Apport des tests sécrétoires dans la mise en évidence d’une dysrégulation végétative au cours des troubles vésicosphinctériens idiopathiques. Comparaison avec les tests cardiovasculaires de la fonction autonome

25 juin 2013

Auteurs : G. Amarenco, M. Jousse, A. Guinet-Lacoste, M. Caillebot, P. Raibaut, S. Sheik Ismael
Référence : Prog Urol, 2013, 8, 23, 524-529
But

Comparer au cours d’hyperactivités vésicales ou de dysuries idiopathiques non neurogènes, l’apport diagnostique des tests sécrétoires versus celui des tests cardiovasculaires de la fonction autonome (TCVSNA).

Méthode

Cent vingt-quatre patients (57 femmes, 67 hommes, d’âge moyen 45ans) ont été explorés. Toute pathologie neurologique, urologique ou iatrogène était éliminées. Ont été réalisés, outre un bilan urodynamique, les tests sécrétoires suivants : test de Schirmer (TSch), test au sucre (TS), débimétrie salivaire (DS) ; pour les tests cardiovasculaires de la fonction autonome (TCVSNA) : ratio 30/15 (R30/15), hypotension orthostatique (HO), respiration ample dirigée (RAD), manœuvre de Valsalva (MV), cold pressor test (CPT) et hand grip test (HGT).

Résultats

Huit fois les tests cardiovasculaires de la fonction autonome se sont avérés positifs (quatre cas d’hyperactivité vésicale, quatre cas de dysurie-rétention). Nous ne retrouvons aucune corrélation entre les TCVSNA et les tests sécrétoires, qu’il s’agisse du TS (p =0,72), de la DS (p =1), ou du TSch (p =0,1). Il existe une corrélation significative entre TSch et TS (p =0,049), mais pas entre TSch et DS (p =0,69) ou entre DS et TS (p =0,06).

Conclusions

Les tests sécrétoires n’ont pas suffit pour assurer le diagnostic de dysfonctionnement du système nerveux autonome devant un trouble vésicosphinctérien, les TCVSNA demeurant toujours indispensables. Ces dysrégulations du système nerveux végétatif étaient rares (8/124 soit 6,5 %) dans le déterminisme d’une hyperactivité vésicale ou d’une dysurie « idiopathiques ».




 




Introduction


L'appareil vésicosphinctérien est essentiellement soumis au contrôle du système nerveux autonome (SNA) [1], le système somatique ne jouant qu'un rôle mineur et principalement dans la continence d'urgence. Si les explorations électrophysiologiques (réponses cutanées sympathiques) et manométriques (explorations urodynamiques) ne rendent compte qu'indirectement de son fonctionnement, les tests cardiovasculaires de la fonction autonome (TCVFA) sont la méthode de choix pour préciser la modulation du SNA au cours du cycle continence-miction en conditions physiologiques ou dans divers cadres pathologiques [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Cependant ces tests, même s'ils sont atraumatiques et très précis, ne sont pas aisément disponibles, nécessitent une méthodologie rigoureuse, un appareillage spécifique et une formation adaptée [1, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Pourtant, l'analyse du SNA au cours des troubles vésicosphinctériens considérés comme idiopathiques présente un intérêt physiopathologique, diagnostique et étiopathogénique. En effet, à côté des nombreux facteurs individualisés comme substratum possible d'un dysfonctionnement de l'activité détrusorienne (perte de l'inhibition centrale, trouble de l'intégration corticale du besoin, anomalies neuro-biochimiques de l'urothélium vésical, dysrégulation de la musculature lisse, réémergence de néo-réflexes), les perturbations du contrôle autonomique de la fonction vésicale, peuvent être responsable de symptômes à type d'hyperactivité vésicale (HAV) « idiopathique » ou de dysurie-rétention [11, 12, 13]. Les travaux restent cependant peu nombreux [12, 13, 14, 15, 16, 17], probablement en raison du peu d'impact thérapeutique d'une telle mise en évidence et de l'absence de tests simples pouvant être réalisés dans le cadre de l'exploration de tels troubles. Il semble ainsi utile de rechercher des techniques non invasives et utilisables en pratique clinique pour mettre en évidence une telle altération du SNA. Ainsi, si l'analyse cardiaque offre une fenêtre d'observation privilégiée sur l'activité du SNA, les systèmes oculaire lacrymal et salivaire sont tout autant le reflet de la double intervention des systèmes nerveux sympathique et parasympathique, la production des flux salivaires et lacrymaux étant sous dépendance végétative [1]. Nous avons donc voulu comparer dans une population de troubles fonctionnels non neurogène du bas appareil urinaire, l'intérêt des tests sécrétoires que sont le test de Schirmer (TSch), le test au sucre (TS) et la débimétrie salivaire (DS) par rapport au gold standard représenté par une batterie de tests cardiovasculaires de la fonction autonome (ratio 30/15 [R30/15], recherche d'une hypotension orthostatique [HO], respiration ample dirigée [RAD], manÅ“uvre de Valsalva [MV], cold pressor test [CPT] et hand grip test [HGT]).


