Apports d'une consultation infirmière spécialisée dans la prise en charge de l'hyperactivité détrusorienne traitée par injections intradétrusoriennes de toxine botulique dans un service d'urologie. Expérience pilote

25 septembre 2010

Auteurs : S. Le Gal, A. Safsaf, I. Galliot, B. Catovic, P. Grise
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 584-589




 




Introduction


L’hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome qui peut affecter les patients non neurologiques et qui est fréquent chez les patients souffrant de pathologie neurologique centrale. Il se traduit sur le plan clinique par des urgenturies avec ou sans fuite par urgenturie, une pollakiurie, ou des fuites entre les autosondages. Les anomalies urodynamiques à type de contractions non inhibées (CNI) du détrusor caractérisent une hyperactivité détrusorienne (HAD). L’HAV a un retentissement sévère sur la qualité de vie et est responsable d’un véritable handicap sur le plan personnel, familial, socioprofessionnel, voire même financier avec une diminution de l’estime de soi et parfois un repli sur soi. Les conséquences de cette pathologie sont parfois également organiques en cas d’hyperpression vésicale qui peut aboutir à une insuffisance rénale responsable d’une diminution de l’espérance de vie de ces patients [1].

Les patients atteints d’HAV avec ou sans HAD sont traités en première intention par les médicaments anticholinergiques, mais fréquemment, ce traitement expose à un résultat incomplet ou à des effets secondaires à type de sécheresse buccale, constipation, troubles psychiques ou aggravation d’un résidu postmictionnel. Les autosondages permettent de traiter un état rétentionniste qui est fréquemment observé dans les pathologies neurogènes et d’assurer la protection du haut appareil urinaire. En cas d’insuffisance du traitement médical ou de mauvaise tolérance, d’autres méthodes thérapeutiques peuvent alors être proposées. Les techniques peu invasives sont préférées à la chirurgie d’agrandissement vésical par iléoplastie, le choix se discutant entre la neuromodulation des racines sacrées et la toxine botulique.

La toxine botulique est recommandée par toutes les sociétés savantes pour le traitement de l’hyperactivité détrusorienne neurogène après échec des anticholinergiques chez les patients aux autosondages. Chez les patients souffrant d’HAV idiopathique, elle est proposée après échec des traitements conservateurs (rééducation, anticholinergiques, neuromodulation) dans le cadre d’études cliniques. Le caractère temporaire de son effet implique des réinjections et une organisation rigoureuse du suivi pour retraiter les patients rapidement et maintenir les bénéfices en termes de sécurité uronéphrologique et de qualité de vie. Des recommandations de suivi ont été proposées [2, 3]. L’objectif de ces recommandations est d’harmoniser les modalités de suivi neuro-urologique, de déterminer les paramètres optimums de leur réalisation concernant l’indication, les modalités temporelles et spatiales, et d’améliorer la qualité de soins et de vie de ces patients [3, 4].

L’adaptation de ces recommandations dans la pratique de soin d’un service d’urologie doit être suivie d’une organisation spécifique afin de prendre en compte la charge de travail importante et spécifique tout en apportant une qualité de suivi. Le but de l’étude était de rapporter la mise en pratique d’une telle organisation avec la participation d’une infirmière référente en neuro-urologie dans la prise en charge de ces patients, d’apprécier les bénéfices et les limites de cette expérience pilote d’extension de tâche et de compétence.


Matériel et méthode


Objectifs et déroulement de l’étude


Une expérience pilote a été initiée en juin2007. Elle a été évaluée sur une période de 21 mois de septembre2007 à mai2009. Devant la multiplication des consultations pour injection ou réinjection de toxine botulique, il fut décidé de créer une consultation infirmière destinée à la prise en charge du suivi de ces patients. Les objectifs de cette expérience étaient au nombre de quatre :

diminuer le nombre de consultations médicales souvent saturées et diminuer le nombre de déplacements du patient ;
diminuer le temps d’attente entre la réapparition des troubles urinaires et leur traitement ;
diminuer le nombre d’intervenants dans la prise en charge du patient (secrétaire, infirmière, médecin) ;
améliorer la qualité de la prise en charge du patient, du premier contact au suivi.

L’infirmière référente a bénéficié d’une formation postuniversitaire ouverte aux médecins et paramédicaux sur une journée, alliant théorie (préparation et dilution de la toxine, aspects pharmacologiques, physiopathologie de l’action de la toxine dans le muscle lisse, indications et résultats) et pratique (démonstrations d’injections au bloc opératoire : trois cas).

