Apport des auto-dilatations dans le traitement des sténoses de l’urètre

25 octobre 2015

Auteurs : T. Tricard, E. Padja, F. Story, Y. Saeedi, P. Mouracade, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2015, 12, 25, 705-710
But

Les sténoses de l’urètre (SU) ont un caractère récidivant. L’urétroplastie est souvent proposée en cas de récidive. Cette étude cherchait à étudier l’intérêt des auto-dilatations (AD) dans l’évolution des SU après urétrotomie interne (UOI).

Méthodes

Étude monocentrique rétrospective de 2008 à 2013 chez des patients ayant eu une UOI pour traiter une SU confirmée par débitmétrie et fibroscopie. Certains pratiquaient des AD en plus de l’UOI pour éviter la récidive. Le suivi était assuré lors de consultations par évaluation subjective (du patient et du chirurgien) et par débitmétrie. Les re-sténose étaient confirmées par débitmétrie et fibroscopie.

Résultats

Quatre-vingt-treize patients avec une SU traitée par UOI seule (50 patients) ou associée à des AD (43) étaient inclus. Les SU étaient majoritairement d’origine iatrogène (75 %), courtes<10mm (84 %), uniques (74 %) et primitives (50,5 %). Le suivi moyen était de 99,3±72,8 semaines. Dix-huit patients (19 %) présentaient une récidive symptomatique objectivée par débitmétrie (débit maximal [Qmax] post-UI moyen=20±10,5mL/s, Qmax moyen des récidives=6,25±2,8mL/s [p <0,001]), 8 dans le groupe UOI seule et 10 dans le groupe UOI+AD. Les taux de récidives étaient comparables dans les 2 groupes UOI (16 %) UOI+AD (23 %) (p =0,46). Le délai de récidive moyen était de 81,1±87 semaines et était différent dans les 2 groupes : UOI 76,8±76,3 semaines, UOI+AD 83,3±93,9 (p =0,014). Une analyse des récidives pour des SU primitives montrait que le taux de récidives était statistiquement non différent : 18 % pour le groupe UOI+AD vs 14 % pour les UOI. Une analyse des récidives pour des SU multi-récidivantes montrait un taux de 26 %, comparable dans les 2 groupes (p =1).

Conclusion

Après UOI les SU récidivaient chez 1 patient sur 5 après 18 mois surtout si elles étaient compliquées (multiples, récidivantes, étendues). Les AD n’apportaient pas de bénéfice en termes de récidive (pour la population générale et pour les SU primitives) par rapport aux UOI seules mais semblaient prolonger le délai sans récidive (76,8 semaines vs 83,3 semaines).

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les sténoses de l'urètre (SU) constituent une pathologie fréquente en urologie mais aucune recommandation claire ne permet de statuer sur la conduite à tenir dans cette pathologie. Les causes de ces SU sont principalement iatrogéniques ou infectieuses. Le taux global de récidive après urétrotomie interne (UOI) varie de 18,5 % à 68 % [1, 2] selon l'adjonction d'auto-dilatation (AD). Des études avaient mis en évidence qu'une taille de sténose supérieure à 10mm, des SU multiples ou une SU récidivante [3, 4, 5] constituaient des facteurs de risque de récidive après UOI.


Si les UOI faisaient l'unanimité en cas de SU primitive, le caractère récidivant des SU n'avait pas permis de dégager une thérapeutique idéale en cas de re-sténose. L'urétroplastie était souvent proposée en cas de récidive en relais des UOI mais des études avaient mis en avant que l'adjonction d'auto-dilatation (AD) pourrait avoir un effet bénéfique dans le traitement des SU [6, 7, 8]. Cette étude cherchait à étudier l'apport des AD dans l'évolution des SU après UOI.


Matériel et méthodes


Cette étude était réalisée de manière rétrospective sur la période de janvier 2008 à mai 2013.


Le diagnostic des SU reposait sur la symptomatologie clinique et était confirmé par débitmétrie (caractérisé par un débit maximal [Qmax]<10mL/s) et fibroscopie.


L'UOI était effectué au bloc opératoire et l'instauration d'un traitement adjuvant par AD était laissé à l'appréciation de l'opérateur et pouvait concerner des SU simples (unique, courte, primitive, non serré) comme des SU compliquées.