Patients et méthodes


Cent vingt-quatre patients (57 femmes, 67 hommes, d'âge moyen 45ans, ±13,8ans, de 18 à 76ans) atteints de troubles vésicosphinctériens « idiopathiques » sans cause urologique, iatrogène ou neurologique retrouvées, ont été explorés. Étaient aussi éliminées les autres causes de positivité des tests sécrétoires (syndrome de Sjögren, infection et ulcère de la cornée, chirurgie faciale antérieure, sténose connue des conduits lacrymaux ou salivaire, leucémie, lymphome). Cinquante-six patients sur 124 se plaignaient d'une HAV, 64 d'une rétention, quatre d'une énurésie. Tous ont eu un bilan urodynamique (réalisée suivant les recommandations de l'ICS), une recherche d'HO, une DS, un TS, un TSch aux deux yeux, une étude du R30:15, une épreuve de ventilation ample dirigée (VAD), une MV, un CPT et un HGT.


Recherche d'une hypotension orthostatique


L'HO a été définie par une chute de la pression artérielle systolique d'au moins 20mmHg et ou de la diastolique d'au moins 10mmHg à une minute, trois minutes et cinq minutes après le lever du patient [1]. L'épreuve d'orthostatisme actif induit d'abord une accélération de la FC dans les premières secondes suivant le passage à la position debout, pour atteindre un maximum vers la 15e seconde, qui laisse place secondairement à un ralentissement, maximal vers la 30e seconde. Le résultat est exprimé par le rapport de la FC maximale à la FC minimale [2]. L'HO, strictement d'origine autonomique, est en relation avec une atteinte sympathique, ainsi qu'en témoigne une baisse des taux plasmatiques de noradrénaline. Au contraire, la variété hyperadrénergique de l'HO est associée à une hypovolémie ou à une anémie, et non à une neuropathie autonome cardiovasculaire. Nous avons éliminé les facteurs iatrogènes de l'HO, comme la prise de diurétiques, de vasodilatateurs, de dérivés nitrés, d'antidépresseurs tricycliques ou de phénothiazines.


Le calcul du ratio 30:15


Lors du passage en orthostatisme, la PA systolique n'est pas modifiée (chute inférieure à 10mmHg) alors que la diastolique augmente. L'activité vagale diminue mais l'activité parasympathique est accrue dans les muscles. Les résistances périphériques et le tonus veineux augmentent. Chez le sujet normal, la mise en orthostatisme détermine une tachycardie maximale vers le 15e battement puis une bradychardie vers le 30e battement. La tachycardie réflexe, d'origine vagale, est abolie par l'atropine et non influencée par les bêtabloquants. Cette manÅ“uvre étudie le rapport 30/15 (rapport de l'intervalle RR pris aux environs du 30e battement après un lever actif sur celui pris aux environs du 15e battement). L'augmentation du pouls varie selon l'âge de 11 à 29 battements/min et le rapport 30/15 doit être supérieur à 1,04. En cas d'atteinte parasympathique, la fréquence cardiaque (FC) augmente peu ou pas en orthostatisme [1]. Le R30:15 était mesuré ainsi : après 15 minutes de repos en décubitus pendant lequel était monitoré en permanence la FC, il était demandé au sujet de se lever. Le R30:15 est le rapport du RR au 30e battement sur le RR au 15e battement après le lever. Nous avons retenu comme seuil une valeur normale supérieure à 1,04 [1].