Des fiches outils spécifiques ont été élaborées, datées et validées par le médecin référent. Elles se divisaient en plusieurs parties :

la connaissance administrative et médicale du patient (histoire de la maladie, clinique, examens complémentaires demandés, prescription (laboratoire, dose, type d’anesthésie, précaution particulière) ;
la consultation postinjection à j0 ;
la consultation à huit jours pour les patients non sondés : résultat de la débitmétrie, résidu postmictionnel, résultat de l’uroculture, interrogatoire clinique portant sur les signes d’HAV, une dysurie, le nombre de sondages ;
la consultation à 45 jours (mêmes items) ;
la consultation téléphonique par le patient lors de la réapparition des signes d’HAV.

Le score de mesure du handicap urinaire (score MHU), d’évaluation des troubles mictionnels, était rempli en complément, à chaque consultation, par l’infirmière.


Description des consultations infirmières


Selon les consultations, le rôle de l’infirmière référente était le suivant :

la consultation postinjection à j0 se déroulait au lit du patient. Elle avait pour objectifs de remettre les documents de suivi (rendez-vous avec l’infirmière associé à une débitmétrie, ordonnance d’ECBU, catalogue mictionnel de 72heures), de faire le point sur l’injection (effets secondaires, confort peropératoire), d’insister sur le délai retardé de l’action de la toxine, de mentionner certains effets indésirables (hématurie légère, infection urinaire) et la conduite à tenir dans ces cas ;
la consultation à j8 était réalisée uniquement dans le groupe de patients qui n’étaient pas aux autosondages avant la toxine. L’infirmière réalisait : débitmétrie, mesure du résidu par bladder scan , interrogatoire selon fiche outil ;
la consultation à j45 était toujours réalisée. L’infirmière réalisait : débitmétrie (si miction possible), mesure du résidu par bladder scan pour les malades sans autosondage, interrogatoire selon fiche outil.

Les consultations à j8 et j45 ont eu pour but d’évaluer le résultat de l’injection et de dépister une éventuelle complication (rétention, infection urinaire, hématurie, douleur pelvienne, constipation…). La rétention d’urine pouvait être peu expressive du fait d’une diminution de la sensation de besoin, secondaire à l’action de la toxine. Si ce dernier était supérieur à 150ml, des autosondages étaient alors instaurés.

Lors de la consultation téléphonique pour réapparition de troubles mictionnels, avant d’instaurer un nouveau traitement par toxine, l’infirmière s’assurait que l’HAV était bien réapparue (catalogue mictionnel sur trois jours rempli par le patient), recherchait et faisait traiter une éventuelle épine irritative telle qu’une infection urinaire (ECBU), une constipation, des hémorroïdes, une atteinte cutanée, un ongle incarné (interrogatoire), éliminait une lithiase vésicale (échographie), demandait s’il y avait eu ou non-reprise du traitement anticholinergique, son effet et sa tolérance, vérifiait qu’il n’y ait pas eu de changement dans l’hydratation et/ou de diminution des autosondages. À la fin de cet entretien téléphonique, une date prévisionnelle de réinjection était retenue en fonction des disponibilités du patient et du chirurgien et les diverses ordonnances étaient envoyées.

À la réception des examens (échographie, ECBU et catalogue mictionnel), le dossier était présenté au médecin qui confirmait alors la date d’intervention.

Les documents pour l’hospitalisation étaient envoyés au patient : nouvel ECBU, ordonnance pour une antibioprophylaxie, date de consultation d’anesthésie si souhaitée par le patient et formulaire d’admission en hospitalisation de jour.


Évaluation de la charge de travail et des bénéfices pour les différents intervenants


Une évaluation de la charge de travail a été réalisée concernant le nombre mensuel de patients et le nombre d’heures de consultation sur une période de septembre2007 à mai2009.

Un questionnaire de l’infirmière référente avec questions ouvertes sur le bénéfice et les limites pour les patients a été réalisé.

Les bénéfices concernant le médecin et l’infirmière référente n’ont pas été mesurés quantitativement et sont rapportés qualitativement à partir d’une enquête avec réponses ouvertes auprès de trois médecins du service dont le médecin-référent et de trois infirmières du service dont l’infirmière référente. L’interrogation portait sur les items suivants : contraintes et charge de travail, intérêt relationnel et confiance, degré de satisfaction du type de prise en charge.