L'apprentissage était effectué dès j1 par une IDE spécialisée à l'aide de documents vidéo puis d'une consultation de 2h pour vérifier la bonne compréhension et la bonne manipulation des sondes d'AD. La charrière médiane des sondes urinaires utilisées était de 16 (EC 12-24)


Le suivi était réalisé au cas par cas par l'opérateur et conditionnait la modification (diminution ou augmentation) de la fréquence des AD. Les récidives étaient suspectées par la clinique et confirmées par débitmétrie (Qmax<10mL/s) et fibroscopie.


Le recueil de données comportait les caractéristiques des SU (étiologies supposées, taille, siège, nombre, caractère primitif ou récidivant), la symptomatologie clinique, le relevé des différents examens para-cliniques (échographie, UCR, débitmétrie, fibroscopie), le management opératoire (type d'incision, type de sonde postopératoire, temps de sondage), les caractéristiques des AD (protocole d'AD, type de sonde, l'assiduité, la tolérance) et l'analyse de la récidive (symptomatologie clinique, examens para-cliniques).


Le critère de jugement principal était le taux de récidive des SU après UOI, évalué par débitmétrie et objectivé par fibroscopie.


Les critères de jugement secondaires étaient la tolérance et la survenue de complications.


La description des variables quantitatives était sous forme de moyenne±écart-type ou médiane et intervalle interquartile, la description des variables qualitatives était sous forme de pourcentage. Pour la comparaison des variables continues, nous avons utilisé le test de rang de Wilcoxon apparié. Le seuil de significativité était retenu pour un p <0,05.


Résultats


Durant ces 5 années, 93 patients étaient traités pour SU par UOI. L'âge médian des patients était de 66ans (IQ 59ans-79ans) (Tableau 1).


Le Tableau 2 reprend les étiologies supposées des SU, 65 étaient d'origine iatrogène. Treize patients (14 %) présentaient une SU de découverte fortuite au décours d'une autre intervention urologique.


Le délai d'apparition moyen était de 24 mois entre le facteur favorisant supposé et la SU. Les caractéristiques des SU étaient (Tableau 3) : courtes (inférieur à 10mm=70/93 [75 %]), uniques (69/93 [74 %]), de siège bulbo-membraneux (70/93 [75 %]) et primitives (47/93 [50,5 %]).


Parmi ces 93 patients, 50 patients avaient une UOI seule et 43 avaient des AD par la suite.


L'UOI était effectuée au bloc opératoire à la lame froide dans 87 % ou au laser dans 13 %. Une sonde vésicale était posée dans 75 % des cas et laissée pendant 1 jour dans 22 % des cas.


Au total l'indication des AD était retenue chez 43 (47 %) des patients. Le protocole d'AD n'était pas constant pour les patients mais comprenait toujours une période de 2 à 3 mois d'AD quotidienne suivi d'un espacement progressif pour une durée totale médiane de 12 mois (IQ 3-18).


À la date de dernière nouvelle, le suivi moyen était de 99,3±72,8 semaines. Le nombre de perdu de vue était de 17 (18,2 %).


Dans le groupe UOI 42 patients (84 %) avaient une sténose courte (<10mm), 37 (74 %) une SU unique, 38 (76 %) une SU de siège bulbo-membraneux et 36 (72 %) étaient primitives. Le nombre de récidives observées étaient de 8 (16 %) dont 5/36 (13,8 %) étaient des primo récidives et 3/14 (21 %) étaient des multi-récidivants.


Dans le groupe UOI+AD 28 patients (65 %) avaient une SU courte, 32 (74 %) une SU unique, 36 (83 %) une SU de siège bulbo-membraneux et 11 (25 %) étaient primitives. Le nombre de récidives observées étaient de 10 (23 %) dont 2/11 (18,1 %) étaient des primo récidives et 8/32 (25 %) étaient des multi-récidivants.


Le taux de récidive symptomatique dans notre étude était donc de 18 (19,4 %), aucune différence significative entre les 2 groupes (p =0,46) n'était retrouvée. En effet nous retrouvions une différence significative entre les valeurs de débitmétrie post-UOI et les débitmétries objectivant les récidives : Qmax post-UOI moyen=20±10,5mL/s, Qmax moyen des récidives=6,25±2,8mL/s (p <0,001) (Tableau 4, Tableau 5).


Le délai de récidive moyen était de 81,1±87 semaines et était différent dans les 2 groupes : UOI 76,8±76,3 semaines, UOI+AD 83,3±93,9 (p =0,014).


L'analyse des SU primitives montrait que le taux de récidives après traitement était statistiquement non différent : 5 récidives sur 36 patients (18 %) pour le groupe UOI+AD vs 2 récidives sur 11 patients (14 %) pour les UOI (p =0,67). Le délai d'apparition moyen des récidives était de 85,6 semaines : 80,2 semaines pour le groupe UOI, 91 pour UOI+AD.