Le test au froid (cold pressor test)


Il explore également le système nerveux sympathique. Il consiste à plonger la main du sujet pendant une minute dans une eau à 4°C et à observer les réponses tensionnelles sur le bras controlatéral. En situation physiologique, il y a mise en jeu du système nerveux sympathique et réponse vasopressive. L'absence d'augmentation de la tension artérielle systolique sur le bras controlatéral, après une minute d'immersion de la main dans l'eau froide, est considérée comme anormale. La réponse s'effectue par les voies des fibres afférentes thermo-algiques et des fibres efférentes sympathiques vasoconstrictives [2].


L'épreuve de Valsalva


Chez le sujet normal, la MV induit une modification tensionnelle et de la FC qui peut être absente en cas de neuropathie végétative. Le rapport de Valsalva étudie les modifications du rythme cardiaque et reflète l'intégrité vagale et des barorécepteurs. Au cours de la mesure, l'augmentation de la pression intrathoraccique s'associe à une tachycardie due à une inhibition vagale induite par la baisse de la pression artérielle. Après l'arrêt de l'effort, il se produit une bradycardie réflexe par stimulation vagale. La variabilité de l'espace RR est étudiée par enregistrement électrocardiographique continu au décours d'une MV pour laquelle on demande au patient, en position assise, d'exsuffler dans une seringue reliée à un sphygmomanomètre. L'exsuflation doit être suffisamment importante pour que l'aiguille du sphygmomanomètre soit bloquée sur la valeur de 40mmHg pendant 15 secondes. L'enregistrement électrocardiographique continue, permet de déterminer la FC et la valeur des espaces RR pendant toute la manÅ“uvre. Le ratio Valsalva (RR le plus long avant la manÅ“uvre sur RR le plus court après la manÅ“uvre) doit être supérieur à 1,10 [2]. Au cours de la phase active se produit une accélération cardiaque. Lorsque le Valsalva est relâché, la FC ralentit. Le rapport de Valsalva est égal au rapport FC maximale/FC minimale. Le test a été répété trois fois permettant d'établir la moyenne des trois résultats.


L'épreuve de ventilations amples dirigées


Une arythmie sinusale d'origine respiratoire est physiologique et dépends de l'activité vagale : celle-ci diminue lors de la stimulation des récepteurs pulmonaires par l'étirement. La variabilité de l'espace RR est étudiée par enregistrement électrocardiographique continu au décours d'une manÅ“uvre de VAD, pour laquelle était demandé au patient de réaliser une succession d'inspirations et d'expirations profondes de cinq secondes chacune et ce pendant une minute. Le patient était assis, détendu. L'enregistrement électrocardiographique permettait de déterminer les variations de FC et l'espace RR avec un ratio RR (moyenne des espaces RR expiratoires sur moyenne des espaces RR inspiratoires) qui doit être supérieur à 1,2. (la variation du pouls doit être supérieure à 15 battements/min). Une valeur moyenne était établie à partir de trois cycles respiratoires. L'absence de ces variations physiologiques de la FC lors des mouvements respiratoires, est le témoin d'une atteinte du système parasympathique [2]. Cette épreuve de respiration profonde a été effectuée, comme préconisée, en demandant au patient de s'adapter préalablement à ce type de respiration. Le sujet réalisait en décubitus six cycles respiratoires profonds en une minute. La FC maximale est atteinte en inspiration (I) et la FC minimale en expiration (E). Le résultat est exprimé par le rapport I/E.


Contraction isométrique de l'avant-bras (hand grip test)


La réponse pressive (sous dépendance sympathique) a été étudiée lors d'une épreuve de contraction isométrique de l'avant-bras à 30 % de la force maximale (dynamomètre maintenu dans la main) et ce pendant cinq minutes. Ont été calculées les variations des pressions artérielles systolique et diastolique en fin de test. Cette contraction soutenue entraîne une augmentation de la pression artérielle et de la FC. Chez le sujet normal, la pression artérielle diastolique doit augmenter de 10mm Hg. Ce test permet d'explorer les fibres de petit calibre de la voie efférente sympathique de l'arc réflexe.


