol 2015 ;  67 : 1066-1096 [cross-ref]
Oelke M., et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction Eur Urol 2013 ;  64 : 118-140 [cross-ref]
Robert G., et al. Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) BJU Int 2015 ; 10.1111/bju.13124
Brunckhorst O., et al. Evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate using multiple outcome measures Urology 2015 ;  86 : 824-829 [inter-ref]
Tan A.H.H., Gilling P.J. Holmium laser prostatectomy: current techniques Urology 2002 ;  60 : 152-156 [inter-ref]
Lukacs B., et al. Management of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia in real-life practice in France: a comprehensive population study Eur Urol 2013 ;  64 : 493-501 [cross-ref]
Peyronnet B., Cornu J.-N., Rouprêt M., Bruyere F., Misrai V. Trends in the use of the greenlight laser in the surgical management of benign prostatic obstruction in France over the past 10 years Eur Urol 2015 ;  67 : 1193-1195 [cross-ref]
Gilling P.J., et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years BJU Int 2012 ;  109 : 408-411 [cross-ref]
Placer J., et al. Holmium laser enucleation of prostate: outcome and complications of self-taught learning curve Urology 2009 ;  73 : 1042-1048 [inter-ref]
Shah H.N., et al. Prospective evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate J Urol 2007 ;  177 : 1468-1474 [cross-ref]
Cho K.J., et al. Preoperative factors affecting postoperative early quality of life during the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate Int Neurol J 2013 ;  17 : 83-89 [cross-ref]
Seki N., Mochida O., Kinukawa N., Sagiyama K., Naito S. Holmium laser enucleation for prostatic adenoma: analysis of learning curve over the course of 70 consecutive cases J Urol 2003 ;  170 : 1847-1850 [cross-ref]
El-Hakim A., Elhilali M.M. Holmium laser enucleation of the prostate can be taught: the first learning experience BJU Int 2002 ;  90 : 863-869 [cross-ref]
Peterson M.D., et al. Holmium laser enucleation of the prostate for men with urinary retention J Urol 2005 ;  174 : 998-1001[discussion 1001].
 [cross-ref]
Elshal A.M., et al. GreenLightâ„¢ laser (XPS) photoselective vapo-enucleation versus holmium laser enucleation of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: a randomized controlled study J Urol 2015 ;  193 : 927-934 [cross-ref]
Cornu, et al. Prevention and management following complications from endourology procedures Eur Urol Focus 2016 ; 10.1016/j.euf.2016.03.014
Kuronen-Stewart C., et al. Holmium laser enucleation of the prostate: simulation-based training curriculum and validation Urology 2015 ;  86 : 639-646 [inter-ref]






© 2016 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.