Résultats


En termes d’activité


Le nombre moyen d’heures de consultations (Figure 1) a été de cinq par mois (un à 11) avec une progression du nombre pour les quatre derniers mois. Un nombre moyen de six (deux à neuf) patients a été vu par mois (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Nombre d’heures de consultations de l’infirmière référente en toxine botulique exprimée par mois sur une période de 21mois.




Figure 2
Figure 2. 

Nombre d’heures de patients vus par l’infirmière référente en toxine botulique exprimée par mois sur une période de 21mois.




L’activité a été fluctuante. Elle dépendait par ailleurs, du nombre de patients (croissant depuis septembre2007), mais également de la durée de l’efficacité du traitement (entre six et 12mois). Un même patient pouvait bénéficier de deux injections la même année.


Bénéfices pour le patient


La demande de réinjection par téléphone, la lecture des examens complémentaires reçus par courrier, a supprimé deux consultations donc deux déplacements pour les patients à mobilité réduite.

La prise en charge du patient était accélérée (environ un mois) ; le patient n’était plus tributaire des délais de rendez-vous médicaux (délai moyen : 30 jours) mais de rendez-vous infirmier (délai moyen : huit jours).

Il n’avait que deux interlocuteurs, le médecin et l’infirmière qui créaient le lien : ville-hôpital.

La confiance en l’IDE a été établie en présence du médecin, lors de la première programmation et a été renforcée au fil des rencontres et des hospitalisations. À chaque consultation, le patient se sentait reconnu, sécurisé.


Bénéfices pour le médecin


Les consultations étant effectuées par l’infirmière, il y a eu un gain de temps à redistribuer sur d’autres activités.

Un lien de confiance a été établit entre le médecin et l’infirmière référente qui partageaient la prise en charge du patient au travers des résultats et des discussions de dossiers.

Le patient exprimait souvent au médecin sa satisfaction vis-à-vis de cette prise en charge commune, lors de l’injection au bloc opératoire.


Bénéfices pour l’infirmière référente


L’infirmière a eu des liens privilégiés avec le patient et le médecin basés sur la confiance.

La prise en charge du patient a été jugée satisfaisante et rapide pour les soignants.

L’infirmière référente a ressenti une forte implication et a exprimé un enrichissement personnel (approfondissement de la pathologie, des traitements, mise à jour permanente des connaissances) à cette extension de tâche.


Discussion


La charge de travail croissante apportée par les patients neurologiques par rapport aux autres patients [5] rend difficile la réalisation du suivi des injections de toxine botulique en pratique quotidienne pour un médecin référent. Si l’on réalise une simulation sur 35 patients suivis après injections de toxine botulique (25 neurologiques et dix idiopathiques), ces 35 patients représentent, la première année, 80 consultations systématiques si l’on tient compte d’une durée d’action de six mois, de deux visites chez le neurologique (j45, et j180 ou fin d’efficacité) et de trois visites chez le non-neurologique (j8, j45, j180). Sur cinq ans de suivi, avec injections répétées tous les six mois et en tenant compte d’un arrêt de traitement de 10 % à la fin de la première année puis un taux stable, le nombre de consultations respectivement à la deuxième, troisième, quatrième, cinquième année est de 150, 220, 290, 360 soit un total sur cinq ans de 1100 consultations. Cela est à pondérer selon la durée d’efficacité qui dépasse souvent six mois et atteint souvent neuf mois.

La délégation de compétence est une pratique évoluant déjà depuis de nombreuses années dans les pays anglo-saxons, la première méta-analyse statistique sur ce sujet datant de 1995. Celle-ci portait sur 38 études contrôlées sur le rôle des infirmières à compétence étendue et rapportait des résultats satisfaisants en termes de qualité de soins, de prescription et de satisfaction des patients [6]. Dans ce domaine, la littérature fournit un grand nombre d’études dans de nombreux secteurs d’activité médicale rapportant l’intérêt de ce transfert de tâche [7, 8, 9].