Ces six tests cardiovasculaires (recherche d'une HO, R30/15, VAD, HGT, CPT, MV) ont été systématiquement réalisés. Selon les critères d'Ewing le diagnostic de dysautonomie a été retenu si deux tests au moins étaient perturbés [3].


Les tests sécrétoires


Le TSch explore la sécrétion lacrymale sous la dépendance du nerf intermédiaire de Wrisberg (contingent parasympathique du nerf facial). Toute contre indication a été éliminée (port de lentilles de contact, utilisation quotidienne de collyres ophtalmiques et/ou de larmes artificielles, antécédent de chirurgie cornéenne ou de chirurgie pour cataracte). Nous avons utilisé des languettes spécifiques (Gecis, Neung sur Beuvron France) dont l'embout arrondis était positionné dans le tiers externe du cul de sac conjonctival de la paupière inférieure en évitant tout contact avec la cornée. Pendant cinq minutes le patient regardait droit devant lui en étant autorisé à cligner des yeux, mais sans fermer les yeux. La languette était ensuite retirée et il était noté jusqu'où le papier buvard était imprégné par les larmes. La normale retenue était de plus de 15mm en cinq minutes [4]. Le test a été considéré comme positif si l'imprégnation était de moins de 15mm (syndrome sec) sur les deux yeux.


Le TS explore la sécrétion salivaire elle aussi sous la dépendance du nerf intermédiaire de Wrisberg. Nous avons utilisé la procédure classique [5] en utilisant un sucre no 4, placé sous la langue du patient, en le laissant fondre pendant trois minutes sous la langue et en vérifiant son état au bout des trois minutes. Le patient ne devait ni mâcher, ni croquer le sucre. Le test était considéré comme négatif si le sucre était totalement fondu au bout des trois minutes.


La DS explore aussi, mais de manière quantitative la sécrétion salivaire sous la dépendance du nerf intermédiaire de Wrisberg. Un compresse de 5×5cm est préalablement pesée, puis pliée en trois sur la longueur et disposée sous la langue du patient. Elle est laissée en place pendant cinq minutes puis ensuite repesée. Nous avons retenu comme test positif l'existence d'une hyposialie avec une différence de poids inférieure à 0,1g/min soit une différence inférieure à 0,5 grammes sur l'ensemble du test [6].


Analyse statistiques et considérations éthiques


Un test du Chi2 a été utilisé pour tester les associations entre elles (logiciel Instat 3.1a - GraphPad Software Inc©). Les valeurs de p inférieures à 0,05 ont été considérées comme significatives. Dans la mesure où l'ensemble de ces tests étaient réalisés dans le service de manière standardisée dans le cadre de l'évaluation habituelle des troubles vésicosphinctériens avec aucune déviation par rapport au protocole d'exploration usuel, nous avons sollicité et obtenu l'accord du CPP d'Aulnay sous Bois de traiter les données informatisées.


Résultats


Parmi les 124 patients, huit fois les tests cardiovasculaires de la fonction autonome se sont avérés positifs (quatre cas d'HAV, quatre cas de dysurie-rétention). Dans tous les autres cas, ces tests ne permettaient pas de mettre en évidence des anomalies pouvant faire suggérer une dysrégulation végétative (Tableau 1).


Nous n'avons retrouvé aucune corrélation entre la positivité des tests cardiovasculaires et le TS (p =0,72), la DS (p =1), le TSch (p =0,1) (Tableau 2).


Il existait une corrélation significative entre TSch et TS (p =0,049), mais pas entre TSch et DS (p =0,69).


Il existe naturellement une corrélation entre DS et TS (p =0,06).