L'analyse des SU non primitives montrait un taux de récidive après traitement de 23,9 % (11/46), comparable dans les 2 groupes (p =1). Le délai moyen était de 74,93 semaines : 73,4 semaines dans le groupe UOI et de 75,7 semaines pour UOI+AD.


Nous recensons 1 prostatite à E . coli dans le groupe UOI, 1 prostatite à E . coli et 1 lésion de fausse route dans le groupe UOI+AD.


Discussion


Bien que l'efficacité des urétroplasties pour des sténoses étendues (>3cm) semblait supérieure à celui des UOI seules, les travaux récents sur les AD associés aux UOI [6, 7, 8] ainsi que le caractère facile et reproductible de ce schéma thérapeutique devraient permettre de trouver une alternative crédible pour soigner cette pathologie récidivante. En effet, la technique d'urétroplastie étant une technique difficile à maîtriser et réserver à un petit nombre de centre expert en France il parait légitime de tenter une approche plus conservatrice pour le traitement des SU [9, 10].


Il n'existe pas de recommandations européennes quant aux indications de l'auto-dilatation dans les sténoses de l'urètre, néanmoins on retrouve des recommandations pour la prise en charge des sténoses de l'urètre. Pour les sténoses de longueur<1cm et peu denses, l'UOI est la première option, dans le cas contraire ou en cas de récidive, l'uretroplastie est le traitement de choix [11].


Si la pathologie prostatique est très médiatisée et fait l'objet de nombreuses études, peu de publications sont disponibles à ce sujet et rares sont les professionnels de santé hors urologue (médecin généraliste, radiologue) à connaître la pathologie, les méthodes diagnostiques et les alternatives thérapeutiques. Dans notre étude aucun patient n'avait, par exemple, eu recours à l'évaluation de sono-urétrographie décrite en 1995 par [12, 13, 14] alors que celle-ci était clairement identifiée comme étant une des méthodes les plus performantes pour estimer la fibrose péri-urétrale qui semble être un facteur prédictif de récidive.


Les causes de SU dans notre population étaient superposables à celle retrouvées dans les études de plus grandes cohortes [15] et mettaient très nettement en avant la forte proportion de SU d'origine iatrogénique (36/93 soit 38,7 % avaient eu un geste urologique et 22/93 (23,6 %) avaient eu plusieurs gestes successifs), qui devrait encore augmenter avec l'augmentation du nombre de procédure endoscopique (notamment dans la chirurgie lithiasique du rein). Les traumatismes (8/93 soit 8,6 %), les SU congénitales (3/93 soit 3,2 %) ainsi que la radiothérapie pelvienne seule (5/93 soit 5,3 %) constituaient 3 autres pourvoyeurs important de SU. Nous notions également un fort taux de SU d'étiologie inconnue (19/93 soit 20,4 %) dans notre cohorte qui était un élément récurrent retrouvé par Stein DM. et al. [16] et qui s'explique par le faible taux d'étiologie infectieuse (prostatite...) rapporté par les patients (0/93 patients).


Notre étude étant rétrospective, nous comptons 17 perdus de vue (principalement chez les patients jeunes [<40ans]) et quelques décès précoces (5) après l'intervention (tous de causes non urologiques) ce qui s'explique également par un suivi moyen relativement long de 99,3 semaines. L'UOI était une pathologie récidivante où le nomadisme médical était particulièrement important et notre cohorte n'échappe pas à cette tendance.


Nous regrettons également le manque d'uniformité du protocole d'AD ainsi que du suivi qui était très opérateur dépendant. Le protocole d'AD ainsi que la durée des AD semble pourtant influer sur la récidive comme l'a montré Harriss et al. [8]. Les récentes études sur l'adjonction des AD aux UOI mettaient en avance la bonne tolérance et la faible morbidité d'un tel traitement [6] et retrouvaient une tolérance cotée comme excellente par le patient dans 88 % des cas. Nous déplorions néanmoins l'absence de protocole d'AD validé et d'étude sur l'observance dans la littérature sur lesquels s'appuyer.