La réorganisation au sein de notre service a permis d’appliquer les recommandations de bonne pratique clinique en faisant intervenir une infirmière référente en neuro-urologie qui intervient donc à chaque consultation de suivi tout en respectant son champ de compétence. Cette organisation doit être définie au préalable, utiliser des outils spécifiques et un algorythme de décision afin d’apporter la sécurité et la qualité d’un processus de soin adapté aux différentes situations. Ainsi, en cas d’identification de complications, l’infirmière demande les prescriptions de premier niveau. L’exercice au sein de l’équipe se traduit par une concertation au minimum hebdomadaire lors de chaque consultation médicale sur la thématique incontinence, les dossiers sont présentés à l’urologue, discutés, puis un courrier au médecin référent est dicté, en présence de l’infirmière.

L’investissement en temps de formation spécifique pourrait à l’avenir être dispensé au sein de la formation postuniversitaire dans le cadre du projet de diplôme d’infirmière clinicienne en Urologie qui devrait comporter des modules thématiques de connaissances pratiques et théoriques.

Le temps infirmier consacré à cette activité n’est pas valorisé financièrement et exige une redistribution des activités de consultations. Aucun temps infirmier n’a été dégagé pour cette activité spécifique supplémentaire et impose de la prendre au sein de la charge de travail du jour. Il en est de même pour les entretiens téléphoniques de demande de réinjection, le temps de programmation (bloc opératoire et convocation) et l’assistance à la dictée du courrier.

La consultation téléphonique n’est pas facturée, mais le coût est faible en regard du gain en organisation, l’utilisation d’internet pour certains patients pourrait être développée.

Il n’existe pas de codage d’acte (T2A) infirmier, toutefois cette consultation entre dans les critères de la consultation d’éducation thérapeutique infirmière (temps supérieur à 30minutes, pièce dédiée, confidentielle, formation à l’éducation thérapeutique, courrier adressé au médecin référent par l’intermédiaire du médecin) et pourrait, à l’avenir, être ainsi valorisée.

Pour le chirurgien, cette organisation permet de redistribuer ce temps de consultation sur d’autres activités.

La prise en charge des neurovessies est une prise en charge très spécifique et apportant une charge de travail conséquente nécessitant un réseau de soin bien déterminé et des tâches bien réparties sur les différents intervenants. La consultation à six mois est recommandée [3] pour la première séquence après l’injection initiale de toxine botulique et comporte uniquement une cystomanométrie en cas d’indication organique. Sa suppression dans les séquences ultérieures permet d’ajuster l’intervalle des visites à la durée du trouble mictionnel et d’allonger la durée moyenne de cet intervalle. De plus, il peut se discuter de ne pas faire de cystomanométrie avant toute nouvelle réinjection afin de limiter les contraintes et la charge de travail, mais de réaliser un suivi clinique et échographique qui rejoint le suivi des vessies neurologiques.

Les nouvelles dispositions de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (article 17) prévoient un principe dérogatoire permettant aux professionnels de santé de s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Ils pourront intervenir dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis aux articles L. 4011-2 et L. 4011-3. «  Art. L. 4011-2. Les professionnels de santé, à leur initiative, soumettront à la Haute Autorité de santé, des protocoles de coopération répondant à un besoin de santé constaté au niveau régional et attesté par l’agence régionale de santé. Ces nouvelles formes de coopérations entre professionnels de santé » comporteront deux niveaux de réorganisation : d’une part, une nouvelle répartition d’actes ou activités existants (réalisation d’actes techniques, prescription), d’autre part, une réorganisation des processus de prise en charge (éducation thérapeutique, prévention, dépistage, suivi de maladies chroniques) qui permettront d’améliorer la prise en charge des patients relevant d’un traitement par toxine botulique, et d’adapter les pratiques et organisation de soins aux évolutions de la médecine et de la société. Cela devrait aussi renforcer l’attractivité des professions de santé et optimiser le temps professionnel.


Conclusion


La consultation infirmière de prise en charge des patients souffrant d’hyperactivité neurogène du détrusor traitée par toxine botulique a apporté une qualité de prise en charge du patient adaptée à leurs besoins (du premier contact jusqu’au suivi) et un gain de temps médical. Elle a permis d’appliquer les recommandations établies pour le suivi des patients neurologiques.

Les limites ont été l’activité supplémentaire générée à effectif constant, et l’absence de codage des actes infirmiers réalisés. Les nouvelles dispositions législatives devraient faciliter la mise en œuvre de cette nouvelle répartition de soins entre médecins et infirmières et permettre d’appliquer ces recommandations en pratique de soin.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve 3.




Références



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