Discussion


Les tests sécrétoires sont insuffisants pour tester le SNA, qu'il s'agisse du système parasympathique ou du système sympathique. Ils doivent être nécessairement associés aux tests cardiovasculaires non invasifs d'exploration du SNA. En effet les recommandations actuelles préconisent l'utilisation minimale de deux test (R30:15 et RAD) pour le niveau 1 de dépistage et 4 à 5 tests pour le niveau 2 pour la confirmation de la dysautonomie (épreuve de respiration ample ; épreuve de lever actif [stand test; MV ; épreuve de verticalisation passive [tilt test ] ; épreuve de contraction isométrique de l'avant-bras [HGT]) [7]. Les tests sécrétoires sont ainsi insuffisants même s'ils peuvent parfois donner un élément d'orientation. La batterie de cinq tests cardiovasculaires clinique est donc toujours nécessaire pour l'évaluation de ces troubles mictionnels complexes [7]. L'évaluation du SNA, passe ainsi par la réalisation de plusieurs tests, une seule exploration ne pouvant résumer l'analyse d'un des systèmes (sympathique ou parasympathique), seule la multiplication des enregistrements de techniques différentes permettant d'affirmer le diagnostic en respectant les critères d'Ewing [2]. La reproductibilité individuelle de chaque test n'étant pas parfaite, il est recommandé d'utiliser les quatre tests suivants : le test de respiration ample, la MV, le test de lever actif et le test de verticalisation passive [8, 9]. Ces tests sont considérés comme suffisamment sensibles pour être utilisés en routine [8], mais il existe des différences entre eux quant à leur reproductibilité [10, 11], celle-ci allant de 2 à 38 % en fonction du test utilisé et du groupe de patients étudiés. Le test de lever dynamique stand test a la meilleure reproductibilité (entre 2 et 6,4 %), alors que le HGT a plutôt une reproductibilité médiocre (comprise entre 15 et 38 %). La MV et le test de respiration ample ont respectivement une reproductibilité comprise entre 5 et 12 %, et entre 10 à 25 %. Aucune étude spécifique n'a été conduite en matière de troubles vésicosphinctériens pour connaître les tests les plus pertinents à réaliser dans cette population.


Notre étude a retrouvé une prévalence peu importante de la dysrégulation végétative dans la genèse du syndrome clinique d'HAV ou dans le syndrome de dysurie-rétention idiopathique (moins de 7 % des cas). Cela est probablement expliqué par le fait que les TCVFA ne résument pas les possibilités d'étude du SNA. L'analyse de la variabilité RR au cours de l'exploration cystomanométrique ou sur des enregistrements de longue durée peut apporter des arguments en faveur d'une telle dysrégulation [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].


Ce chiffre de 7 % reste fort éloigné de celui de 60 % rapporté par Hubeaux et al. [13]. Cela ne s'explique pas par la population non exclusivement féminine de l'HAV (31 femmes sur 56 soit 55 %) ni par l'association à des troubles de la vidange (19 sur 56 soit 34 %) car en définitive seules deux femmes parmi 23 sans dysurie (OAB pure) avaient une altération des TCVFA (9 %). Cependant, la faiblesse de nore effectif ne permet pas de tirer une conclusion formelle quant à la fréquence d'une dysrégulation autonomique au cours de symptômes ou syndromes pouvant être considérés comme idiopathique (HAV, syndrome dysurie-rétention).


Conclusion


Les tests sécrétoires n'ont pas suffit pour assurer le diagnostic de dysfonctionnement du SNA devant un trouble vésicosphinctérien, les TCVSNA demeurant toujours indispensables. Ces dysrégulations du système nerveux végétatif étaient rares (8/124 soit 6,5 %) dans le déterminisme d'une HAV ou d'une dysurie « idiopathiques ».


Des études complémentaires sont donc nécessaires pour préciser le rôle de la dysfonction autonome dans le support physiopathologique et/ou étiopathogénique du syndrome clinique d'HAV.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Résultats des tests cardiovasculaires de la fonction autonome et des tests sécrétoires chez 124 patients souffrant de troubles vésicosphinctériens étiquetés « idiopathiques ».
  Tests négatifs (%)  Tests positifs (%) 
Tests cardiovasculaires  116 (94)  8 (6) 
Test au sucre  59 (48)  65 (52) 
Débimétrie salivaire  116 (94)  8 (6) 
Test de Schirmer  88 (72)  35 (28) 





Tableau 2 - Comparaison du test au sucre et des tests cardiovasculaires chez 124 patients (p =0,7201, NS).
  Tests cardiovasculaires négatifs (%)  Tests cardiovasculaires positifs (%)  Total (%) 
Test au sucre positifs  5 (4)  60 (48)  65 (52) 
Test au sucre négatifs  3 (2)  56 (45)  59 (48) 
Total  8 (6)  116 (94)  124 (100) 




Références



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