Le taux de récidives après UOI variaient selon les études de 30 % à 40 % selon Albers et al. [3] à 14 % selon Rouanet et al. [6] et étaient comparables à ceux retrouvés dans notre étude 19,4 % à 80 semaines (dont 16 % d'UOI et 23 % d'UOI+AD). Ces écarts étaient constatés entre UOI et UOI+AD même s'ils n'étaient pas significatifs et peuvent certainement s'expliquer par le fait que dans notre centre, les AD étaient généralement réservées à des sténoses longues et/ou récidivantes qui sont connues pour être sujette à des rechutes [5].


Enfin une étude récente sur la qualité de vie des patients [17] montrait que même en l'absence de difficulté technique ou de douleurs, cette contrainte était un frein à la qualité de vie des patients. Notre étude n'avait pas exploré minutieusement cet aspect mais l'acceptabilité dans notre cohorte était très bonne.


Conclusion


Après UOI les SU récidivent chez 1 patient sur 5 après 80 semaines surtout si elles étaient compliquées (multiples, multi-récidivantes, étendues). Les AD n'apportaient pas de bénéfice en termes de récidive (pour la population générale et pour les SU primitives) par rapport aux UOI seules mais semblaient prolonger le délai sans récidive (76,8 semaines vs 83,3 semaines).


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques de la cohorte.
Caractéristiques de la cohorte  UOI  UOI+ASI  Total 
Effectif   50  43  93 
Âge        
Min  23  29  23 
Max  92  83  92 
Moy  71,24  62,88  66,9 
Diabète   16  23 
Immunodépression  





Tableau 2 - Étiologie des sténoses urétales.
Étiologie  UOI  UOI+ASI  Total 
RTUP        
Nombre  13  22 
Moyenne  1,07  1,04 
RTUV        
Nombre  14 
Moyenne  1,77  2,2  1,9 
Endoscopie U  
ICP  
AVH  
PR   11 
Ablatherm  
CP + entéro  
Chirurgie d'hypospade  
Autre endoscopie  
Lésion sondage  
Traumatisme  
Infection  
SU congénital  
Corps étranger  
Radiothérapie   13 
Inconnue   12  21 
Délai apparition des symptômes en mois        
Min 
Max  168  432  432 
Moy  56,4  57,7  57,03 





Tableau 3 - Caractéristiques des sténoses urétrales.
Caractéristiques des sténoses  UOI  UOI+ASI  Total 
Taille        
<10mm  42  28  70 
10-20mm  12  18 
>20mm 
Nombre        
37  32  69 
12  21 
≥
Situation        
Bulbo-membraneux  38  32  70 
Prostatique 
Antérieur 
Anastomose U/V  12 





Tableau 4 - Caractéristiques des récidives de sténoses urétrales.
Récidive  UOI  UOI+ASI  Total 
Dysurie sévère dont RAU  
Regorgement  
Urgenturie  
BM  
Pollakiurie  
Infection urinaire  
Mictio        
Débit Maximal (Qmax)       
Min  10 
Max  53  50,3  53 
Moy  23,4  19,14  20,8 
Volume       
Min  105  66  66 
Max  947  543  947 
Moy  310  244  277 
RPM       
Min 
Max  140  100  140 
Moy  30,2  27,8  28,7 





Tableau 5 - Analyse des récidives de sténoses urétrales.
Analyse des récidives  UOI  UOI+ASI  Total 
Nombre   8/50 (16 %)  10/43 (23 %)  18 (20 %) 
Caractéristiques        
Taille       
<10mm  6/42 (14 %)  7/28 (25 %)  14/70 (20 %) 
10mm-20mm  1/7 (14 %)  1/11 (9 %)  2/18 (11 %) 
>20mm  1/3 (33 %)  2/2 (100 %)  3/5 (60 %) 
Nombre       
5/37 (13 %)  6/32 (18 %)  11/69 (15 %) 
3/12 (25 %)  2/9 (22 %)  5/21 (23 %) 
≥ 0/1 (0 %)  2/2 (100 %)  2/3 (75 %) 
Situation       
Bulbo-membraneux  6/38 (16 %)  8/32 (25 %)  15/70 (21 %) 
Prostatique  1/6 (17 %)  1/3 (33 %)  2/9 (22 %) 
Antérieur  1/4 (25 %)  1/3 (33 %)  2/7 (28 %) 
Anastomose U/V  0/7 (0 %)  0/5 (0 %)  0/12 (0 %) 
Calibre serré  4/29 (13 %)  10/36 (27 %)  14/65 (21 %) 
Récidivante  3/15 (20 %)  8/32 (25 %)  11/47 (23 %) 
Intervalle entre les récidives        
Min 
Max  208  416  416 
Moy  76,8  83,3  81,1 




Références



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